OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RECIEN NACIDO

Transcripción

1 OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RECIEN NACIDO Dr. Francisco Saitua D. Clínica Alemana de Santiago Universidad de Chile Hospital Luis Calvo Mackenna I. DESCRIPCIÓN La obstrucción intestinal en el recién nacido se refiere a una condición en la cual el intestino está obstruido (tapado) impidiendo el normal tránsito (avance) del contenido intestinal (meconio) que el embrión acumula durante la gestación. La oclusión puede ocurrir a nivel de cualquier segmento intestinal: duodeno (que es la primera parte del intestino, inmediatamente después del estómago), intestino delgado, intestino grueso (colon), o a nivel del ano. La obstrucción genera siempre una dilatación del segmento intestinal proximal (previo a la zona ocluida); en el caso de una obstrucción duodenal, cursará con dilatación y retención gástrica. II. CAUSAS Corresponde a un síndrome, es decir, clínicamente puede tener diversas causas: congénitas (producto de una malformación) o adquiridas (se desarrollan después de nacer). Revisaremos aquellas que se presentan con mayor frecuencia. Causas congénitas 1. Obstrucción duodenal. Las causas más frecuentes son: Atresia. Falta de continuidad de la pared duodenal. Páncreas anular. Crecimiento exagerado del páncreas rodeando el duodeno. 1

2 2. Obstrucción del intestino delgado. Atresia. Es la causa más frecuente. Fibrosis quística. Intensa inflamación externa del intestino que, con frecuencia, genera ileo meconial (tapones) por espesamiento de las deposiciones. Ocasionalmente, puede presentarse una peritonitis fetal por perforación intestinal pre-parto. Vólvulo intestinal (Figura 1). Rotación del intestino con formación de un nudo de asas intestinales que, al comprimir el resto del intestino, interrumpe el tránsito intestinal así como el flujo de sangre oxigenada, produciendo su necrosis (muerte del intestino por infarto). Es la obstrucción de peor pronóstico. Figura 1. Vólvulo intestinal. La flecha muestra el punto en que el intestino comprime el resto de las asas intestinales, produciendo una obstrucción intestinal y una oclusión de los vasos sanguíneos. 3. Obstrucción del colon. Atresia. Puede ser causa de obstrucción del colon, aunque con mucho menos frecuencia que la atresia de duodeno o de intestino delgado. Enfermedad de Hirschsprung. Patología neo-natal que consiste en la ausencia de las células ganglionares encargadas de la actividad muscular del colon, impidiendo el avance del contenido intestinal hacia el ano. Espesamiento meconial. Se observa con relativa frecuencia durante el período neonatal, pero afortunadamente tiene un tratamiento muy simple. 2

3 4. Obstrucción del ano. Es secundaria a una Malformación Ano Rectal (MAR) que consiste en la ausencia de perforación del ano (mal llamada ano imperforado ). El recto obstruido puede estar comunicado por una fístula con la vía urinaria (en el niño), con la vagina (en la niña) o directamente al periné; o puede presentarse como una malformación cerrada (en fondo de saco, sin comunicación con otro órgano). Causas adquiridas 1. Hernia inguinal atascada. Aunque congénita en su origen, el episodio de atascamiento con obstrucción secundaria se produce después del nacimiento. 2. Enterocolitis necrozante. Enfermedad infecciosa propia del período neonatal, más frecuente en prematuros, que tiene relación con diversos factores: inmadurez del tubo digestivo, alimentación y alteraciones vasculares. Cursa con inflamación e infección de la pared intestinal, llegando a la perforación en 15-25% de los casos. Cuadro de extrema gravedad con alto riesgo de shock séptico, peritonitis y, ocasionalmente, obstrucción intestinal. Algunos pacientes, pese a evolucionar favorablemente sin presentar perforación, pueden desarrollar una obstrucción en forma tardía (3-6 semanas), generalmente del colon, secundaria a la cicatriz de la enterocolitis. 3. Bridas. Cicatrices, secuela de una infección, que obstruyen el intestino. 4. Gastrosquisis. Defecto de la pared abdominal durante la gestación que determina que una parte importante del intestino se encuentre fuera de la cavidad abdominal al momento del nacimiento. Se asocia en 10-15% con una atresia intestinal. En el momento del diagnóstico prenatal es muy importante interconsultar al cirujano infantil con el objetivo de explicar a los padres el tipo de malformación, su pronóstico y el tratamiento post-natal. Asimismo, cirujano y obstetra han de consensuar el mejor momento para el parto y brindar permanentemente a los padres un ambiente de confianza sobre los cuidados e intervenciones que requiere el recién nacido. 3

4 III. FRECUENCIA Se trata de una patología relativamente frecuente, variable según el tipo de obstrucción, pero con una incidencia global de 1/1000 recién nacidos vivos (rnv). Atresia intestinal: 1/1500 rnv Obstrucción duodenal: 1/4000 rnv Malformación anorectal ( ano imperforado ): 1/3000 rnv Enterocolitis necrozante: 1/1000 rnv (sólo algunos casos requieren cirugía) IV. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Independientemente de las causas enumeradas, las manifestaciones clínicas son muy similares, con leves diferencias según el segmento del intestino comprometido. La gran mayoría de los cuadros de origen congénito se detectan en la ecografía prenatal: dilatación del segmento gastrointestinal proximal a la obstrucción y, posteriormente, polihidramnios secundario (acumulación excesiva de líquido amniótico). Dependiendo de la causa, pueden presentarse otros hallazgos en la anatomía fetal así como malformaciones asociadas (principalmente de corazón y de sistema nervioso central). Característicamente, hay síndromes genéticos que se asocian a obstrucción intestinal, siendo el más frecuente el Síndrome de Down o trisomía 21. La obstrucción intestinal prenatal se asocia con frecuencia a parto prematuro y a retardo de crecimiento intrauterino (recién nacido de bajo peso). Tras el parto, hay aumento de volumen del residuo gástrico (líquido que al nacer se aspira desde el estómago), y con aspecto amarillo/verdoso por la presencia de bilis. Está indicada una sonda gástrica para prevenir los vómitos. El examen físico general permite sospechar un síndrome genético. Los hallazgos del examen abdominal son muy orientadores: zonas de distensión, ya sea localizada (en caso de obstrucción duodenal, o de la porción inicial del intestino delgado) o difusa (en caso de obstrucción de colon, o ano imperforado ). 4

5 En la medida que el recién nacido deglute aire aumentará el volumen abdominal, apareciendo verdaderas protuberancias a nivel de la pared abdominal (asas intestinales dilatadas a tensión). La palpación abdominal permite identificar los segmentos distendidos del intestino delgado o grueso y, ocasionalmente, cuando la causa de la obstrucción es una peritonitis meconial o vólvulo, será posible palpar masas abdominales o en el escroto. Es importante explorar el ano, comprobando su permeabilidad con un termómetro. La eliminación de deposiciones no descarta una obstrucción intestinal. La presencia de deposiciones blancas sugiere fuertemente una obstrucción. La eliminación de gas por el ano (algo muy difícil de objetivar) descarta una obstrucción de causa congénita. En general, el recién nacido que cursa con una obstrucción intestinal se presenta en buen estado general, sin dificultad respiratoria y no requiere inicialmente apoyo avanzado. V. ESTUDIO COMPLEMENTARIO Ante sospecha intrauterina de obstrucción intestinal, está formalmente indicada la radiografía de abdomen simple dentro de las primeras horas de vida del recién nacido; generalmente, resulta por sí sola suficiente para establecer correctamente el diagnóstico. La radiografía muestra la zona dilatada con los característicos niveles hidroaéreos (evidencia de la imposibilidad física del contenido líquido para avanzar por el intestino). Estas imágenes, con la interacción con el radiólogo, permiten confirmar el diagnóstico y establecer claramente el nivel anatómico de la obstrucción. Habitualmente, la ecografía no es necesaria para la confirmación diagnóstica; el uso de medio de contraste es excepcional. En estos pacientes, la ecografía está indicada para descartar/confirmar malformaciones asociadas (renal, cardiaca o neurológica). Nunca será necesario recurrir al escáner para hacer el diagnóstico. 5

6 El diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung se sospecha por la presentación clínica y se confirma mediante una biopsia de colon; asimismo, será necesario un estudio contrastado del colon para estimar la magnitud de la enfermedad. Figura 2. Atresia intestinal. Radiografía típica que muestra dilatación de asas intestinales y niveles hidroaéreos (flecha). VI. TRATAMIENTO La cirugía es el único tratamiento definitivo de una obstrucción intestinal y se debe realizar dentro de las primeras 48 horas de vida. Establecido el diagnóstico, corresponde planificar la cirugía. Con la sola excepción de un vólvulo, la cirugía nunca es una emergencia y siempre debe ser precedida por la estabilización del recién nacido, incluida la regulación adecuada de la temperatura corporal. El manejo pre-quirúrgico debe incluir: estabilización general del recién nacido, hidratación parenteral y profilaxis antibiótica, previa instalación de una sonda nasogástrica, que permite descomprimir el tubo digestivo y aspirar parte del aire y de las secreciones acumuladas. Exámenes de laboratorio: glicemia, pruebas de coagulación, nivel ácido-base y electrolitos plasmáticos. Asimismo, se debe interconsultar al anestesiólogo para decidir la 6

7 medicación necesaria para la intervención, y al cirujano en caso de que no estuviera advertido desde el período pre-natal. El procedimiento se realiza bajo anestesia general y, básicamente, consiste en identificar la zona obstruida, proceder a la resección y asegurar que el tránsito intestinal se restablecerá luego de la fase de cicatrización. La técnica depende del hallazgo intra-operatorio. Existen, al menos, dos opciones: 1. Anastomosis intestinal. Cuando es posible resecar adecuadamente la zona obstruida y no existe diferencia importante de diámetro entre la zona dilatada previa y la zona colapsada posterior a la obstrucción, se realiza una anastomosis intestinal segura (unión de dos segmentos intestinales); en principio, no se requieren más intervenciones, a menos que surja una evolución no deseada que obligue a reintervenir al recién nacido. En algunas ocasiones, esta intervención se realiza por vía laparoscópica. Figura 3. Cirugía de una obstrucción intestinal. Izquierda: atresia, con la característica diferencia de grosor de las asas (flecha blanca). Centro: anastomosis intestinal ya realizada (flecha negra). Derecha: atresia duodenal operada por laparoscopía (se aprecia el inicio de la anastomosis). 2. Ostomía transitoria. Cuando la diferencia de diámetro entre ambas partes del intestino, previo y posterior a la obstrucción, es muy importante y a juicio del cirujano no es posible construir una anastomosis segura o existe el riesgo de que resulte funcionalmente inadecuada, se realiza 7

8 una ostomía de carácter transitoria, la que permitirá que el intestino descargue su contenido al exterior (durante 1-3 meses). En un segundo tiempo, se realiza la anastomosis intestinal definitiva, luego de la cual al paciente podrá alimentarse adecuadamente y evacuar el contenido intestinal por vía natural. En el caso de malformación ano rectal ( ano imperforado ), y de acuerdo a la variación anatómica, corresponderá decidir entre la corrección inmediata (construir un neoano), o realizar una colostomía transitoria y en un plazo variable, entre 2 y 6 meses, realizar la operación definitiva. En la enfermedad de Hirschsprung, tras haber confirmado el diagnóstico mediante biopsia, la cirugía consiste en resecar el segmento del colon que carece de células neuronales. Ocasionalmente, y ante la presencia de complicaciones infecciosas, se debe realizar una colostomía transitoria. VII. EVOLUCIÓN Y/O COMPLICACIONES El postoperatorio de una obstrucción intestinal neonatal dependerá de varios factores, pero fundamentalmente de la causa originaria y del tipo de cirugía. En el caso de una anastomosis intestinal, el recién nacido estará en ayunas 4-7 días, recibiendo la alimentación por vía parenteral (aporte de calorías y proteínas directamente al torrente sanguíneo, sin utilizar el tubo digestivo). Durante este período, permanece con sonda gástrica para aspirar el contenido del estómago, analgesia, antibióticos (50-60% de los casos) y cuidados generales. Superada la obstrucción, aparecen deposiciones amarillo-verdes espontáneamente o con estímulo rectal. El abdomen deja de ser globuloso, sin vómitos ni signos clínicos de infección. En el caso de una ostomía, los criterios de re-alimentación por vía oral son similares, aunque generalmente se puede iniciar precozmente pues no existe el riesgo de distensión propio de una anastomosis intestinal. 8

9 Este grupo de pacientes requieren siempre una segunda cirugía. El momento de realizarla depende de la localización de la ostomía y de la estabilidad clínica: nunca antes de 4 semanas, ni después de 4 meses. Entre las potenciales complicaciones de esta afección cabe mencionar: Dehiscencia de la anastomosis. Fracaso de la unión de ambos segmentos del intestino generándose filtración de contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal. Es la complicación aguda más temida, afortunadamente poco frecuente (5-8%). Se presenta en los primeros 5 días del postoperatorio y se manifiesta como una infección grave y con signos abdominales de peritonitis. Requiere cirugía inmediata, generalmente una ostomía. Obstrucción intestinal por bridas. Es secundaria a la formación de cicatrices al interior del abdomen, como consecuencia de la cirugía y de la enfermedad de base. Se trata de una complicación frecuente, que habitualmente requiere resolución quirúrgica. Estenosis de la anastomosis. Es la estrechez severa de la zona de anastomosis intestinal, reproduciendo los signos de obstrucción. Se manifiesta algo más tardíamente (después de la 2ª semana), con síntomas y signos similares a los que originaron la primera intervención. Generalmente, es una exageración del proceso cicatricial como consecuencia de infección, mala irrigación o por alguna enfermedad de base. Requiere resolución quirúrgica; aunque existen alternativas endoscópicas, a esta edad sólo se pueden utilizar muy ocasionalmente. Intestino corto. Es la evolución más temida, generalmente asociada a la enfermedad de base, consistente en una cantidad insuficiente de intestino que no permite, ni siquiera en óptimas condiciones, mantener un crecimiento y desarrollo adecuado si el paciente se alimenta solamente por vía oral. Su tratamiento es muy complejo, requiriendo alimentación parenteral durante períodos prolongados. 9