Presente y futuro de la epidemiología de los medicamentos en España

Transcripción

1 X ENCUENTRO DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA ESPAÑOLA: EL FUTURO DE LA INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA Presente y futuro de la epidemiología de los medicamentos en España Francisco J de Abajo Unidad de Farmacología Clínica. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Dpto. de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Co-director de BIFAP. AEMPS UIMP. Palacio de la Magdalena. SANTANDER, 8-10 DE SEPTIEMBRE

2 Sinopsis Farmacoepidemiología (Epidemiología del medicamento) Definición Por qué necesitamos la farmacoepidemiología? Aplicaciones de la farmacoepidemiología El futuro de la farmacoepidemiología

3 Farmacoepidemiología Ciencia que utiliza el razonamiento y método epidemiológicos para el estudio del uso y los efectos del uso de los medicamentos en las poblaciones

4 Farmacoepidemiología Estudio del uso de los medicamentos Cuanto y cómo se utilizan Determinantes del uso Estudio de los efectos del uso Efectos adversos Farmacovigilancia Efectos beneficiosos Estudios de efectividad

5 Farmacoepidemiología Farmacología clínica Contenido Epidemiología Método

6 1ª: ª: 1988

7 1ª:

8

9 Farmacoepidemiología Por qué necesitamos de la farmacoepidemiología? Por qué necesitamos estudiar el medicamento en las poblaciones? Proyección social del medicamento Problema de la relación causal solo puede abordarse desde el razonamiento probabilístico

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12

13 + 33%

14 Amoxicilina Amoxiclav Fuente: Observatorio del uso de medicamentos AEMPS

15 De Abajo et al. Acute and clinically relevant drug-induced liver injury: a population based case-control study. Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 71-80

16 Hepatitis aguda grave atribuible a amoxiclav en España casos anuales Primera causa de ingreso hospitalario por hepatitis medicamentosa en España Andrade RJ, Lucena MI, Fernández MC et al. Drug-induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology 2005; 129:

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18 USO DE ANTIBIÓTICOS EN EL SNS Campaña 2006 Campaña 2007

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21 Farmacoepidemiología Por qué necesitamos de la farmacoepidemiología? Proyección social del medicamento Problema de la relación causal sólo puede abordarse desde el razonamiento probabilístico

22 Relación de causalidad 1 Modelo Determinista Monocausal Necesaria Causa Suficiente Efecto Específico

23 Modelo Determinista Monocausal Curación No curación Trat No Trat

24 Modelo Determinista Monocausal Las observaciones individuales son suficientes para determinar las causas de las enfermedades y para determinar los tratamientos de las mismas Sólo hay que afanarse en identificar las causas primarias de las enfermedades Claude Bernard, 1865

25 Pierre-Charles-Alexandre Louis Cuando no es esperable un resultado de todo o nada las experiencias individuales no son base suficiente para extraer un conocimiento riguroso, y la única solución es calcular la probabilidad de éxito o de fracaso y comparar las diferentes alternativas

26 Francia, 1833 Se importaron 42 millones de sanguijuelas Se extrajeron 5 millones de litros de sangre La sangría era el método más aceptado para el tratamiento de enfermedades febriles (inflamatorias) hasta la segunda mitad del siglo XIX

27 Pierre-Charles-Alexandre Louis En su estudio analizó a 77 pacientes con neumonía a los que se les practicó la sangría y los dividió en dos grupos: aquellos a los que se les practicó en los primeros cuatro días (41 pacientes) y aquellos a los que se les practicó entre el quinto y el noveno día (36 pacientes), que eran comparables en cuanto a su edad media (41 y 38 años), síntomas y comienzo de la enfermedad. La tasa de muerte fue respectivamente del 44% y del 25% Researches sur les effects de la saignée dans quelques maladies inflammatoires et sur l action de l emétique et des vesicatoires dans la pneumonie, 1835

28 El método numérico Por ejemplo, en el caso de una epidemia, supongamos que quinientos enfermos, tomados de forma indiscriminada, se someten a un determinado tratamiento y que otros quinientos, seleccionados de la misma manera, son tratados de un modo diferente; si la mortalidad es mayor entre los primeros que entre los segundos, no deberíamos concluir que el tratamiento fue menos apropiado o menos eficaz en la primera clase que en la segunda? Es inevitable, porque con un número tan grande las condiciones serán similares, y todo será igual, haciendo que la conclusión sea rigurosa

29 Relación de causalidad 2 Modelo Multicausal Efecto 1 Causa 1 Causa Efecto 2 Causa 2 Efecto Efecto 3 Causa 3 Causa 1 + Causa 2 + Causa 3 Efecto

30 Relación de causalidad 3 Causa componente Causa Necesaria C A E A C A B D F Causa Suficiente I Causa Suficiente II Causa Suficiente III

31 Relación de causalidad 4 Cómo sabemos si E es una causa de la enfermedad en estudio? Contar La frecuencia (probabilidad) de la enfermedad en presencia de dicho factor Comparar Con la frecuencia (probabilidad) de la enfermedad en ausencia de dicho factor

32 Dos problemas a resolver La comparabilidad de los grupos de comparación Minimizar los errores sistemáticos Extrapolación de los resultados a los sujetos que formaron parte del ensayo Controlar los errores de muestreo o aleatorios

33 Método epidemiológico Validez (interna) Control del error sistemático Precisión Control del error de muestreo o aleatorio

34 Población diana Población a la que se desearían extrapolar los resultados Validez externa Población fuente o de estudio Criterios de selección del estudio Muestra Cuantificación Precisión Validez (interna)

35 Tipos de estudios Experimentales El investigador interviene en la asignación de la variable cuyo efecto se quiere medir El ensayo clínico Observacionales El investigador no interviene, solo selecciona a la población objeto de estudio, la divide en grupos y se limita a observar lo que acontece Estudios de cohorte Estudios de casos y controles Estudios de corte transversal

36 Tipos de estudios según la selección de los sujetos Estudio de cohorte/ensayo clínico Los sujetos se seleccionan en función de la exposición al factor de interés Factor Enfermedad Estudio de casos y controles Los sujetos se seleccionan según la enfermedad Factor Enfermedad Estudio de corte transversal (de prevalencia)

37 Aplicaciones de la farmacoepidemiología Evaluar el uso y sus determinantes Hábitos de prescripción Cumplimiento Uso fuera de indicación (vgr. en niños) Factores culturales y sociales Evaluar la efectividad de los medicamentos La eficacia del medicamento en condiciones reales de uso Evaluar la eficiencia (farmacoeconomía) Evaluar la seguridad de los medicamentos (farmacovigilancia)

38 Farmacovigilancia Es la actividad de salud pública que tiene por objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de los medicamentos una vez comercializados RD 1344/2007

39 Sociología Psicología Política Farmacovigilancia Toxicología Casos clínicos Farmacología básica Farmacología clínica Farmacoepidemiología

40 LA TARJETA AMARILLA: Formulario de notificación de sospechas de RA del SEFV 2009: 25 años del SEFV

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42 Modelos en Farmacovigilancia Visión clásica: el modelo reactivo Medicamentos Reacciones adversas Profesionales Sanitarios RA sospechadas RA notificadas Compañías farmacéuticas Datos de consumo: tasas de notificación Autoridades competentes Decisiones reguladoras Estudios epidemiológicos

43 JAMA 2004; 292: 2647

44 Modelos en Farmacovigilancia Visión moderna: el modelo proactivo Plan de gestión de riesgos Especificaciones de seguridad Medicamentos Plan de farmacovigilancia Plan de minimización de riesgos Reacciones adversas Notificación espontánea Estudios epidemiológicos Decisiones reguladoras

45 Problemas de la farmacoepidemiología Los efectos que interesan son normalmente de baja frecuencia (graves) y a veces requieren exposiciones prolongadas Se requieren miles, decenas de miles o centenares de miles de pacientes Los diseños experimentales suelen ser inviables El factor limitante es la selección de los pacientes Históricamente se han preferido los diseños de tipo casocontrol

46 Fuentes de información 1 Abordaje tradicional: Estudios de campo Registros en papel Entrevistas a los pacientes Coste elevado Tiempo (años) Recursos Dinero

47 Fuentes de información 2 Una alternativa más eficiente: Utilizar datos pre-existentes que estén agregados en un lugar (es) accesible (s) Bases de datos sanitarias automatizadas De enlace (record linkage) Integrales

48 Record Linkage Prescripciones Identificador único Diagnósticos hospitalarios

49 Hábitos Prescripciones Hospitalizaciones Especialistas Médico general Exploraciones Demográficos Muerte Diagnósticos

50 EE.UU. Bases de datos Claims databases Canadá Record linkage databases Reino Unido Bases de datos integrales (GPRD, THIN) Holanda Bases de datos integrales (IPCI), Mondriaan

51 Desde 2003 BIFAP: Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria

52 BIFAP Es una Base de datos informatizada que contiene información aportada por médicos de atención primaria del Sistema Nacional de Salud con la finalidad de realizar estudios farmacoepidemiológicos, especialmente los relacionados con la seguridad de los medicamentos (farmacovigilancia)

53 Comunidades Autónomas que participan en el proyecto Aragón*, Asturias, Canarias, Cantabria*, Castilla y León, La Rioja, Murcia, Navarra*, Madrid *Con convenio firmado

54 Financiación La AEMPS financia íntegramente el proyecto BIFAP Ha recibido financiación para proyectos específicos FIS Hemorragia digestiva alta ( ) Enfermedad aterotrombótica ( ) Comisión Europea (EU-PROTECT) Nuevas metodologías en farmacovigilancia European Centre for Disease Control Seguridad de las vacunas (VAESCO)

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56 SOCIEDADES CIENTÍFICAS QUE APOYAN BIFAP

57 Comunidad Colaboradores activos de BIFAP Distribución por CC.AA (2009) Total Colaboradores Med. Familia Pediatras ARAGON ASTURIAS CANTABRIA CASTILLA Y LEON LA RIOJA MADRID MURCIA NAVARRA Total 1180 (100%) 991 (84%) 189 (16%)

58 Cobertura poblacional BIFAP Distribución por CC.AA (2009) Pacientes con información válida BIFAP Población INE (2008) Cobertura BIFAP ARAGÓN ,9% ASTURIAS ,2% CANTABRIA ,7% CASTILLA Y LEÓN ,5% LA RIOJA ,6% MADRID ,8% MURCIA ,6% NAVARRA ,1% Población BIFAP ,8% Población Total España ,9%

59 Población de BIFAP por sexo y edad Males Females Total 0-27 días , d-< 2 años 41,865 39,864 81,729 2 < 7 años 70,331 66, ,587 7 < 12 años 69,632 65, , < 18 años 95,376 92, , < 45 años 692, ,794 1,463, <65 años 301, , , años 177, , ,909 Total

60 Población de BIFAP por sexo y edad Males Females Total 0-27 days , d-< 2 years 41,865 39,864 81,729 2 < 7 years 70,331 66, , años-persona 7 < 12 years 69,632 65, , < 18 95,376 92, , < , ,794 1,463, <65 301, , , , , ,909 Total 1,493,237 1,686,

61 Población BIFAP en edad pediátrica* Males Females Total 0-27 days days - < 2 years > = 2 - < 7 years > = 7 -< 12 years > =12 - < 18 years Total años-persona

62 Estudios en BIFAP Estudios de utilización de medicamentos. Uso de medicamentos en pediatría Antibióticos, procinéticos Prevalencia de uso de fármacos en prevención secundaria tras un IAM. Análisis de señales generadas por notificación espontánea (SEFV) Incidencia de meningioma en usuarios de acetato de ciproterona

63 Estudios en BIFAP Estudio de asociaciones fármaco-sospecha de reacción adversa. Hemorragia digestiva alta y medicamentos Infarto agudo de miocardio y medicamentos Ictus y medicamentos Fracturas y medicamentos Neumonías y medicamentos Incidencia de enfermedades Tasas basales de 12 enfermedades que podrían estar asociadas a la administración de vacunas Análisis casos observados / casos esperados

64 Proyectos colaborativos internacionales Proyecto TEDDY (Task-force in Europe for drug development for the young). Análisis de la utilización de medicamentos en edad pediátrica. Análisis del uso de antibióticos en edad pediátrica VAESCO (financiado por el ECDC) 7 países (8 bases de datos: 5 hospitalarias y 3 de AP) Tasas basales de incidencia de acontecimientos ligados a la vacunación antigripal RIACE (Instituto Mario Negri) Pacientes con IAM/SCA: factores de riesgo, tratamientos y desenlace Innovative Medicines Initiative (IMI). Participación en el proyecto EU-PROTECT, liderado por la EMEA y financiado por la Comisión Europea que tiene por objetivo evaluar nuevas metodologías en farmacovigilancia (5 años)

65 Futuro de la farmacoepidemiología Interoperabilidad de las fuentes de información IMI-PROTECT VAESCO EU-ADR Redes de investigación ENCePP

66 Periodo:

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68 5 Adverse event-drug Pairs Antidepressants/BDZ and hip fracture CCB and cancer Antibiotics and liver injury Antiepileptics and sucidality β-agonists and AMI Database 1 Database 2 Database 6 Database 7 Database 3 Database 4 Database 5 Consistencies Discrepancies Interoperability Pooling results Guidance

69 Otros objetivos: PROTECT - EU Estudios de utilización de medicamentos Métodos de ajuste Generación de señales Comparación métodos de medidas de desproprocionalidad Generación de señales de bases de datos clínicas automatizadas Métodos para la notificación de consumidores Cuantificación y representación gráfica de la relación beneficio-riesgo Formación en farmacoepidemiología y farmacovigilancia

70 Futuro de la farmacoepidemiología Interoperabilidad de las fuentes de información IMI-PROTECT VAESCO EU-ADR Redes de investigación ENCePP

71 ENCePP today organizaciones miembro En 21 países europeos Objetivo: Garantizar la realización de estudios independientes (Código de conducta Sello Encepp)

72 Futuro de la farmacoepidemiología Interoperabilidad de las fuentes de información IMI-PROTECT VAESCO EU-ADR Redes de investigación ENCePP Nuevos métodos de ajuste para mejorar la validez de los resultados

73 Futuro de la farmacoepidemiología Interoperabilidad de las fuentes de información IMI-PROTECT VAESCO EU-ADR Redes de investigación ENCePP Nuevos métodos de ajuste para mejorar la validez de los resultados El enfoque translacional Eudragene, RegiSCAR

74 PIELenRed Registro de casos de NET/SSJ, Pustulosis y Síndrome DRESS Controles poblacionales de BIFAP Asociaciones con medicamentos Efectividad de las medidas terapéuticas Mortalidad, secuelas Repercusión a largo plazo de la enfermedad Mecanismos patogénicos Identificación de marcadores biológicos (vgr. Genéticos)

75 Consorcio PIELenRed Hospital Universitario La Paz Hospital Universitario de Getafe Hospital Universitario PH-Majadahonda Hospital Universitario Príncipe de Asturias Red de todos los hospitales en la CAM Otros hospitales de otras CC.AA. Integración en RegiSCAR Subvencionado por

76 La farmacoepidemiología es hoy día un instrumento imprescindible para orientar de forma inteligente las decisiones clínicas y de salud pública que conciernen al uso de los medicamentos La parábola de los ciegos (Brueghel) Sólo la desgracia cabe esperar cuando un ciego guía a otro ciego