UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las unidades de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garces de la ciudad de Quito, durante el período de mayo a julio de 2016 Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Crítica y Terpia intensiva Autor: López Celi Francisco Javier, MD Tutor: Fabricio González Andrade MD, PhD. Quito, Febrero 2017

2 Derechos de autor Yo, López Celi Francisco Javier en calidad de autor del trabajo de investigación Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garcés de la ciudad de Quito, durante el período de Mayo a Julio de 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: López Celi Francisco Javier c.c.n : ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Fabricio Gonzalez Andrade, MD, PhD en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por FRANCISCO JAVIER LOPEZ CELI; cuyo título es: ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LAS ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN Y SUS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, EUGENIO ESPEJO Y ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO, DURANTE EL PERÍODO DE MAYO A JULIO DE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 24 días del mes de Febrero del Fabricio González Andrade, MD, PhD C.C.N : iii

4 Aprobación del Informe Final/Tribunal El Tribunal constituido por:... Luego de Calificar el Informe Final de Investigación del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado académico) de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor ESTEBAN ANDRÉS TAMAYO ARELLANO. Con el título: Seguridad del paciente críticamente enfermo, farmacovigilancia y aplicación de un software para la detección de interacciones medicamentosas, en la Unidad de Cuidados Intensivos y en las Unidades de Derivación en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias. Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado) Fecha:.. Para constancia de lo actuado firman: Nombre Apellido Calificación Firma Vocal Vocal Vocal iv

5 Dedicatoria A Dios, que nunca me ha desamparado y me ha guiado por el camino correcto. A mi esposa y mis hijos, por ser el pilar y la razón de vivir; sin su apoyo incondicional en este difícil camino nada tendría un propósito. v

6 Agradecimiento Una vez finalizada nuestra formación, agradezco a la Universidad Central del Ecuador, con su rector, doctor Fernando Sempértegui, a la Facultad de Ciencias Médicas y su personal administrativo, y al doctor Edisson López, director de posgrados. Un especial agradecimiento al doctor Fabricio González Andrade, quien, siendo mi director de tesis y asesor metodológico, impartió sus conocimientos otorgándome el empuje que hoy me permite concluir el presente estudio. Al doctor Leonardo Pazmiño, coordinador del posgrado y docente de nuestra facultad, quien, con su paciencia, carisma y dedicación, nos ha permitido concluir nuestra carrera. A los doctores Franklin Villegas, Ramiro Bucheli, Fausto Guerrero, Gustavo Paredes, Manuel Jibaja, Jorge Vélez hijo, y a todo el personal de las unidades de cuidados intensivos donde me acogieron y me formaron como intensivista. A mi hermano Ricardo, por darme su apoyo y consejo, siendo siempre una guía y un ejemplo. A mis padres, hermana y suegros por el apoyo incondicional. A mis amigos, compañeros de aulas, de experiencias, de risas, Andrea Macías, Esteban Tamayo, Pedro Torres, Carlos Campoverde, Edison Villacreses, Jocelyn Salazar, Jhonni Marín, Junior Mendoza y Leticia Chalaco, por acompañarme durante cuatro años en esta hermosa carrera. Y a todos los que me permitieron de una u otra manera concluir con este trabajo y, sobre todo, con mi formación como especialista. A todos ustedes, infinitas gracias. vi

7 Índice de contenidos DERECHOS DE AUTOR... II DEDICATORIA... V AGRADECIMIENTO... VI ÍNDICE DE CONTENIDOS... VII LISTA DE TABLAS... X LISTA DE GRÁFICOS... XI LISTA DE ANEXOS... XII GLOSARIO... XIII RESUMEN... XIV ABSTRACT... XV CAPÍTULO I DEFINICIÓN DEL PROBLEMA INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: PREGUNTA CLÍNICA EN FORMATO PICO... 5 P: PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA CIUDAD DE QUITO I: CON ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN C: SIN ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN O: COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA SEDACIÓN PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: HIPÓTESIS: OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL DETERMINAR EL USO O NO DE ESTRATEGIAS ESTANDARIZADAS DE SEDACIÓN Y SU IMPACTO EN EL TIEMPO DE AVMI, SEDACIÓN, EXTUBACIÓN Y DESPERTAR, ASÍ COMO LA FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y LA CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE SEDACIÓN Y LOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO OBJETIVOS ESPECÍFICOS DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS RESPECTO AL TIPO DE PACIENTE, FÁRMACOS Y ASOCIACIONES FARMACOLÓGICAS MÁS PREVALENTES, ASÍ COMO LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y MOTIVOS DE SEDACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO DETERMINAR EL USO O NO DE ESCALAS DE EVALUACIÓN DE SEDACIÓN, ANALGESIA Y SU IMPACTO EN LAS COMPLICACIONES, TIEMPOS DE AVMI, SEDACIÓN, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO DETERMINAR LA DOSIS DE LOS SEDANTES UTILIZADOS Y SU IMPACTO EN LAS COMPLICACIONES, TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO JUSTIFICACIÓN:... 7 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO:... 8 vii

8 3. MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS UNIVERSO Y POBLACIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN CRITERIOS DE ELIMINACIÓN TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN NORMAS ÉTICAS DEFINICIÓN DE VARIABLES OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES MATRIZ DE CORRELACIÓN DE LAS VARIABLE RECURSOS: HUMANOS Técnicos Materiales PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO RESULTADOS CAPÍTULO IV RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS SEDACIÓN ESTANDARIZADA Y NO ESTANDARIZADA VERSUS COMPLICACIONES ESCALAS DE SEDACIÓN VERSUS TIEMPO DE AVMI, DESPERTAR, EXTUBACIÓN Y COMPLICACIONES DISTRIBUCIÓN DOSIS DE SEDANTES DOSIS DE FENTANIL Y MIDAZOLAM VERSUS TIEMPO DE SEDACIÓN, AVMI, DESPERTAR, EXTUBACIÓN Y COMPLICACIÓN GRAFICO 1. CORRELACIÓN ENTRE TIEMPO DE SEDACIÓN Y TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN CAPÍTULO V DISCUSIÓN SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (TABLA 1) SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE SEDACIÓN ESTANDARIZADA VERSUS LA NO ESTANDARIZADA Y FRECUENCIA DE COMPLICACIONES (TABLA 2) SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE ESCALAS DE SEDACIÓN VERSUS TIEMPOS DE SEDACIÓN, AVMI, DESPERTAR Y COMPLICACIONES (TABLA 3) SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE SEDANTES (TABLA 4) SOBRE LA DOSIS DE FENTANIL Y MIDAZOLAM VERSUS TIEMPOS DE SEDACIÓN, AVMI, EXTUBACIÓN Y COMPLICACIONES (TABLA 5) SOBRE LA CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE SEDACIÓN Y LOS TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN (GRÁFICO 1) CAPÍTULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES CORRELACIÓN CIENTÍFICA Y METODOLÓGICA REFERENCIAS DOCUMENTALES: ANEXOS viii

9 ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ANEXO 2. REGISTRO DE PROTOCOLO ANEXO 3. APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN ANEXO 4. APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL COMITÉ DE BIOÉTICA HOSPITAL EUGENIO ESPEJO ANEXO 5. CERTIFICADO CORRECCIÓN DE ESTILOS ANEXO 6. HOJA DE VIDA DEL AUTOR ix

10 Lista de Tablas Tabla 1. Distribución de las características demográficas de la población. 22 Tabla 2. Distribución de sedación estandarizada versus no estandarizada y frecuencia de complicaciones 24 Tabla 3. Distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar extubación, complicaciones. 26 Tabla 4. Distribución dosis de sedantes. 28 Tabla 5. Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación AVMI despertar, extubación y complicaciones 29 x

11 Lista de Gráficos Grafico 1: Correlación entre tiempo de Sedación y tiempos de AVMI, despertar y extubación 31 xi

12 Lista de Anexos Anexo 1. Formulario de recolección de datos 57 Anexo 2. Registro de protocolo 59 Anexo 3. Aceptación Hospital Carlos Andrade Marín 60 Anexo 4. Aprobación comité de Bioética Hospital Eugenio Espejo. 61 Anexo 5. Certificado corrección de estilos 62 Anexo 6. Hoja de vida del autor 63 xii

13 Glosario UCI: Unidad de cuidados intensivos RASS: Richmond Agitation Sedation Scale APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ECG: Escala de coma de Glasgow AVMI: Asistencia ventilatorio mecánica invasiva HEE: Hospital Eugenio Espejo HCAM: Hospital Carlos Andrade Marín Ug: Microgramos Kg: Kilogramos Min: Minutos Mg: Miligramos h: hora xiii

14 Resumen Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garces de la ciudad de Quito, durante el período de mayo a julio de 2016 Autor: López Celi Francisco Javier, MD Tutor y asesor metodológico: Fabricio González Andrade, MD PhD Fecha: Quito, febrero de 2017 Objetivo: Determinar las complicaciones y los tiempos de retiro de ventilación mecánica invasiva, despertar, sedación y extubación de pacientes con estrategias estandarizadas de sedación versus aquellos de pacientes con estrategias no estandarizadas en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo de la ciudad de Quito. Diseño y lugar: El estudio epidemiológico: observacional y transversal sobre una cohorte de pacientes que ingresaron a las áreas de cuidados intensivos de estos hospitales. Pacientes: 102 pacientes que ingresaron en los meses de mayo a julio de Medidas y resultados: El choque fue la complicación más frecuente y se presentó en un mismo porcentaje en el grupo estandarizado y no estandarizado (33,08% y 30,26%, respectivamente). El delirio fue más prevalente en el grupo estandarizado (18% vs. 13%); la traqueobronquitis, la tolerancia, la neuropatía y la autoextubación se presentaron en un 18,42% en el grupo no estandarizado versus un 11,28% en el grupo estandarizado. Además, un mayor porcentaje de pacientes en el grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas. Conclusiones: El uso de estrategias estandarizadas de sedación se asocia a un menor número de complicaciones así como a menor tiempo de AVMI. Las estrategias de sedación no son aún universalmente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos. Palabras clave: ventilación mecánica, sedación, unidad de cuidados intensivos, reacciones adversas a medicamentos xiv

15 Abstract Multi-centric study on sedation strategies and complications in patients under invasive mechanic ventilation in Intensive Care Units of Hospital Carlos Andrade Marin, Eugenio Espejo and Enrique Garces of Quito city, from May to July 2016 Author: López Celi Francisco Javier MD Tutor and methodological adviser: Fabricio González Andrade MD PhD Date: Quito, February 2017 Objective: Determine complications and time to withdraw invasive mechanic ventilation, wake up, sedation and withdrawal of tubes of patients through standardized sedation strategies versus non-standardized ones in the Intensive Care Units of hospitals Carlos Andrade Marín and Eugenio Espejo of Quito city. Design and place: The study was epidemiologic, observational and transversal on a cohort of patients, admitted to the intensive care are of said hospitals. Patients: 102 patients that were admitted from May to July Measurements and results: Choke was the most frequent complication and occurred in the same percentage in the standardized and the non-standardized group (33.08% and 30.26%). Delirium was more prevalent in the standardized group (18% vs. 13%), trachea bronchitis, tolerance neuropathy and selfwithdrawal of tubes occurred in 18.42% in the non-standardized group versus 11.28% in the standardized group. Additionally, a higher percentage of patients in the non-standardized group made an AVMI time of more than 72 hours. Conclusions: The use of standardized sedation strategies is associated to a lower amount of complications and to lower AVMI time. Sedation strategies are not globally used still in the intensive care unit. KEYWORDS: MECHANIC VENTILATION, SEDATION, INTENSIVE CARE UNIT, ADVERSE REACTIONS TO MEDICAMENTS. xv

16 Introducción 1

17 Capítulo I 1. Definición del problema 1.1 Introducción La sedación es un tratamiento indispensable en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Ayuda a mejorar el confort de los pacientes, disminuye la respuesta al estrés, mejora la tolerancia a la asistencia ventilatoria mecánica invasiva (AVMI), y facilita el cuidado por parte del personal de enfermería 1. Los sedantes tienen efectos adversos, los cuales se presentan con mayor frecuencia dependiendo de la dosis utilizada, el tiempo de sedación y el tipo de sedante, lo que ocasiona un incremento del tiempo de AVMI, del tiempo de estancia en la UCI y un mayor número de complicaciones, entre las que destacan infecciones, neuropatías, tolerancia, agitación y delirio 2. Por esta razón, se deben emplear diferentes estrategias, seguras y eficaces, para disminuir el riesgo de complicaciones, manteniendo una sedación y analgesia adecuadas con la menor dosis farmacológica posible 2. Brook et ál. 3 observaron una disminución significativa del tiempo de AVMI en pacientes con insuficiencia respiratoria, así como una reducción de la duración de la administración continua de sedantes, de la estancia en la UCI y en el hospital, y de la necesidad de traqueostomías en los pacientes en los que se utilizó un protocolo de sedación. En el estudio de Rhoney Dh y Murry KR 4 se encontró que la mayoría de las UCI en los Estados Unidos no utilizaban protocolos de sedación ni se adherían a las recomendaciones de las guías. Marlies 1, a su vez, realiza una revisión sistemática donde se refleja una diversidad de sedantes utilizados en los diferentes estudios y recomienda la realización de nuevas investigaciones sobre diversos tipos de sedantes. 2

18 En las UCI de la ciudad de Quito no se cuenta con una manera uniforme de sedación en los pacientes que requieren AVMI, y se desconocen la frecuencia y los tipos de complicaciones secundarias. Es por esto que se realiza este estudio, que tiene como objetivo determinar el número y el tipo de complicaciones, así como los tiempos de sedación, retiro de AVMI, despertar y extubación en pacientes con estrategias estandarizadas de sedación versus aquellos en pacientes con estrategias no estandarizadas en las UCI de los hospitales Carlos Andrade Marín (HCAM) y Eugenio Espejo (HEE), de la ciudad de Quito. 3

19 1.2 Planteamiento del problema: Existen diferentes tipos de estrategias y/o protocolos de sedación durante la AVMI en las UCI de la ciudad de Quito, las cuales no son homogéneas entre sí. Hay una carencia de una regulación nacional, y las regulaciones internacionales muchas veces no se toman en cuenta, o se las aplica de una manera incorrecta; prima la escuela aprendida durante la formación como especialistas. Este problema, a su vez, se ve afectado por la falta de medicinas, que se produce al no contar con estas en el stock del hospital, no encontrarse en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (Novena revisión, 2014) o, simplemente, por una falta de gestión pública, lo cual limita las opciones de fármacos y las estrategias utilizadas. A esta deficiencia se suma la falta de actualización en estrategias de sedación, la costumbre de un tipo de tratamiento específico, y la carencia de rutinas de protocolos que estandaricen la utilización de la sedación. Las complicaciones secundarias al uso de sedación son ocasionadas por la falla en su evaluación, ya sea por omitir la prescripción, el desconocimiento de quién y cómo la debe llevar a cabo, y la falta de sociabilización con el personal a cargo del paciente. Esto ocasiona sobre o infradosificación de sedantes, situación influenciada además por el desconocimiento del rango terapéutico farmacológico, la falta de una terapéutica guiada por objetivos, y la ausencia de individualización de tratamiento por cada paciente. También el uso de estrategias no estandarizadas de sedación, sobre todo las basadas en la experiencia, la costumbre o el desconocimiento, genera mayor frecuencia de complicaciones así como mayor tiempo de estadía en la UCI. El presente estudio busca conocer la realidad de los diferentes tipos de estrategias y/o protocolos de sedación utilizados en las UCI de los hospitales referentes de Quito, la frecuencia de complicaciones y los tiempos de AVMI, 4

20 sedación, extubación y despertar que ocasionan en los pacientes. 1.3 Pregunta clínica en formato PICO P: Paciente en ventilación mecánica en la ciudad de Quito. I: Con estrategias de sedación. C: Sin estrategias de sedación. O: Complicaciones asociadas a la sedación. 1.4 Pregunta de investigación: En pacientes con ventilación mecánica invasiva que no siguen estrategias estandarizadas de sedación, existe una mayor prevalencia de complicaciones que en aquellos con estrategias de sedación? 1.5 Hipótesis: Los pacientes con ventilación mecánica invasiva que no siguen estrategias estandarizadas de sedación tienen una mayor incidencia de complicaciones en comparación con aquellos que las utilizan. 5

21 1.6 Objetivos Objetivo general 1. Determinar el uso o no de estrategias estandarizadas de sedación y su impacto en el tiempo de AVMI, sedación, extubación y despertar, así como la frecuencia de complicaciones y la correlación entre el tiempo de sedación y los de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito Objetivos específicos 2. Determinar las características demográficas respecto al tipo de paciente, fármacos y asociaciones farmacológicas más prevalentes, así como las principales patologías y motivos de sedación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito. 3. Determinar el uso o no de escalas de evaluación de sedación, analgesia y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, sedación, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito 4. Determinar la dosis de los sedantes utilizados y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito 6

22 1.7 Justificación: La falta de estrategias y/o protocolos de sedación incrementa la estancia hospitalaria, así como los tiempos de ventilación mecánica y despertar del paciente, por ende implica más días de estancia en la UCI, lo que ocasiona un incremento en la morbilidad y la mortalidad por infecciones, trastornos psicológicos y neuromusculares, además de un costo sanitario elevado para el paciente y/o el Estado, con mayor requerimiento farmacológico, en el que se destacan los antibióticos de mayor espectro. Es importante conocer la realidad de los hospitales en Quito y su repercusión en los pacientes; además de ayudar a adquirir conductas correctivas para disminuir la morbilidad hospitalaria y el tiempo de estancia en las unidades de cuidados intensivos. 7

23 Capítulo II 2. Marco teórico: La sedación en el paciente crítico asegura un óptimo nivel de comodidad, reduce la respuesta al estrés y facilita el sueño, la adaptación a la ventilación mecánica y los procedimientos diagnósticos, así como los terapéuticos, lo que ayuda además al cuidado por parte de enfermería 1,5. Pese a esto, Rotondi AJ et ál. 6 reportan que, en pacientes hospitalizados que salieron de la UCI, el 82% recuerda dolor o falta de confort asociados al tubo endotraqueal. Gélinas C. 7 reportó que el 77% de pacientes recuerda haber experimentado dolor moderado o severo durante su estadía en la UCI. La respuesta al estrés dentro del paciente crítico ocasiona un aumento de catecolaminas, lo que provoca vasoconstricción arterial, mala perfusión tisular, con reducción de la presión parcial de oxígeno tisular 8, además de hipermetabolismo catabólico caracterizado con hiperglicemia, lipólisis y proteólisis 9. También se evidencia una falta de adaptación del paciente al ventilador, lo que genera diversas complicaciones: acidosis respiratoria por hipoventilación, hipocapnia por hiperventilación, hipoxemia por asincronía con el ventilador, aumento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso, del volumen minuto cardíaco y de la presión arterial, e incremento del consumo de oxígeno por el aumento de la actividad muscular; la hipoxemia impide la cicatrización de heridas y promueve la infección de las mismas. Dichas complicaciones se encuentran atenuadas bajo una adecuada sedación 10. Así como existen ventajas de la sedación, también hay complicaciones que se generan después de su uso, siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, así como de incremento de días de estancia en la UCI. 8

24 Las complicaciones asociadas a la sedación son: incremento de infecciones, sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica, agitación y delirio, el cual es un factor independiente de morbimortalidad, neuropatías, retiro prolongado de la ventilación mecánica, hipotensión, abstinencia, lo que implica mayor tiempo en ventilación mecánica, así como una estancia más prolongada en la UCI. Por esta razón se han propuesto diferentes estrategias para disminuir el número de complicaciones, manteniendo una sedación adecuada con la menor dosis farmacológica posible 2. Se recomienda una sedación guiada por objetivos e individualizada, la cual requiere una evaluación frecuente, protocolizada y sistemática, que permita la menor dosis de sedantes necesaria, reduzca el tiempo de ventilación mecánica, la estancia en la UCI, el número de complicaciones infecciosas nosocomiales, especialmente las neumonías asociadas a la ventilación mecánica, e incluso la mortalidad. Es importante además la valoración esquematizada de la profundidad de la sedación y la analgesia, tanto por el personal de enfermería como por el médico, para de esta manera disminuir el uso de sedantes y mejorar la estadía de los pacientes en la UCI 11. La guía de sedación y analgesia recomienda la escala de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) sobre la escala de Ramsay, ya que esta última no valora de una manera adecuada la agitación y solo ayuda a valorar la profundidad de la sedación 10,12. La valoración de dolor en el paciente bajo sedación se dificulta al no poder este expresarse. Es por esto que se han desarrollado escalas como la Behavioral Pain Scale (BPS), la cual valora tres parámetros basados en signos clínicos: la expresión facial, el movimiento de los miembros superiores y la adaptación a la ventilación mecánica; mantiene así una buena representación del dolor y ha mostrado una adecuada correlación con la escala subjetiva al ser validada en estudios posteriores al original Chanques et ál. 19 consiguieron disminuir en un 33% y 66% la incidencia de agitación y dolor, respectivamente, tras la monitorización de la sedación y la analgesia con escalas validadas como la RASS. Dicho estudio también objetivó una disminución en el tiempo de 9

25 ventilación mecánica y la tasa de infección nosocomial tras la aplicación de estas escalas. Se recomienda la implementación de protocolos de sedación, los cuales deberían ser llevados preferentemente por el personal de enfermería. En el estudio de Brook et ál. 3 observaron una disminución significativa del tiempo de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria, así como una reducción de la duración de la administración continua de sedantes, la estancia en la UCI y en el hospital, y la necesidad de traqueostomías en los pacientes en los que se utilizó un protocolo de sedación. Entre los diferentes tipos de estrategias de sedación se tiene: Sedación consciente o cooperativa, la cual va a ser regulada para cada paciente, manteniendo el nivel de sedación más bajo necesario Sedación basada en analgesia, la cual optimiza el uso de opioides y logra el confort del paciente al minimizar las reacciones adversas de los sedantes 23. Interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos, con el fin de disminuir la dosis total administrada y la interrupción para realizar una prueba de ventilación espontánea cuando el cuadro respiratorio lo permita, con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de ventilación mecánica 24. En el año 2000, Kress et ál. 25 objetivaron una reducción significativa en el tiempo de ventilación mecánica (2,4 días de media), la estancia en la UCI (3,5 días de media) y el número de pruebas diagnósticas destinadas a valorar el estado neurológico en el grupo de intervención, sin aumentar los efectos deletéreos asociados a la infrasedación. La utilización de esta estrategia está limitada a pacientes sin hipertensión endocraneal, estatus epiléptico, psicosis aguda, hipoxia grave, limitación del esfuerzo terapéutico o a pacientes que no reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares 10. La sedación dinámica es la programación de diferentes grados de profundidad de la sedación en función de la circunstancia en la que se encuentre el paciente 26. La sedación secuencial consiste en la sustitución de sedantes con mayor poder acumulativo por otros con vida media más corta

26 En los últimos años, y como se puede apreciar en la guía Pain, Agitation and Delirium y en la publicada por Celis Rodríguez et ál., existe una tendencia a utilizar una sedación superficial, la cual disminuye la dosis de sedantes así como las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica y los días en la UCI. Varios estudios han demostrado que la sedación profunda inicial en la UCI se relaciona con una disminución de la supervivencia a corto y largo plazo, además de incrementar el tiempo de extubación Otras complicaciones asociadas a la sedación profunda son pérdida del contacto humano, depresión respiratoria, disfunción diafragmática, depresión miocárdica, alteraciones microvasculares, íleo, aspiración aérea, delirium, neuropatías, inmunosupresión, costo, entre otros 31. Razón por la cual la sedación profunda debe quedar indicada para casos específicos en la UCI. Los opioides son la primera línea de analgesia a utilizarse en la UCI; proporcionan efectos de confort, actúan sobre receptores específicos pre y postsinápticos, imitando la acción de las endorfinas e inhibiendo la acción de la adenilciclasa 32. Estudios aconsejan la combinación farmacológica para disminuir las dosis de opioides y de esta manera reducir sus reacciones adversas, como son: depresión respiratoria, constipación, tolerancia, hiperalgesia y depresión del sistema inmune. La Dexmedetomidina, un agonista alfa, y la Ketamina son fármacos que, aparte del sinergismo analgésico, producen un grado de sedación leve, con lo que se logra un mejor control del dolor así como de la calma del paciente Las benzodiacepinas son sedantes ampliamente utilizados por su acción sobre los receptores GABA. Sin embargo, hoy en día cada vez su indicación en la UCI se hace más específica por la incidencia de reacciones adversas, como delirio asociado a la infusión continua de benzodiacepinas, mas no en la administración por bolos 36. El surgimiento de nuevos fármacos, entre los que se destacan Dexmedetomidina y Propofol, ha demostrado menor incidencia de delirio, tiempo en ventilación mecánica, tiempo de extubación y días en la UCI. Estos 11

27 mantienen una sedación ligera, con lo que se logra una mejor comunicación del paciente con el personal de enfermería y un mejor control del dolor 22, La implementación de una sedación superficial crea múltiples ventajas, como movilización temprana del paciente, terapia física activa con la colaboración directa del paciente con el personal, lo cual ha demostrado disminuir la incidencia de delirio, los días en la UCI y con ventilación mecánica, y la polineuropatía Además mejora la comunicación con el personal y la familia, ya que actualmente el contacto es corto, confuso e incomprensible 48 ; esto ayudaría a conocer las necesidades y el malestar del paciente, con el fin de mejorar la calidad de su estadía. En el estudio SPEACS se reportaron diferentes estrategias de comunicación entre el paciente y el personal de la UCI, las cuales mejoraron la valoración del dolor y las inquietudes de los pacientes 49. Además, estos se pueden comunicar de mejor manera con sus familiares, lo que les ayuda a no desconectarse del medio que les rodea y mantener un soporte psicológico

28 Materiales y Métodos 13

29 Capítulo III 3. Material y métodos 3.1 Diseño de investigación: Es un estudio epidemiológico observacional y transversal, sobre una cohorte de 102 pacientes que ingresaron a los servicios de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo y que cumplieron con los criterios de inclusión, exclusión y eliminación. 3.2 Análisis e interpretación de los datos Para este estudio se usan distribuciones de frecuencia absoluta y relativa para presentar la información, así como histogramas y tablas cruzadas, para poder determinar el número y el tipo de complicaciones de los pacientes en la UCI. Se realiza un cálculo del coeficiente de correlación entre el tiempo de sedación, y las otras mediciones de tiempo (AVMI, extubación y despertar), para conocer si existe una relación lineal entre las variables. Adicional a la presentación descriptiva de la información recogida en los hospitales estudiados, se calcula el Chi Cuadrado, aplicado a tablas de contingencia bivariadas, con el fin de analizar si las variables comparadas son independientes entre ellas (se usa un valor para definir la independencia entre variables). Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel. Los análisis y los gráficos se realizaron usando el programa estadístico "R" (2016; R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria. URL 14

30 que es de libre difusión y es utilizado por su precisión de cálculo y gráficos de alta calidad. 3.3 Universo y población En las UCI de los hospitales HCAM y HEE se recogieron un total de 120 pacientes, considerando los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, sin embargo, al realizar la tabulación de los datos, por sesgos en la recolección, se concluyó con 102 pacientes. Cabe recalcar que el Hospital Enrique Garcés fue retirado del estudio por dificultades técnicas en cuanto a la poca muestra obtenida y la falta de colaboración para el permiso Criterios de inclusión 1. Pacientes de ambos sexos con edad mayor de 18 años. 2. Pacientes que hayan requerido asistencia ventilatoria mecánica invasiva. 3. Pacientes que hayan sido extubados más de 24 horas. 4. Pacientes que hayan estado hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales citados Criterios de exclusión 1. Pacientes que usaron relajantes musculares en infusión. 2. Pacientes con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo o síndrome de distrés respiratorio agudo severo. 3. Pacientes con diagnóstico de enfermedad crónica degenerativa, inmunológica, muscular o neurológica. 4. Pacientes embarazadas. 5. Pacientes pediátricos Criterios de eliminación 1. Pacientes que hayan fallecido durante el estudio. 3.4 Técnicas instrumentos y estandarización En todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación se tomaron los datos demográficos y específicos de la historia 15

31 clínica. Las hojas de bitácora fueron levantadas mediante una hoja de recolección de datos, señalada en el Anexo 1, en el período comprendido entre los meses de mayo y julio de 2016 en los hospitales HEE y HCAM. 3.5 Normas éticas Todo paciente en terapia intensiva es ingresado bajo un consentimiento informado del representante legal o familiar directo para los procedimientos requeridos en la UCI. El uso de sedación y asistencia ventilatoria mecánica invasiva es parte del tratamiento de terapia intensiva, por lo tanto, el consentimiento informado cubre su tratamiento. 3.6 Definición de Variables Operacionalización de variables Variable Definición Tipos Indicadores Escala Edad Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta la fecha de recolección de datos Cuantitativo Discreta Años cumplidos > 60 Sexo APACHE II Peso Tipo de paciente Diagnóstico principal de UCI Condición fenotípica, masculina o femenina Sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades calculada al ingreso del paciente Es la fuerza que genera la gravedad sobre el cuerpo humano medida en kilogramos al ingreso a la UCI Es la naturaleza de la patología que ocasionó su ingreso a UCI Patología principal que ocasiona ingreso a la UCI 16 Cualitativo Cuantitativo Cuantitativo Continua Cualitativo Cualitativo Nominal Tipo de sexo Valor apache II calculado Peso en kilogramos al ingreso a UCI Tipo patología de Diagnóstico principal de ingreso a UCI Femenino Masculino 0-4 (4%) 5-9 (8%) (15%) (25%) (40%) (55%) (75%) >34 (85%) < > 100 Clínica Quirúrgica Cirugía cardíaca Trauma Mixta Cardiovascular Renal Respiratorio Neurológico

32 Diagnóstico secundario de uci Motivo de sedación Sedante Dosis sedante Evaluación de la sedación Indicación de sedación Escala de sedación Frecuencia valoración sedación Cumple objetivo sedación Tiempo hasta lograr nivel de analgesia y sedación Tiempo de sedación Estrategia de sedación Tipo de estrategia de sedación Patología secundaria que ocasiona ingreso a la UCI Razón por la cual se inicia sedación Sustancia química que deprime el sistema nervioso central, utilizado durante la sedación en UCI Cantidad de sedante medida en miligramos promedio durante el períodos de sedación Valoración secuencial por medio de escalas para el nivel de sedación colocado en prescripciones y/o bitácora Lugar donde se encontraba escrita la valoración de sedación Tipo de escala utilizada para la valoración de la profundidad de la sedación Período de tiempo en horas donde se realiza la valoración de la sedación Logro del objetivo planteado para la sedación. Minutos transcurridos desde el inicio de la sedación hasta lograr el objetivo de sedación y el alivio de dolor. Minutos transcurridos desde el inicio de la sedación hasta el retiro de la misma Uso de una estrategia de sedación o criterio médico Plan utilizado durante el período de sedación para la aplicación de la misma Cualitativo Nominal Cualitativo Cualitativo Nominales Cuantitativo Continua Dicotómica Dicotómica Cualitativo Cuantitativa Dicotómica Cuantitativo Discreta Cuantitativo Discreta Dicotómica Cualitativo Diagnóstico secundario de ingreso a UCI motivo de sedación Nombre de Sedante ug/kg/min Se realiza evaluación de sedación Lugar de prescripción Tipo de Escala Tiempo en horas Cumple o no cumple Tiempo en minutos Tiempo en horas Estrategia o criterio médico Tipo de estrategia de sedación Metabólico Infeccioso Cardiovascular Renal Respiratorio Neurológico Metabólico Infeccioso Rutina de ventilación paciente Diazepam Midazolam Lorazepam Remifentanil Fentanil Morfina Propofol Isoflurane Ketamina Dexmedetomidin a Baja Normal Alta Si, No Prescripción medica Bitácora RASS RAMSAY GLASGOW BPS 2 horas 3 horas 4 horas 6 horas 8 horas 12 horas 24 horas Si No < > 120 < > 72 Estrategia criterio médico Protocolo Basado en la analgesia 17

33 Consciente Interrupción diaria Dinámica Secuencial Estrategia de retiro de sedación Tipo de estrategia de retiro de sedación Choque farmacológico Delirio Agitación Neumonía asociada a la ventilación mecánica Traqueobronq uitis Tiempo extubación Uso de una estrategia de retiro de sedación o criterio médico Plan utilizado durante el período de retiro de sedación hasta el despertar del paciente Presión arterial <90/60mmHg, posterior al inicio de sedación y analgesia o disminución del 10% del valor de presión arterial previa. Presencia de delirio posterior al retiro de sedación diagnosticado por criterios estándares Puntuación entre +1 y +4 en la escala RASS posterior al retiro de sedación. Diagnóstico de Neumonía asociada a la ventilación mecánica por los criterios estándar (Nuevo infiltrado rx de tórax, SIRS nuevo, CEPIS, cambio en las secreciones, disminución PaO2/FiO2, Cultivos positivos) Diagnóstico de traqueobronquitis por los criterios estándares (No hay infiltrado rx de tórax, SIRS nuevo, cambio en las secreciones aspecto y producción, no disminución PaO2/FiO2, Cultivos positivos) Minutos desde el retiro de la sedación hasta el retiro planificado del tubo endotraqueal Dicotómica Cualitativo Dicotómica Dicotómica Dicotómica Dicotómica Dicotómica Cuantitativo Discreta Estrategia o criterio médico Tipo de estrategia de retiro de sedación Presencia de choque Diagnóstico de Delirio Diagnóstico de Agitación Diagnóstico de Neumonía asociada a la ventilación mecánica Diagnóstico de traqueo bronquitis Tiempo en Horas Estrategia Criterio médico Retiro progresivo Retiro rápido Cambio tipo de sedante acción corta y/o sedación Uso antipsicóticos Si No Si No Si No Si No Si No < > 72 Tiempo AVMI Minutos transcurridos desde el inicio de la ventilación mecánica hasta el retiro de la misma Cuantitativo Discreta Tiempo en minutos < > 72 Tiempo al despertar Minutos transcurridos desde el retiro de la sedación hasta alcanzar un RASS -1 hasta +5 Cuantitativo Discreta Tiempo en minutos < > 72 18

34 Auto extubación Tolerancia Neuropatía Retiro de tubo endotraqueal por el paciente sin planificación Requerimiento de mayor dosis de sedación o analgesia posterior al lograr los objetivos de la misma Debilidad muscular de reciente diagnóstico posterior a retiro de sedación Dicotómica Dicotómica Dicotómica Presencia de auto extubación Presencia de tolerancia Diagnóstico de Neuropatía Si No Si No Si No Matriz de correlación de las variable Variable independiente Edad, sexo, APACHE II, Peso, tipo de paciente, dg principal de UCI, diagnóstico secundario de UCI Motivo de sedación, Sedante, Dosis sedante Variable dependiente Choque farmacológico, delirio, agitación, neumonía asociada a la ventilación mecánica, traqueo bronquitis, tiempo extubación, tiempo AVMI, tiempo despertar, autoextubación, tolerancia, neuropatía.. Variable interviniente Estrategia de sedación, tipo de estrategia de sedación, estrategia de retiro de sedación, tipo de estrategia de retiro de sedación, evaluación de sedación, escala de sedación, frecuencia de valoración de sedación, Evaluación de sedación, escala de sedación, cumple objetivos de sedación, tiempo hasta lograr el nivel de sedación, indicación de sedación 3.7 Recursos: Humanos - Director y asesor metodológico: Fabricio González, MD, PhD. - Investigador: Francisco Javier López Celi estudiante del postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad Central del Ecuador Técnicos - Computadora de uso personal 19

35 3.7.3 Materiales 1 Historias Clínicas. 2 Hojas de Bitácoras 3 Formulario de Recolección de información individual. 3.8 Presupuesto y financiamiento PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS ITEMS VALOR UNITARIO CANTIDAD VALOR TOTAL Materiales de escritorio Revistas científicas Transporte Servicios de Internet Impresiones en general Terminados del documento final Extras , TOTAL

36 Resultados 21

37 Capítulo IV 4 Resultados 4.1 Características demográficas Tabla 1. Distribución de las características demográficas de la población. Variable Promedio Máximo Mínimo Edad 57, < > Peso 69, Apache 21, Sexo Femenino 40 (39,22%) Masculino 62 (60,78%) Tipo de Paciente Clínico 69 (67,65%) Mixto 6 (5,88%) Quirúrgico 17 (16,67%) Cirugía Cardiaca 7 (6,86%) Trauma 3 (2,94%) Diagnóstico ingreso a UCI NACG 17 (16,67%) Choque séptico 15 (14,71%) LOE 4 (3,92%) choque hipovolémico 3 (2,94%) choque cardiogénico 3 (2,94%) Quemadura 3 (2,94%) Revascularización cardiaca 3 (2,94%) Estatus Epiléptico 3 (2,94%) Sepsis 2 (1,96%) Intoxicación 2 (1,96%) Neumonía Nosocomial 2 (1,96%) Pancreatitis 2 (1,96%) Peritonitis 2 (1,96%) Trasplante Hepático 2 (1,96%) Otros 39 (38,24%) Motivo de Sedación Insuficiencia Respiratoria 1 41 (40,2%) Choque 20 (19,61%) Posoperatorio 15 (14,71%) Insuficiencia respiratoria 2 12 (11,76%) Neurológico 7 (6,86%) Paro Respiratorio 1 (0,98%) Insuficiencia respiratoria 3 3 (2,94%) Quemadura cara 3 (2,94%) Sedantes usados Fentanil 94 (92,16%) Remifentanil 12 (11,76%) Midazolam 69 (67,65%) Morfina 1 (0,98%) Propofol 9 (8,82%) Dexmedetomidina 3 (2,94%) Tiopental 2 (1,96%) Cantidad de fármacos suministrados 1 Fármaco 30 (29,41%) 2 Fármacos 60 (58,82%) 22

38 3 Fármacos 6 (5,88%) 4 Fármacos 5 (4,9%) 5 Fármacos 1 (0,98%) Total pacientes 102 NACG: Neumonía adquirida en la comunidad Grave, LOE: Lesión ocupante de espacio. Otros: Abdomen obstructivo, Aneurisma cerebral, herida por arma de fuego, Cáncer gástrico, cambio válvula aórtica, cambio válvula mitral, cetoacidosis diabética, comunicación interauricular, colangitis, corpulmonar, eclampsia, edema de pulmón, estenosis aórtica, estenosis mitral, fascitis necrotizante, infarto agudo de miocardio, laringo espasmo, piotórax, preeclampsia, quemadura eléctrica, resección pancreática, taponamiento cardiaco, tuberculosis pulmonar, trauma abdominal, trauma raquimedular, trombectomia, ulcera perforada, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemorragia subaracnoidea. Elaborado: El autor Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo. La Tabla 1 muestra un total de 102 pacientes con una edad promedio de 57,39 años, un intervalo de entre 18 y 93 años, y una severidad por Apache II en promedio de 21,39. El 60,78% fueron hombres y el 39,22%, mujeres; la mayoría de pacientes fueron clínicos (67,65%), seguidos de los quirúrgicos (16,67%). Los diagnósticos de ingreso más comunes fueron NACG (16,67%) y choque séptico (14,71%), asociados a los motivos de sedación más frecuentes, que fueron insuficiencia respiratoria (40,2%) y choque (14,71%). Los fármacos más usados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%), administrados juntos en un 58,82%, y Fentanil como fármaco único en el 29,41% de los casos. 23

39 4.2 Sedación estandarizada y no estandarizada versus complicaciones Tabla.2 Distribución de sedación estandarizada versus no estandarizada y frecuencia de complicaciones Variable Choque Farmacológico Agitación NAV Delirio Otros x2 Estandarizado 44 (33,08%) 34 (25,56%) 15 (11,28%) 25 (18,80%) No Estandarizado 23 (30,26%) 21 (27,63%) 8 (10,53%) 10 (13,16%) 15 (11,28%) 14 (18,42%) 0,57 Horas Sedación < >72 Estandarizado 9 (12,68%) 21 (29,58%) 14 (19,72%) 27 (38,03%) 0,49 No Estandarizado 3 (9,68%) 9 (29,03%) 3 (9,68%) 16 (51,61%) Horas AVMI < >72 Estandarizado 26 (36,62%) 10 (14,08%) 35 (49,30%) 0,07 No Estandarizado 5 (16,13%) 4 (12,9%) 22 (70,97%) Horas al Despertar < >72 Estandarizado 47 (66,2%) 9 (12,68%) 7 (9,86%) 8 (11,27%) 0,006 No estandarizado 13 (41,94%) 14 (45,16%) 2 (6,45%) 2 (6,45%) Horas Extubación < >48 Estandarizado 48 (67,61%) 17 (23,94%) 6 (8,45%) 0,08 No Estandarizado 15 (48,39%) 9 (29,03%) 7 (22,58%) NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Otros: Traqueobronquitos, auto extubación, neuropatía, tolerancia.. Elaborado: El autor Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo. La Tabla 2 muestra que el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas en un 36,62%, de despertar menor de 24 horas en un 66,2%, de extubación menor de 24 horas en 67,61%, y de sedación mayor de 72 horas en 38,03%. Además mayor prevalencia de delirio (18,8%). 24

40 El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas en un 70,97%, de despertar hasta las 48 horas en un 45,16%, de extubación menor de 24 horas 48,39%, y de sedación mayor de 72 horas en 51,61%. Además mayor prevalencia al asociar autoextubación, traqueobronquitis y neuropatía en un 18,42%. Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se analiza Chi Cuadrado Pearson`s. 25

41 4.3 Escalas de sedación versus tiempo de AVMI, despertar, extubación y complicaciones Tabla 3. Distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar extubación, complicaciones. Sedación < >72 x2 Glasgow Ramsay 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%) 0,01 Glasgow - RASS BPS 17 (34,69%) 8 (16,33%) 24 (48,98%) Glasgow - RASS 5 (20,83%) 14 (58,33%) 5 (20,83%) Glasgow 5 (20,83%) 6 (25%) 13 (54,17%) AVMI < >72 x2 Glasgow Ramsay 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%) 0,01 Glasgow - RASS BPS 7 (14,29%) 8 (16,33%) 7 (14,29%) 27 (55,1%) Glasgow - RASS 0 11 (45,83%) 4 (16,67%) 9 (37,5%) Glasgow 1 (4,17%) 2 (8,33%) 2 (8,33%) 19 (79,17%) Despertar < > 48 x2 Glasgow Ramsay 3 (60%) 2 (40%) 0 0,06 Glasgow - RASS BPS 32 (65,31%) 5 (10,2%) 12 (24,49%) Glasgow - RASS 15 (62,5%) 6 (25%) 3 (12,5%) Glasgow 10 (41,67%) 10 (41,67%) 4 (16,67%) Extubación < >72 x2 Glasgow Ramsay 5 (100%) ,15 Glasgow - RASS BPS 30 (61,22%) 14 (28,57%) 1 (2,04%) 4 (8,16%) Glasgow - RASS 18 (75%) 4 (16,67%) 0 2 (8,33%) Glasgow 10 (41,67%) 8 (33,33%) 3 (12,5%) 3 (12,5%) Complicaciones Choque Traqueo bronquitos Auto extubación Agitación NAV Tolerancia Delirio Neuropatía x2 Glasgow - Ramsay 4 (57,14%) (28,57%) (14,29%) 0,28 Glasgow - RASS - BPS 34 (32,38%) 0 3 (2,86%) 27 (25,71%) 11 (10,48%) 3 (2,86%) 23 (21,9%) 4 (3,81%) Glasgow - RASS 12 (32,43%) 2 (5,41%) 0 9 (24,32%) 5 (13,51%) 3 (8,11%) 3 (8,11%) 3 (8,11%) Glasgow 17 (28,33%) 3 (5%) 0 17 (28,33%) 7 (11,67%) 6 (10%) 9 (15%) 1 (1,67%) NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Elaborado: El autor. Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo. 26

42 La Tabla 3 muestra que el 100% de pacientes tuvo seguimiento de sedación y un 42%, de analgesia. El uso de ECG como escala única se asoció con un tiempo mayor de 72 horas de sedación y AVMI, en un 54,17% y 79,17%, respectivamente. El uso de Glasgow y RASS se relacionó con un tiempo de AVMI menor de 48 horas (45,83%). El uso de Glasgow más Ramsay (40%) o RASS y BPS (34,69%) tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas. Todas las escalas de sedación presentaron unos tiempos de despertar y de extubación menores de 24 horas. Además una misma prevalencia de choque y agitación, de las cuales la asociación entre Glasgow y Ramsay presentó mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%) que el resto de escalas. Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se analiza Chi Cuadrado Pearson`s. 27

43 4.4 Distribución dosis de sedantes Tabla 4. Distribución dosis de sedantes. Fármacos Promedio Dosismax Dosismin Fentanil 1,71 8,2 0,1 Midazolam 0,1 0,52 0,01 Morfina 0,1 0,1 0,1 Remifentanil 5,59 11,19 0,78 Propofol 28,17 80,76 4,96 Dexmedetomidina 0,31 0,4 0,04 Tiopental 2,47 3,85 1,57 La Tabla 4 muestra que la dosis promedio de Midazolam fue 0,1 con un intervalo de entre 0,01 y 0,52 mg/kg/h. La dosis de Propofol promedio fue 28,17 con un intervalo entre 4,96 y 80,76 ug/kg/min, ambos fármacos sobrepasan las dosis terapéuticas recomendadas. El Fentanil, siendo el fármaco más utilizado, el promedio de dosis fue 1,71 con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h mantiene su dosis dentro de los rangos terapéuticos. El resto de fármacos se utilizó dentro de rangos terapéuticos. 28

44 4.5 Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempo de sedación, AVMI, despertar, extubación y complicación. Tabla 5.Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación AVMI despertar, extubación y complicaciones Fentanil Sedación < >72 x2 <0.7 1 (14,29%) 4 (57,14%) 0 2 (28,57%) 0, (10,34%) 38 (43,68%) 26 (29,89%) 14 (16,09%) Despertar <0.7 5 (71,43%) 2 (28,57%) 0 0 0, (56,32%) 20 (22,99%) 8 (9,2%) 10 (11,49%) Extubación <0.7 6 (85,71%) 0 1 (14,29%) 0 0, (59,77%) 8 (9,2%) 24 (27,59%) 3 (3,45%) AVMI < 72 > 72 x2 <0.7 4 (57,14%) 3 (42,86%) 0, (57,47%) 37 (42,53%) Complicaciones Fentanilo Choque Agitación Delirio Otros x2 <0.7 3 (33,33%) 3 (33,33%) 2 (22,22%) 1 (11,11%) 0, (31,49%) 46 (25,41%) 30 (16,57%) 48 (26,52%) Midazolam Despertar < >72 x2 >0.1 5 (22,73%) 12 (54,55%) 4 (18,18%) 1 (4,55%) 0, (59,57%) 8 (17,02%) 4 (8,51%) 7 (14,89%) Extubación >0.1 8 (36,36%) 9 (40,91%) 1 (4,55%) 4 (18,18%) 0, (63,83%) 11 (23,40%) 2 (4,26%) 4 (8,51%) AVMI >0.1 2 (9,09%) 0 2 (9,09%) 18 (81,82%) 0, (2,13%) 11 (23,40%) 7 (14,89%) 28 (59,57%) Sedación < 72 >72 x2 >0.1 6 (27,27%) 16 (72,73%) 0, (53,19%) 22 (46,81%) Complicaciones Midazolam Choque Agitación Delirio Otros x2 > (25,81%) 15 (24,19%) 10 (16,13%) 21 (33,87%) 0, (35,71%) 26 (26,53%) 17 (17,35%) 20 (20,41%) AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Otros: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, Traqueo bronquitis, Auto extubación, Neuropatía, Tolerancia, Elaborado: El autor Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo. La Tabla 5 muestra que las dosis de fentanil menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron con un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas (57,14%, 42,68%), ademá de un tiempo al despertar (71,43%, 56,32%) y de extubación (85,71%, 59,77%) menor de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas (54,14%, 57,47%). Hubo un mayor porcentaje de delirio (22,22%), con dosis menores de 0,7ug/kg/h y un mayor porcentaje (26,52%) entre NAV, 29

45 traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía, tolerancia. con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h. Dosis de midazolam mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron a mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas (54,55% y 40,91%). El tiempo de AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en 72,73%. Además mayor porcentaje (33,87%) entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se analiza Chi Cuadrado Pearson`s. 30

46 4.6 Grafico 1. Correlación entre tiempo de Sedación y tiempos de AVMI, despertar y extubación. Correlación 0,84 Correlación 0,5 Correlación 0,36 El Gráfico 1 muestra una alta correlación (0,84) entre el tiempo de sedación y el tiempo de AVMI, una correlación media (0,5) con el de despertar, y una menor correlación ( 0,36) con el tiempo de extubación. 31

47 Discusión 32

48 Capítulo V 5 Discusión 5.1 Sobre las características demográficas (Tabla 1) En el estudio se compiló información de 102 pacientes en las unidades de terapia intensiva de los dos principales hospitales de la ciudad de Quito. Esto correspondió a 32 pacientes en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (HEE) y 70 pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM), perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Se eligió una población mayor de 18 años. Se descartó de esta manera a la población pediátrica, ya que el metabolismo de este grupo es diferente, así como la dosificación y las estrategias de sedación. Su inclusión habría ocasionado que los resultados perdiesen validez externa. La edad promedio fue de 57,39, con un rango de entre 28 y 93 años. Esto dio una variedad amplia de edades, debido a que los hospitales incluidos tienen UCI generales, y que, en el caso del IESS, un importante porcentaje de pacientes son jubilados, lo que incrementa el rango de edad. Además los pacientes atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín son laboralmente activos. El Hospital Eugenio Espejo tiene una tendencia de edades menores ya que allí se atiende a pacientes sin seguridad social, siendo personas sin contratación laboral. Por las características antes citadas, la mayoría de la población observada tiene más de 30 años. Esta variación de edades hace que la validez externa del presente estudio sea adecuada para realidad ecuatoriana en las UCI de adultos. El APACHE II se lo calculó a las 24 horas de ingreso y los datos obtenidos son variables, teniendo un rango de entre 4 y 40, lo que da un riesgo de mortalidad de entre 4% y 85%. Esto expresa la variabilidad en la gravedad de los pacientes ingresados en la UCI, teniendo pacientes que entran para monitoreo 33

49 en el posquirúrgico inmediato, y que requieren sedación corta y no presentan fallos orgánicos, y pacientes con varias comorbilidades previas, sobre todo de la tercera edad, con fallos orgánicos múltiples y diferentes requerimientos de sedación. El promedio del APACHE II fue 21,39, con una mortalidad estimada del 40%, evidencia de que son pacientes con una gravedad moderada con más del 50% de probabilidad de recuperación. Se obtuvieron 62 pacientes de sexo masculino y 40 de sexo femenino, lo que se explica ya que los hombres continúan siendo el pilar de la actividad económica en el hogar y están expuestos a accidentes laborales, contacto con grupos grandes de personas, lo que da mayor riesgo de contagio de infecciones, traslado desde y hacia sus lugares de trabajo, lo que implica mayor riesgo de accidentes. Las unidades de terapia intensiva estudiadas son catalogadas como de tercer nivel de atención por el Ministerio de Salud Pública. Cuentan con todas las especialidades, por lo que reciben todo tipo de pacientes: clínicos, quirúrgicos, trauma, quemados, etc. La distribución de ingresos en las dos unidades estudiadas fue de prioridades clínicas, posteriormente, quirúrgicas y, en menor medida, trauma. Los principales diagnósticos de ingreso a la UCI fueron neumonía adquirida en la comunidad grave, seguida de choque séptico. Esto da como principales motivos de sedación la insuficiencia respiratoria y el choque. Características que se evidencian como principales causas en otros estudios, teniendo una prevalencia alta a nivel mundial. Esto se sostiene ya que los procesos infecciosos y, sobre todo, los respiratorios son fácilmente trasmisibles y ocasionan diferentes epidemias al año. Durante el período de tiempo del presente estudio hubo un brote de neumonías, sobre todo por influenza. Los pacientes de trauma craneoencefálico fueron excluidos del estudio, lo cual explica la escasa prevalencia de trauma en estos pacientes. 34

50 El sedante más usado fue Fentanil, seguido Midazolam. Esto se explica por una tendencia actual a utilizar opioides solos (30 pacientes) o con benzodiacepinas (60 pacientes), pero siempre con predominio de dosis de los primeros. En el concepto ecash 31 se plantea el mantener una sedación más consciente (RASS < 3) con una analgesia adecuada, lo que aumenta el estado de confort, calma y cooperación del paciente, sin alterar la sincronía del paciente con el ventilador. Esto reduce los eventos adversos dados por benzodiacepinas, como son hipotensión, agitación y delirio, así como el tiempo de ventilación mecánica y los días en la UCI. Por otro lado, el uso de tres o más fármacos simultáneamente presentó una frecuencia baja en este estudio. Esto se explica ya que, durante el período de estudio, se agotó el stock de fármacos en el hospital, lo que obligó a rotar el tipo de sedante y a hacer nuevas asociaciones farmacológicas. Otra razón fueron los casos de sedación difícil, llegando a tener en un paciente hasta cinco sedantes. 5.2 Sobre la distribución de sedación estandarizada versus la no estandarizada y frecuencia de complicaciones (Tabla 2) Las guías internacionales 2,10 recomiendan el uso de estrategias estandarizadas de sedación, como protocolos de cada unidad, priorizando una sedación consciente, con una adecuada analgesia individualizada para cada caso, ya que de esa manera se logran disminuir los efectos adversos farmacológicos, así como los días de estancia en la UCI y de ventilación mecánica. En el presente estudio se observó un mayor uso de estrategias de sedación estandarizada (71 pacientes) versus las de no estandarizada (31 pacientes). Esto se explica ya que en el HCAM se usa el protocolo denominado SEDACI, el cual, en sus primeros tres niveles, utiliza Fentanil como sedante único y, desde el nivel 4 hasta el 10, se asocia con Midazolam a dosis menores. Dicho protocolo es controlado por personal de enfermería con indicación por parte del personal médico. En cambio, en el HEE no se cuenta con un protocolo definido 35

51 y prima el criterio médico, a pesar de lo cual un número importante de pacientes se mantuvo con una sedación consciente. En las estrategias estandarizadas, el tiempo de despertar fue menor de 24 horas en el 66,2%, versus las no estandarizadas, en las que este se extendió hasta las 48 horas, con lo que se logró una significancia estadística, con un mayor porcentaje de pacientes que se extubaron menos de 24 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72 en la estrategia no estandarizada. Esto se explica ya que, en el grupo no estandarizado, el uso de benzodiacepinas es más frecuente y sus dosis mayores, llegando a ser no terapéuticas. Además, dichos fármacos generan mayor depósito en el organismo, lo cual aumenta su vida media y, por lo tanto, requieren más tiempo para su eliminación, lo que ocasiona mayor prevalencia de complicaciones. Las horas de sedación no tuvieron diferencia en ambos grupos, ya que la misma estaba condicionada por la patología de base, que fue motivo inicial de sedación. A pesar de las ventajas antes comentadas, la frecuencia de complicaciones, como el choque farmacológico, fue similar en ambos grupos, lo cual se produce ya que el inicio de la sedación se daba con un bolo de Midazolam o Propofol y Fentanil para la intubación, por lo que no se logra diferenciar el impacto de cada fármaco de manera individual. Además, por otro lado, el porcentaje de delirio fue mayor en el grupo estandarizado. Esto se explica por la falta de monitoreo en ambas UCI, lo cual puede hacer que el diagnóstico del mismo sea sobrevalorado. La frecuencia de otras complicaciones, como autoextubación, traqueobronquitis, neuropatías y tolerancia, fueron mayores en el grupo no estandarizado, pero dichos hallazgos no logran una significancia estadística. Esto se da porque, al no tener un protocolo, aumenta los tiempos de despertar y de AVMI en el grupo no estandarizado, lo cual ocasiona mayor prevalencia de procesos infecciosos y neuropatías, así como de ansiedad, que llevan a la autoextubación. 36

52 5.3 Sobre la distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar y complicaciones (Tabla 3) En todos los pacientes del estudio se realizó un seguimiento de la sedación, ya sea en las indicaciones, las bitácoras o ambas. Las diferencias encontradas son las escalas utilizadas. Las guías internacionales 2,10 recomiendan el uso de seguimiento de sedación, analgesia y delirio. La escala usada en el 100% de los pacientes del estudio fue la ECG, sola o en combinación. Se evidencia que, al ser utilizada de manera individual, se relaciona con mayor tiempo de sedación y, sobre todo, de AVMI (54,17% y 79,17%, respectivamente). Esto se explica ya que la ECG fue creada en 1974 para evaluar la profundidad y la duración de la alteración de la conciencia y el coma en el trauma craneoencefálico 51, mas no es una escala para valorar el nivel de sedación y peor de agitación; por eso está sobreutilizada. El uso de un triple esquema de seguimiento: ECG, RASS, BPS, no presentó mejoría con respecto a un doble esquema: ECG y RASS o Ramsay. Dicho resultado se explica ya que el presente estudio valora la sedación como única variable mas no la analgesia, pero cabe recalcar que la valoración de analgesia tiene una recomendación alta ya que garantiza el confort del paciente en la UCI, medida que, como se muestra en el estudio, no se utiliza de manera rutinaria. El uso de la ECG asociada a la de RASS versus la asociación con la escala de Ramsay tuvo un menor tiempo de AVMI, resultado que se correlaciona con otros estudios 2,10,12,31. Esto se explica ya que la ventaja de la escala de RASS es la mejor valoración de ansiedad al tener cuatro puntos para la valoración de la misma, contra un solo punto en la escala de Ramsay, lo que logra un mejor diagnóstico de agitación y el uso de tratamiento temprano, retirando en menor tiempo la AVMI. El tiempo de sedación tuvo un resultado parecido entre el uso de RASS y Ramsay (hasta 72 horas). Esto se explica ya que ambas escalas 37

53 valoran de manera adecuada la profundidad de la sedación y, sobre todo, individualizan al paciente en su objetivo de sedación, lo cual se refleja en la disminución de los tiempos de despertar y extubación en todas las escalas utilizadas, a pesar de que estas dos últimas variables no alcanzaron significancia estadística. La relación entre el uso de escalas de sedación y las complicaciones no alcanzó una significancia estadística. Esto se podría explicar por el número de pacientes. Cabe recalcar que el delirio fue más común en el grupo de ECG, RASS y BPS, lo cual se justifica porque la prevalencia de dicha complicación no es valorada de manera adecuada por esas escalas. Además, ninguno de los dos hospitales tiene un control objetivo del delirio con una escala validada para su diagnóstico. 5.4 Sobre la distribución de dosis de sedantes (Tabla 4) En la Tabla 4 se pueden apreciar las diferentes dosis de los sedantes, entre los que destaca Midazolam. Este es una benzodiacepina que potencia la acción inhibitoria GABA, presenta un volumen de distribución posterior a seis dosis o infusión continua de 1 a 3,1 L/kg, el mismo que se encuentra incrementado en mujeres, personas de tercera edad y obesos. La vida media de eliminación es de 1,8 a 6,4 horas, con un promedio de 3 horas, un aclaramiento total de 0,25 a 0,54 L/hora/kg, el cual puede reducirse en edad avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática (cirrosis) o afecciones que disminuyen el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático. Al ser usado en infusión continua puede ser acumulado en el tejido periférico, siendo mayor en períodos prolongados de infusión del fármaco. Sus dosis de mantenimiento recomendadas son 0,02 0,1 mg/kg/hr, y su dosis de carga es 0,01 0,05 mg/ kg, con un inicio de acción de entre 2 a 5 minutos. Tiene un LD50 de 2,5 a 3,75 gramos en una sola dosis 2,32,52. En los hospitales analizados, la dosis promedio de Midazolam fue la máxima recomendada (0,1 mg/kg/hora), teniendo dosis máximas que llegan hasta 0,52 38

54 mg/kg/min. Esto se explica ya que aún se utiliza el criterio médico para el uso y administración de sedantes, calculando la infusión en mililitros o miligramos por hora, lo cual hace que, al convertirlas para el peso del paciente, dichas dosis sean superiores a lo recomendado. Esto se suma al hecho de que el paciente crítico, en un porcentaje considerable, presenta fallo renal o hepático. La eliminación de Midazolam se hace más prolongada, lo que incrementa el riesgo de complicaciones así como los días en la UCI y el tiempo de AVMI. Fentanil es un opioide cuya farmacocinética puede describirse como un modelo de tres compartimentos, con un tiempo de distribución de 1,7 minutos, una redistribución de 13 minutos y una semivida de eliminación terminal de 219 minutos. El volumen de distribución de Fentanil es de 4 L/kg. Las alteraciones en el ph pueden afectar su distribución entre el plasma y el sistema nervioso central. Se acumula en el músculo esquelético y la grasa, y se libera lentamente en la sangre. El fentanilo se transforma principalmente en el hígado. La duración habitual de acción del efecto analgésico es de 30 a 60 minutos, después de una sola dosis intravenosa de hasta 100 mcg (0,1 mg) (2 ml). Al igual que con los analgésicos opiáceos de acción más prolongada, la duración del efecto depresor respiratorio del fentanilo puede ser mayor que el efecto analgésico. Presenta una alteración a la estimulación de CO 2 en el centro respiratorio. La DL50 de fentanilo es de 3 mg/kg en ratas, de 1 mg/kg en gatos, de 14 mg/kg en perros y de 0,03 mg/kg en monos. La dosis terapéutica recomendada es de 0,7 a 10 ug/kg/hora y una dosis intermitente de 0,35 a 0,5 ug/kg intravenosa; vida media de eliminación, 2 a 4 horas; inicio de acción, 1 a 2 minutos; el 50% de eliminación de la droga es de 200 minutos después de una infusión de 6 horas y 300 minutos después de 12 horas de infusión. A pesar de las altas dosis de Midazolam y el estar asociado siempre con opioides, no afecta a las dosis de estos últimos y se mantienen en dosis terapéuticas. Esto se explica por el rango terapéutico amplio que tiene Fentanil con respecto a Midazolam. 39

55 Propofol es un sedante hipnótico que actúa modulando el proceso inhibitorio del GABA. Su inicio de acción es en 1 a 2 minutos, su vida media de eliminación en uso a corto plazo es de 3 a 12 horas y en uso a largo plazo, de 50 +/- 18,6 horas. Su dosis de carga es de 5 ug/kg/min y la de mantenimiento, de 5 a 50 ug/kg/min; el LD50 en ratones es de 50 mg/kg. La incidencia de reacciones adversas está dada, sobre todo, por la dosis administrada y el tiempo de infusión. En el presente análisis, la dosis promedio se equipara con la de otros estudios 2, pero llama la atención el uso de dosis máximas supraterapéuticas de hasta 80,76 ug/kg/min, lo cual aumenta la incidencia del síndrome de infusión de Propofol, el cual incrementa la mortalidad de los pacientes. Esto se explica dado que, en el medio ecuatoriano, Propofol no es una droga usada como primera elección, dato que se sustenta en lo observado en la Tabla 1, a pesar de que las guías, como el concepto ecash, sugieren su uso así como el de agonistas alfa sobre Midazolam 31, lo cual hace que se dé el uso de dosis altas. 5.5 Sobre la dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación, AVMI, extubación y complicaciones (Tabla 5) La Tabla 5 muestra que en los pacientes que usaron dosis terapéuticas o menores de Fentanil y Midazolam, los tiempos de sedación, despertar y extubación fueron menores de 24 horas, al contrario del grupo de Midazolam, que usó dosis supraterapéuticas. Esto se explica ya que Midazolam y Fentanil son fármacos que, dependiendo de su dosis y tiempo de administración, crean depósitos en el organismo sobre el tejido periférico, como se señaló anteriormente, lo cual hace que su aclaramiento disminuya y aumente su vida media. Al incrementar estos tiempos, provoca mayor tiempo en la UCI, lo que genera mayor coste y riesgo de complicaciones asociadas, sobre todo, infecciones. El grupo de Midazolam que recibió dosis superiores a las recomendadas presentó un mayor porcentaje de pacientes con tiempo de AVMI mayor de 72 40

56 horas. Esto se explica por las características farmacocinéticas del fármaco antes comentadas, lo que produce que el tiempo de despertar a su vez sea más prolongado y retrasa el retiro de la AVMI de estos pacientes. Esto hace que cada vez las benzodiacepinas pierdan espacio en la sedación y se busquen nuevas alternativas para, de esta manera, disminuir los días de AVMI y UCI, así como una menor prevalencia de complicaciones. Por otro lado, con respecto al Fentanil se observó que el tiempo de AVMI es menor de 72 horas con dosis terapéuticas e inferiores. Esto se explica dado que el uso de opioides ayuda a mantener una sedación consciente, que ofrecen confort, calma y cooperación por parte del paciente, con un inicio más temprano de movilidad y terapia física, manteniendo el contacto con el entorno, y logrando de esta manera disminuir los días en AVMI 31. El porcentaje de complicaciones, como choque, agitación y delirio, no tuvo relación con la dosis de Midazolam o Fentanil administrada, sin lograr además una significancia estadística. Esto se explica por el número de pacientes incluidos en el estudio, que no logro una significancia estadística ni observar una relación entre estas variables. Por esta razón se asociaron las complicaciones menos frecuentes (NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia), logrando observar mayor frecuencia de complicaciones asociadas a mayores dosis de Midazolam y Fentanil. Esto se explica, como antes se mencionó, porque tener mayor tiempo de AVMI implica mayor frecuencia de infecciones asociadas a la misma. Además, la prevalencia de neuropatía, al tener una sedación profunda, se incrementa por la falta de movilidad temprana del paciente. 5.6 Sobre la correlación entre el tiempo de sedación y los tiempos de AVMI, despertar y extubación (Gráfico 1) El Gráfico 1 muestra que existe una correlación entre el tiempo de sedación y los tiempos de AVMI, despertar y extubación (0,84, 0,5 y 0,36, respectivamente). Esto se explica ya que se debe mantener la sedación en los pacientes con AVMI hasta que se supere el trastorno que llevó al uso de 41

57 ventilación mecánica, pero, cuando el tiempo de sedación se prolonga, también lo hacen los de despertar y extubación. Esto, sumado al uso de dosis altas de sedantes observado en la Tabla 4, hace que los pacientes presenten mayor riesgo de complicaciones, más días en UCI y tiempo de AVMI. Esto demuestra que se debe retirar lo antes posible la sedación y tratar que la misma sea superficial, pudiendo de esta manera disminuir costos y riesgos de los pacientes. 42

58 Conclusiones y recomendaciones 43

59 Capítulo VI 6 Conclusiones y recomendaciones 6.1 Conclusiones Primera: En este estudio, los pacientes analizados fueron hombres en un 60,78%, de 57,39 años en promedio, con un APACHE II promedio de 21,39; el diagnóstico más común fue NACG en un 16,67%, seguido de choque séptico en un 14,71%; siendo la insuficiencia respiratoria el principal motivo de sedación (40,2%). Los fármacos más utilizados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%); juntos (58,82%) o Fentanil solo (29,41%). Segunda: En este estudio, el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%); de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), de sedación mayor de 72 horas (38,03%), y mayor prevalencia de delirio (18,8%). El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%), de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), y de sedación mayor de 72 horas (38,03%). Además mayor prevalencia de autoextubación, traqueobronquitis, y neuropatía (18,42%). El tiempo de sedación tuvo una correlación directamente proporcional con el tiempo de AVMI (0,85), despertar (0,5) y extubación (0,36). Tercera: En este estudio, todos los pacientes tuvieron seguimiento de la sedación pero solo el 42%, seguimiento de analgesia. La ECG usada sola tuvo tiempos de AVMI y sedación mayores de 72 horas (79,17 y 54,17%). La asociación de ECG y RASS Ramsay o BPS tuvo un 44

60 tiempo de sedación menor de 24 horas. La ECG más RASS se asoció a un tiempo de AVMI menor de 48 horas (5,83%). Todas las escalas tuvieron un tiempo de despertar y de extubación menores de 24 horas, así como una misma prevalencia de choque y agitación, de los cuales la ECG con Ramsay tuvo la mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%). Cuarta: En este estudio, el promedio de dosis de Fentanil fue 1,71, con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron a un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas, tiempos de despertar y extubación menores de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas, mayor porcentaje de delirio con dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h. La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron con mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en.un 72,73% Además mayor porcentaje de NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia. 45

61 6.2 Recomendaciones Primera: Se recomienda estratificar las subpoblaciones bajo sedación y AVMI, para poder realizar protocolos enfocados en este tipo de pacientes. Segunda: Se recomienda implementar estrategias de sedación en las UCI de forma universal y estandarizada. Se debe mantener el menor tiempo de sedación necesario, para disminuir los tiempos de AVMI, despertar y extubación. Tercera: Se recomienda el uso permanente de la escala de RASS para el seguimiento de la sedación, ya que esta valora tanto la sedación como la ansiedad de forma correcta, disminuyendo los días de AVMI y sedación. No se recomienda el uso de ECG para la vigilancia de la sedación, ya que fue hecha para trauma y aumenta los tiempos de AVMI y sedación. Cuarta: Se recomienda que el uso de Midazolam sea restringido para indicaciones específicas con dosis mínimas necesarias, y optar por otros sedantes, tales como Dexmedetomidina o Propofol, que mantengan una sedación más consciente con menos complicaciones. Se recomienda el uso de Fentanil como primera línea de sedación y analgesia, con dosis dentro de rangos terapéuticos. 46

62 6.3 Correlación científica y metodológica Objetivo 1 Resultado Conclusión Recomendación Determinar las características demográficas respecto al tipo de paciente, fármacos y asociaciones farmacológicas más prevalentes, así como las principales patologías y motivos de sedación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito. Se analizaron 102 pacientes con una edad promedio de 57,39 años, un intervalo de entre 18 y 93 años, y una severidad por Apache II en promedio de 21,39. El 60,78% fueron hombres y el 39,22%, mujeres; la mayoría de pacientes fueron clínicos (67,65%), seguidos de los quirúrgicos (16,67%). Los diagnósticos de ingreso más comunes fueron NACG (16,67%) y choque séptico (14,71%), asociados a los motivos de sedación más frecuentes, que fueron insuficiencia respiratoria (40,2%) y choque (14,71%). Los fármacos más usados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%), administrados juntos en un 58,82%, y Fentanil como fármaco único en el 29,41% de los casos. En este estudio, los pacientes analizados fueron hombres en un 60,78%, de 57,39 años en promedio, con un APACHE II promedio de 21,39; el diagnóstico más común fue NACG en un 16,67%, seguido de choque séptico en un 14,71%; siendo la insuficiencia respiratoria el principal motivo de sedación (40,2%). Los fármacos más utilizados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%); juntos (58,82%) o Fentanil solo (29,41%). Se recomienda estratificar las subpoblaciones bajo sedación y AVMI, para poder realizar protocolos enfocados en este tipo de pacientes. Objetivo 2 Resultado Conclusión Recomendación Determinar el uso o no de estrategias estandarizadas de sedación y su impacto en el tiempo de AVMI, sedación, extubación y despertar, así como la frecuencia de complicaciones y la correlación entre el tiempo de sedación y los de El grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas en un 36,62%, de despertar menor de 24 horas en un 66,2%, de extubación menor de 24 horas en 67,61%, y de sedación mayor de 72 horas en 38,03%. Además mayor prevalencia de delirio (18,8%). El grupo no estandarizado 47 En este estudio, el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%); de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), de sedación mayor de 72 horas (38,03%), Se recomienda implementar estrategias de sedación en las UCI de forma universal y estandarizada. Se debe mantener el menor tiempo de sedación necesario, para disminuir los tiempos de AVMI, despertar y extubación.

63 AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito. tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas en un 70,97%, de despertar hasta las 48 horas en un 45,16%, de extubación menor de 24 horas 48,39%, y de sedación mayor de 72 horas en 51,61%. Además mayor prevalencia al asociar autoextubación, traqueobronquitis y neuropatía en un 18,42%. El tiempo de sedación mostró una correlación de 0,84 con el tiempo de AVMI; 0,5 con el tiempo de despertar; y 0,36 con el tiempo de extubación. y mayor prevalencia de delirio (18,8%). El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%), de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), y de sedación mayor de 72 horas (38,03%). Además mayor prevalencia de autoextubación, traqueobronquitis, y neuropatía (18,42%). El tiempo de sedación tuvo una correlación directamente proporcional con el tiempo de AVMI (0,85), despertar (0,5) y extubación (0,36). Objetivo 3 Resultado Conclusión Recomendación Determinar el uso o no de escalas de evaluación de sedación, analgesia y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, sedación, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito. El 100% de pacientes tuvo seguimiento de sedación y un 42%, de analgesia. El uso de ECG como escala única se asoció con un tiempo mayor de 72 horas de sedación y AVMI, en un 54,17% y 79,17%, respectivamente. El uso de Glasgow y RASS se relacionó con un tiempo de AVMI menor de 48 horas (45,83%). El uso de Glasgow más Ramsay (40%) o RASS y BPS (34,69%) tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas. Todas las escalas de sedación presentaron 48 En este estudio, todos los pacientes tuvieron seguimiento de la sedación pero solo el 42%, seguimiento de analgesia. La ECG usada sola tuvo tiempos de AVMI y sedación mayores de 72 horas (79,17 y 54,17%). La asociación de ECG y RASS Ramsay o BPS tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas. La ECG más RASS se asoció a un tiempo de AVMI menor de Se recomienda el uso permanente de la escala de RASS para el seguimiento de la sedación, ya que esta valora tanto la sedación como la ansiedad de forma correcta, disminuyendo los días de AVMI y sedación. No se recomienda el uso de ECG para la vigilancia de la sedación, ya que fue hecha para trauma y aumenta los tiempos de AVMI y sedación.

64 unos tiempos de despertar y de extubación menores de 24 horas. Además una misma prevalencia de choque y agitación, de las cuales la asociación entre Glasgow y Ramsay presentó mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%) que el resto de escalas. 48 horas (5,83%). Todas las escalas tuvieron un tiempo de despertar y de extubación menores de 24 horas, así como una misma prevalencia de choque y agitación, de los cuales la ECG con Ramsay tuvo la mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%). Objetivo 4 Resultado Conclusión Recomendación Determinar la dosis de los sedantes utilizados y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito. El promedio de dosis de Fentanil fue 1,71 con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron con un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas (57,14%, 42,68%), tiempo de despertar (71,43%, 56,32%) y de extubación (85,71%, 59,77%) menor de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas (54,14%, 57,47%), mayor porcentaje de delirio (22,22%), dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje (26,52%) con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía, tolerancia. La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron a mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas (54,55% y 40,91%). El tiempo de AVMI fue mayor de En este estudio, el promedio de dosis de Fentanil fue 1,71, con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron a un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas, tiempos de despertar y extubación menores de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas, mayor porcentaje de delirio con dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h. La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se Se recomienda que el uso de Midazolam sea restringido para indicaciones específicas con dosis mínimas necesarias, y optar por otros sedantes, tales como Dexmedetomidina o Propofol, que mantengan una sedación más consciente con menos complicaciones. Se recomienda el uso de Fentanil como primera línea de sedación y analgesia, con dosis dentro de rangos terapéuticos.

65 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en 72,73%. Además mayor porcentaje (33,87%) entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia. asociaron con mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en.un 72,73% Además mayor porcentaje de NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia. 50

66 7. Referencias documentales: 1. Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sibbald WJ. Sedation in the intensive care unit. JAMA. 2000;283(11): Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit: Executive summary. Crit Care Med. 2013;41(1): Brook A, Ahrens T, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W. Effect of a nursing implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999;27: Rhoney D, Murry K. A national survey of the use of sedating and neuromuscular blocking agents in the intensive care unit. Crit Care Med. 1998; Estebanez, MB. Alonso, MA. Sandiumenge, A. Jimenez M. Sedación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2008;32: Rotondi A, Chelluri L, Sirio C. Patients recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2002;30: Gélinas C. Management of pain in cardiac surgery ICU patientes: Have we improved over time? Crit Care Med. 2007;23: Akça O, Melischek M, Scheck T. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension. Lancet. 1999;354: Hedderich R, Ness T. Analgesia for trauma and burns. Crit Care Clin. 1999;15: Celis-rodríguez E, Birchenall C, Cal MÁ De, Arellano GC, Jimenez EJ, García JOS, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Med intensiva / Soc Española Med Intensiva [Internet]. 2013;588(xx):1 56. Available from: Vincent J. Give your patient a fast hug (at least) once a day*. Crit Care Med. 2005;33(6): Ely EW, Truman B, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J, et al. Monitoring Sedation Status Over Time in ICU Patients. JAMA. 2017;289(22): Payen J, Bru O, Bosson J, Lagrasta A, E Novel, Deschaux I. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29: Aïssaoui Y, Zeggwagh A, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2005;101:

67 15. Ahlers S, Veen A van der, Dijk M van, Tibboel D, Knibbe C. The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesth Analg. 2010;110: Young J, Si eet J, Nikoletti S ST. Use of a behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Crit care Nurs. 2006;22: Rijkenberg S, Stilma W, Endeman H, Bosman RJ OSH. Pain measurement in mechanically ventilated critically ill patients: Behavioral Pain Scale versus Critical Care Pain Observation Tool. Crit Care Med. 2015;30: Lefrant JY JS. he measurement of pain in intensive care unit: comparison of 5 self report intensity scales. Pain. 2010;151: Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault P. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34: Shehabi Y, Riker R, Bokesch P, Wisemandle W, Shintani A, Ely E. Delirium duration and mortality in lightly sedated, mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care Med. 2010;38: Pandharipande P, Pun B, Herr D, Maze M, Girard T, Miller R. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007;298: Riker R, Shehabi Y, Bokesch P, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301: Mirski M, Lewin J, Ledroux S, Thompson C, Murakami P, Zink E. Cognitive improvement during continuous sedation in critically ill, awake and responsive patients: the Acute Neurological ICU Sedation Trial (ANIST). Intensive Care Med. 2010;36: Girard TD1, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR EE. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607): Kress J, Pohlman A, O Connor M, Hall J. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342: Chamorro C, Romera M, Silva J. Importancia de la sedoanalgesia en los pacientes en ventilación mecánica. Med intensiva / Soc Española Med Intensiva. 2003;Supl:

68 27. Masataka S, Yoshiaki T, Makoto F, Tetsuji S, Osamu M, Koji S. Sequential use of midazolam and propofol for long-term sedation in postoperative mechanically ventilated patients. Anesth Analg. 2003;96: Balzer F, Weiß B, Kumpf O, Treskatsch S, Spies C, Wernecke K, et al. Early deep sedation is associated with decreased in-hospital and twoyear follow-up survival. Crit Care Med. 2015;19:197: Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F. Early Intensive Care Sedation Predicts Long-Term Mortality in Ventilated Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(8): Maria L, Tanaka S, Cesar L, Azevedo P, Park M, Schettino G, et al. Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients : a prospective multicenter cohort study. Crit Care Med. 2014;18(R156): Vincent J, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, Ball JA, Spronk P, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation : the ecash concept. Intensive Care Med. Springer Berlin Heidelberg; 2016;42(6): RK S. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 2nd ed. JB Lippincott Company, editor. JB Lippincott Company; Patel A, Davidson M, Tran MC, Quraishi H, Schoenberg C, Sant M, Lin A SX. Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg. 2010;111(4): Dahl JB, Nielsen RV, Wetterslev J, Nikolajsen L, Hamunen K, Kontinen VK, Hansen MS, Kjer JJ MOSPPA (ScaPAlli). Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(10): McGuinness SK, Wasiak J, Cleland H, Symons J, Hogan L, Hucker T MP. A systematic review of ketamine as an analgesic agent in adult burn injuries. Pain Med. 2011;12: Slooter IJZWD authormarijn HMCKKW van der KSYOLCHGJC. Benzodiazepine-associated delirium in critically ill adults. Intensive Care Med. 2015;41(12): Garratt C, Bratty JR. Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation. JAMA. 2017;307(11): Fraser GL, Devlin JW, Worby CP, Alhazzani W, Barr J, Dasta JF, Kress JP, Davidson JE SF. Benzodiazepine versus nonbenzodiazepine-based sedation for mechanically ventilated, critically ill adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2013;9:

69 39. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, Vinayak A, Campbell-Bright S, Levitt J, Bourdet S, Ivanova A, Henderson AG, Pohlman A, Chang L, Rich PB HJ. A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2006;34(5): Michael Klompas, MD, MPHa, b,,, Lingling Li, PhDa, Paul Szumita, PharmDc, Ken Kleinman, ScDa, Michael V. Murphy, BAa for the CPEP. Associations Between Different Sedatives and Ventilator-Associated Events, Length of Stay, and Mortality in Patients Who Were Mechanically Ventilated. Crit Care Med. 2016;149(6): Olsen M, Schmid KK, Shostrom V, Sisson J, Sullivan J, Stothert JC. Effectiveness and Safety of the Awakening and Breathing Coordination, Delirium Monitoring/Management, and Early Exercise/Mobility (ABCDE) Bundle. Crit Care Clin. 2014;42(5): William D Schweickert, MD, Mark C Pohlman, MD, Anne S Pohlman, MSN, Celerina Nigos, RN, Amy J Pawlik, PT, Cheryl L Esbrook, OTR/L, Linda Spears, PT, Megan Miller, OTR/L, Mietka Franczyk, PT, Deanna Deprizio, OTR/L, Prof Gregory A Schmidt, MD, Amy Bowman, DJPK. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9678): Bhakti K. Patel, MD, Anne S. Pohlman, MSN, Jesse B. Hall, MD, FCCP, John P. Kress, MD F. Impact of Early Mobilization on Glycemic Control and ICU-Acquired Weakness in Critically Ill Patients Who Are Mechanically Ventilated. Crit Care Med. 2014;146(3): James C. Jackson, PsyD, Michael J. Santoro, MA, Taylor M. Ely, Leanne Boehm M, Amy L Kiehl, MA, Lindsay S. Anderson, MSW, and E. Wesley Ely, MD M. Improving Patient Care Through the Prism of Psychology: application of Maslow s Hierarchy to Sedation, Delirium and Early Mobility in the ICU. Crit Care Med. 2014;29(3): Klein K, Mulkey M, Bena JF AN. Clinical and psychological effects of early mobilization in patients treated in a neurologic ICU: a comparative study. Crit Care Med. 2015;43(4): HJ, Engel, Needham DM, Morris PE GM. ICU early mobilization: from recommendation to implementation at three medical centers. Crit Care Med. 2013;41(9):S Nydahl P, Ruhl AP, Bartoszek G, Dubb R, Filipovic S, Flohr HJ, Kaltwasser A, Mende H, Rothaug O, Schuchhardt D, Schwabbauer N ND. Early mobilization of mechanically ventilated patients: a 1-day pointprevalence study in Germany. Crit Care Med. 2014;42(5): Merja MeriläinencorrespondencePress enter key for correspondence information press enter key to the author press enter key to the author, Helvi Kyngäs Press enter key to the author TA-K enter key to E the author. Patients interactions in an intensive care unit and their memories of intensive care: A mixed method 54

70 study. Intensive Crit care Nurs. 2013;29(2): Mary Beth Happ, PhD, RN, FAANa, b, c,*, Kathryn L. Garrett, PhD, SLP- CCCd, Judith A. Tate, PhD, RNa, Dana DiVirgilio, MPHa, Martin P. Houze, MSa, Jill R. Demirci, PhD, RNa, e, Elisabeth George, PhD, RNf, and Susan M. Sereika P. Effect of a multi-level intervention on nurse patient communication in the intensive care unit: Results of the SPEACS trial. Hear Lung. 2015;43(2): Daniel Schwarzkopf, Susanne Behrend, Helga Skupin, Isabella Westermann, Niels C. Riedemann RPG. Family satisfaction in the intensive care unit: a quantitative and qualitative analysis. Intensive Care Med. 2013;39(6): Graham Teasdale BJ. ASSESSMENT OF COMA AND IMPAIRED CONSCIOUSNESS. Lancet. 1974;304(7872): Schlappi B. SAFETY ASPECTS OF MIDAZOLAM. Br J clin Pharmac. 1983;75(16):

71 Anexos 56

72 Anexo 1: Formulario de recolección de datos. Universidad Central del Ecuador Instituto de Postgrado Medicina Crítica y Terapia Intensiva BLOQUE 1 Hospital: Número HCL: Edad: años Sexo: Masculino Femenino: Peso: Kg APACHE II Ingreso: Tipo de paciente: Clínico Quirúrgico Trauma Cirugía cardíaca Mixto Diagnóstico principal ingreso UCI: Cardiovascular Renal Respiratorio Neurológico Metabólico Infeccioso Otros Diagnóstico Secundario UCI: Cardiovascular Renal Respiratorio Neurológico Metabólico Infeccioso Otros BLOQUE 2 Sedación Motivo Sedación: Benzodiazepinas Midazolam Dosis mínima Diazepam Dosis mínima Dosis máxima Dosis máxima Lorazepam Dosis mínima Otros Dosis máxima Opioides Fentanil Dosis mínima Remifentanil Dosis mínima Dosis máxima Dosis máxima Morfina Dosis mínima Otros Dosis máxima Agentes anestésicos Propofol Dosis mínima Isoflorane Dosis mínima Dosis máxima Dosis máxima Ketamina Dosis mínima Otros Dosis máxima Agonista Alfa Dexmedetomidina Dosis mínima Otros Dosis máxima 57

73 Vigilancia sedación: Si Indicaciones de vigilancia: Prescripciones Frecuencia vigilancia horas No Bitácora Escalas utilizadas: Glasgow RASS Ramsay BPS Cumple objetivo sedación: Si No Tiempo hasta lograr objetivo: minutos Estrategias de sedación usada: Criterio Médico Protocolo Basada en la analgesia Interrupción diaria Dinámica Secuencia Sedación Consciente Estrategias de retiro de sedación: Retiro progresivo Retiro rápido Cambio sedante acción rápida Uso antipsicóticos Bloque 3 Complicaciones Tiempo de sedación minutos Tiempo AVMI minutos Tiempo despertar minutos Tiempo de extubación minutos Choque farmacológico Traqueobronquitis Auto extubación Agitación NAV Tolerancia Delirio Neuropatía 58

74 Anexo 2. Registro de protocolo 59

75 Anexo 3. Aprobación del estudio por el Hospital Carlos Andrade Marin 60

76 Anexo 4. Aprobación del estudio por el comité de Bioética Hospital Eugenio Espejo 61

77 Anexo 5. Certificado corrección de estilos 62