Guía de Inscripción. Beneficios Médicos para el Año

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1 O Guía de Inscripción Beneficios Médicos para el Año

2 Tabla de Contenido Seleccionando una Opción del Plan Bienvenidos 1 Cómo Usar Esta Guía de Inscripción 1 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO 2 Qué Hay de Nuevo 2 Resumen de Beneficios y Comparaciones de los Planes HMO 8 Inscripción Quién Puede Inscribirse 14 Cómo Puede Inscribirse 17 Para Hacerle Cambios al Plan 19 Costos de Cobertura 20 Comprendiendo Mejor sus Beneficios Preguntas Frecuentes 22 Términos que Debe Saber 25 Limitaciones y Exclusiones 27 Avisos Avisos Importantes 32 Beneficiarios de Medicare y Medicare Parte D 33 Aviso sobre las Prácticas de Privacidad 34 Recursos Informativos para el Bienestar Personal 39 Tiene Preguntas? Llame al Departamento de Servicio al Cliente ActiveCare 1-HD ActiveCare ActiveCare 2 Lunes a viernes ActiveCare (Hora Centro) Lunes a viernes 8 6 (Hora Centro) Disponible (Lunes a domingo) las 24 horas del día Lunes a viernes 8 6 (Hora Centro) Número TDD (para personas con impedimento auditivo) Esta guía le proporciona una descripción de los beneficios del plan de TRS-ActiveCare. Para ver una descripción detallada del plan, refiérase al Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare o a la Declaración de Cobertura de HMO. El Folleto de Beneficios estará disponible en la Internet antes del 1º de septiembre de 2012 y constituye la declaración oficial de los beneficios de TRS-ActiveCare. Los documentos de la Declaración de Cobertura de HMO estarán disponibles en la Internet y pueden obtenerse copias impresas de la misma directamente de su HMO. Los beneficios de TRS-ActiveCare se pagarán de acuerdo a lo estipulado en el Folleto de Beneficios o bien en la Declaración de Cobertura de HMO y otros documentos legales que rigen el plan. Esta Guía de Inscripción es válida para el año del plan de TRS-ActiveCare y sustituye cualquier versión anterior de la Guía de Inscripción. Sin embargo, cada versión de la Guía de Inscripción permanece vigente para el año del plan al cual corresponde. Además de las leyes y regulaciones de TRS, la Guía de Inscripción constituye el estatuto oficial de TRS-ActiveCare en cuanto a los asuntos de inscripción contenidos en la Guía y sustituye cualquier otra declaración o representación efectuada en relación con la inscripción de TRS-ActiveCare sin importar la fuente de procedencia de dicha declaración o representación. TRS-ActiveCare se reserva el derecho a enmendar la Guía de Inscripción en cualquier momento. TRS no ofrece ni patrocina ningún tipo de cobertura suplementaria para ninguno de los planes de cobertura médica disponibles a través de TRS-ActiveCare. Para más información sobre cualquiera de las coberturas que supuestamente acompañan o complementan alguno de los planes de TRS-ActiveCare, las personas interesadas deben comunicarse con la organización que esté presentando dicha oferta o con el Texas Department of Insurance (departamento de seguros de Texas o TDI, por sus siglas en inglés), visitando el o bien llamando a la Línea Telefónica de Asistencia al Consumidor de TDI al TRS-ActiveCare es administrado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una empresa de Mutual Legal Reserve, concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. Los beneficios de medicinas recetadas para ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 son administrados por Medco Health Solutions, Inc (Medco). Los planes de HMO son provistos por SHA, L.L.C. operando como FirstCare Health Plans, Scott and White Health Plan y Valley Baptist Insurance Company o Valley Baptist Health Plans. Copyright Derechos Reservados 2012 Blue Cross and Blue Shield of Texas

3 Seleccionando una Opción del Plan 1 Bienvenidos Nuevamente llega la época de inscripciones y nos complace de gran manera poder ofrecerle varios planes de beneficios diseñados para satisfacer las necesidades suyas y de su familia en lo que respecta a su asistencia médica y bienestar o salud en general. Quisiéramos ayudarlo porque si toma usted ahora mejores decisiones en cuanto a su estilo de vida podrá mejorar considerablemente su estado de salud así como reducir el costo de su asistencia médica. Es por ello que le pedimos que, a medida que revisa usted sus opciones de cobertura médica, se asegure de estudiar también los programas y beneficios para el bienestar o salud en general ofrecidos por cada plan médico y de aprovechar las oportunidades que éstos le brindan. Tómese su tiempo para revisar cuidadosamente esta Guía de Inscripción y los diferentes planes de beneficios médicos disponibles para usted. La selección del plan correcto para usted y su familia es una de las decisiones más importantes que usted tomará este año. Cómo Usar esta Guía de Inscripción Esta guía está diseñada para proporcionarle toda la información necesaria para decidir cuál plan de beneficios es el mejor para usted. Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO y HMO (páginas 2 al 13): Refiérase a esta sección de la guía para encontrar más información sobre: Qué Hay de Nuevo para el Año : Vea los cambios de beneficios para cada plan. Resumen de Beneficios y Comparación de Planes: Le permite comparar rápida y fácilmente las opciones de los planes PPO y HMO, incluyendo los deducibles individuales y familiares, servicios médicos profesionales, servicios de laboratorio, cuidado preventivo y servicios de hospital. Quién Puede Inscribirse (páginas 14 y 16): En estas páginas, se le explica quiénes son elegibles para recibir cobertura, incluyendo las definiciones para dependientes elegibles. Cómo Inscribirse (páginas 17 al 19): Incluye información sobre Cómo entregar su Solicitud de Inscripción y Formulario de Cambio Qué debe hacer si está inscribiéndose por vez primera Cómo rechazar la cobertura si opta usted por no inscribirse Cómo reunir fondos si tanto usted como su cónyuge trabajan para una entidad participante Necesita Ayuda para Comprender Mejor sus Beneficios? (páginas 22 al 31): Asegúrese de revisar las secciones de Preguntas Frecuentes, Términos que Debe saber Conocer así como las Limitaciones y Exclusiones que aparecen en esta guía. Descubra Cómo Mantener su Bienestar o Salud en General (páginas 39 al 40): Aprenda sobre los diferentes programas y servicios para el bienestar disponibles gratuitamente para los participantes de los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3, tales como los programas de asistencia médica y para el bienestar o salud en general, a los cuales podrá tener acceso usando su computadora, celular o teléfono regular, incluyendo el portal electrónico para su bienestar conocido como el Administrador Personal de la Salud ( Personal Health Manager ), la línea de enfermeros disponible todos los días y a cualquier hora ( 24/7 Nurseline ) y el programa de maternidad conocido como Special Beginnings. Períodos de Inscripción del Plan: Del 23 de abril al 25 de mayo y del 1 o al 31 de agosto. Si tiene preguntas sobre cualquier información que aparezca en esta guía, visítenos electrónicamente en el o llámenos a la línea gratuita

4 2 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Qué hay de nuevo para el año ? Cambios de beneficio vigentes para el 1º de septiembre de 2012 Opción del Plan Beneficio(s) Cambia de Cambia a ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 Sin cambios de beneficio al plan médico ActiveCare 2 Deducible para Medicinas Recetadas (por persona y año del plan) $100 (se aplica a los medicamentos de marca y genéricos combinados) $0 para medicamentos genéricos; $200 para medicamentos de marca ActiveCare 2 y 3 Copagos de Mantenimiento en Farmacias Regulares (al utilizar una farmacia regular participante) Se aplica después del segundo abastecimiento ( refill ) Se aplica después del primer abastecimiento ( refill ) Diferencias entre los planes ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1 ActiveCare 1-HD satisface la definición del IRS como plan médico de alto deducible para las cuatro categorías de cobertura; ActiveCare 1 cumple con la definición para empleado solamente (no para familias). Al satisfacer la definición del IRS como plan médico de alto deducible le ofrece la oportunidad de hacer contribuciones antes de que se le deduzca el impuesto sobre la renta, haciendo un depósito en una cuenta de ahorros médicos conocida en inglés como health savings account o HSA. ActiveCare 1-HD vs. ActiveCare 1 Características del Plan ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 Cumple con la definición del IRS como Plan de Alto Deducible Y le brinda la oportunidad de hacer contribuciones antes de que se le deduzca el impuesto sobre la renta, haciendo un depósito en una cuenta HSA Deducible Coseguro Máximo Desembolso Máximo (incluye deducibles) Sí para todas las categorías de cobertura (empleado solamente, empleado y cónyuge, empleado e hijos, empleado y familia) $2,400 por empleado solamente $2,400 por familia $3,000 por empleado solamente $5,000 por familia $5,400 por empleado solamente $7,400 por familia Sí para la cobertura de empleado solamente No para otras categorías de cobertura $1,200 por persona $3,000 por familia $2,000 por persona $6,000 por familia $3,200 por persona $9,000 por familia Costo de la Prima Mensual Con una prima menor a la de ActiveCare 1 en todas las categorías de cobertura excepto por la de empleado y familia Con una prima mayor a la de ActiveCare 1-HD en todas las categorías de cobertura excepto por la de empleado y familia Deducible: Para ActiveCare 1-HD, el deducible por familia podría satisfacerlo un participante solamente o la combinación de dos o más. Para ActiveCare 1, se aplica el deducible al empleado y a cada persona cubierta en la familia individualmente, hasta alcanzar el máximo por familia. Coseguro Máximo: El coseguro es el porcentaje de gastos médicos cubiertos que comparten el participante y el plan. Una vez que el empleado o sus familiares dependientes hayan satisfecho el deducible aplicable, el plan pagará un 80% de los beneficios y el participante pagará un 20% hasta alcanzar el máximo de cada plan. Desembolso Máximo (incluyendo deducibles): Cuando el deducible combinado del empleado o familia satisfaga el desembolso máximo según lo indicado, el plan pagará entonces un 100% de la cantidad permitida de los gastos médicos cubiertos por el resto del año del plan. Costo de la Prima Mensual: ActiveCare 1-HD es menos costoso que ActiveCare 1 en todas las categorías de cobertura, excepto la correspondiente al empleado y familia, la cual es más costosa para este plan que para ActiveCare 1 porque el deducible y desembolso máximo por familia son menores y el plan podría comenzar a pagar beneficios más rápido. Por ello, para el plan ActiveCare 1, la cobertura de empleado y familia es menos costosa que la de ActiveCare 1-HD porque el deducible y desembolso máximo por familia son mayores y tomará más tiempo poder acumular los gastos médicos para poder satisfacer estas cantidades.

5 Necesita ubicar un médico u hospital de la red o de ParPlan? Visítenos al: o llame al Departamento de Asistencia al Cliente al Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO 3 Freedom of Choice (Libertad de Selección) Cómo Funcionan los Planes PPO ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 BlueCross BlueShield of Texas Área de Servicio Estatal Departamento de Asistencia al Cliente Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro) Si usted necesita Visitar a un médico o especialista Un especialista es un doctor que no sea médico con práctica familiar, internista, ginecólogo/ obstetra o pediatra Recibir cuidado médico preventivo Recibir atención médica de emergencia Ingresar al hospital Dentro de la Red: Sus costos de desembolso personal son más bajos si elige atención médica dentro de la red Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red Efectúe el copago por consulta (no se aplica para ActiveCare 1-HD ni ActiveCare 1) Pague el coseguro y el deducible Su médico no puede cobrarle más de la cantidad permitida por los servicios cubiertos Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red El Plan paga 100% Su médico no puede cobrarle más de la cantidad permitida por los servicios cubiertos Llame al 911 o acuda inmediatamente a cualquier hospital o médico; usted recibirá beneficios dentro de la red para la atención médica de emergencia Efectúe su copago (se omite si lo hospitalizan) Pague el coseguro y el deducible Llame al número de autorización previa que aparece en su tarjeta de identificación, dentro de un plazo de 48 horas Su médico de la red preautorizará su hospitalización Vaya a un hospital que pertenezca a la red Pague el copago, coseguro y deducible Fuera de la Red (Incluyendo a ParPlan): Sus costos de desembolso personal son más altos si elige atención médica fuera de la red. Los pagos para los servicios fuera de la red se limitan a la cantidad permitida, según lo determinado por Blue Cross and Blue Shield of Texas. Los proveedores de ParPlan aceptan la cantidad permitida. Usted será responsable por todos los cargos facturados por los proveedores que no sean de ParPlan, que excedan la cantidad permitida. Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red Efectúe el copago por consulta Presente un reclamo y reciba el reembolso por la consulta menos el coseguro y el deducible Sus costos estarán basados en las cantidades permitidas; el médico fuera de la red del cual usted recibe los servicios puede requerir que usted pague los gastos que excedan la cantidad permitida determinada por Blue Cross and Blue Shield of Texas Visite a cualquier médico o especialista certificado Pague por la consulta de cuidado médico preventivo Presente un reclamo y reciba el reembolso por la consulta menos el coseguro y el deducible Sus costos estarán basados en las cantidades permitidas; el médico fuera de la red del cual usted recibe los servicios puede requerir que usted pague los gastos que excedan la cantidad permitida determinada por Blue Cross and Blue Shield of Texas Llame al 911 o acuda inmediatamente a cualquier hospital o médico; usted recibirá beneficios dentro de la red para la atención médica de emergencia Efectúe su copago (se omite si lo hospitalizan) Pague el coseguro y el deducible Llame al número de autorización previa que aparece en su tarjeta de identificación, dentro de un plazo de 48 horas Usted, un familiar, su médico o el hospital deberá llamar para obtener autorización previa para su hospitalización Vaya a un hospital certificado Pague el copago, coseguro y el deducible cada vez que lo hospitalicen Recibir servicios médicos para el comportamiento o drogadicción Primero llame al número para servicio de salud del comportamiento que se encuentra en su tarjeta de identificación para obtener autorización para toda atención médica Vea a un médico de la red o profesional médico o vaya a cualquier hospital o instalación de la red Pague el copago, coseguro y deducible Primero llame al número para servicio de salud del comportamiento que se encuentra en su tarjeta de identificación para obtener autorización para toda atención médica Vea a un médico de la red o profesional médico o vaya a cualquier hospital o instalación de la red Pague el copago, coseguro y deducible Enviar un reclamo El proveedor presentará los reclamos por usted Puede que usted mismo tenga que presentar el reclamo Recibir medicinas recetadas ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1: Lleve su receta a una farmacia que pertenezca a la red o utilice el servicio de entrega por correo de Medco Pague el coseguro y deducible requeridos ActiveCare 2 y ActiveCare 3: Lleve su receta a una farmacia que pertenezca a la red o utilice el servicio de entrega por correo de Medco Pague el deducible y copago requeridos para las medicinas recetadas ActiveCare 1- HD y ActiveCare 1: Lleve su receta a cualquier farmacia certificada Pague el costo total de la medicina Preséntele un reclamo a Medco y reciba el reembolso que le habrían cobrado de haber acudido usted a una farmacia de la red menos cualquier coseguro y deducible aplicables ActiveCare 2 y ActiveCare 3: Lleve su receta a cualquier farmacia certificada Pague el costo total de la medicina Preséntele un reclamo a Medco y reciba el reembolso que le habrían cobrado de haber acudido usted a una farmacia de la red menos cualquier coseguro y deducible aplicables Al utilizar un médico de ParPlan podría estar ahorrándose dinero aunque utilice un médico no perteneciente a la red Blue Cross and Blue Shield of Texas contrata a múltiples médicos y hospitales fuera de la red que aceptan las cantidades permitidas de Blue Cross and Blue Shield of Texas para los servicios cubiertos y no pueden facturarle más de lo acordado. En la mayoría de los casos, ellos presentan los reclamos también. Para información sobre médicos y hospitales participantes, visite la página Web de TRS-ActiveCare, bajo la sección Localizador de Proveedores ( Provider Locator ). Seleccione primero Blue Cross and Blue Shield of Texas y presione después ParPlan. Aviso: Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados.

6 4 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Tipo de Servicio ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 Disposiciones Generales Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario Deducible (por año del plan) Personal Usted paga Familiar Usted paga $2,400 por empleado solamente (cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) $2,400 (cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) $1,200 (cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) $3,000 (no cumple con la definición del IRS para planes médicos de alto deducible) Desembolso Personal Máximo (por año del plan) Personal Usted paga $3,000 más el deducible para empleado solamente $2,000 más el deducible Familiar Usted paga $5,000 más el deducible $6,000 más el deducible Beneficio Máximo de por Vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Servicios Prestados por Médicos y Laboratorios Visitas al consultorio médico Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Inyecciones para alergias Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cirugía menor en el consultorio Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cirugía como paciente externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cuidado de maternidad (sólo los cargos del médico; vea Servicios en Hospital o Instalaciones Médicas para cargos a pacientes internos) Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Visitas del médico a pacientes 40% después del deducible 40% después del deducible internos Usted paga Aparatos anticonceptivos Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cuidado Médico Preventivo (Los servicios cubiertos bajo este beneficio deberá facturarios el proveedor como cuidado preventivo ) Exámenes anuales de rutina*, vacunas, cuidado para el niño sano, mamografías de rutina*, colonoscopías de rutina, prueba de densidad ósea, examen para detectar el cáncer de próstata, servicios de consejería para dejar de fumar, dieta para una vida saludable/ exámenes para detectar la obesidad/ consejería *Uno por año del plan Servicios en Hospital o Instalaciones Cargos de hospital y otros cargos relacionados de paciente interno Usted paga El plan paga un 100% (se omite el deducible) (se requiere autorización previa) 40% después del deducible 40% después del deducible (se requiere autorización previa) El plan paga un 100% (se omite el deducible) (se requiere autorización previa) 40% después del deducible 40% después del deducible (se requiere autorización previa) Cirugía como paciente externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Servicios de paciente externo en hospital o instalaciones médicas Usted paga Atención médica en la sala de emergencia Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados. Por ejemplo, si la cantidad facturada es de $1,000, la cantidad permitida al utilizar un proveedor sin contrato con nosotros será de $500. Suponiendo que se haya cumplido con el deducible, el plan le pagaría $300 ($500 x.60) y el participante pagaría $200 ($500 x.40) más la diferencia existente entre dicha cantidad y la cantidad permitida de $500.

7 BlueCross BlueShield of Texas Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO 5 Área de Servicios Estado Servicio de Atención al Cliente Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro) ActiveCare 2 ActiveCare 3 Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario $750 $300 $500 $2,250 $900 $1,500 $2,000 más el deducible y copagos $1,000 más el deducible y copagos $3,000 más el deducible y copagos $6,000 más el deducible y copagos No disponible No disponible Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado $30 copago por médico primario 40% después del deducible $20 copago por médico primario 40% después del deducible $50 copago por especialista $30 copago por especialista 40% después del deducible 40% después del deducible (cuando no se le factura la consulta) (cuando no se le factura la consulta) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $30 copago por médico primario $50 copago por especialista (sólo por consulta inicial; 20% después del deducible por parto) 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista (sólo por consulta inicial; 20% después del deducible por parto) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible El plan paga un 100% (no requiere copago) 40% después del deducible El plan paga un 100% (no requiere copago) 40% después del deducible $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más 40% después del deducible $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más $150 copago por día ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan; se requiere autorización previa) más 40% después del deducible $150 copago por visita más $150 copago por visita, más $150 copago por visita más $150 copago por visita, más 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $150 copago más (se omite el copago si lo hospitalizan) $150 copago más (se omite el copago si lo hospitalizan) Éste es un resumen general de sus opciones del plan de TRS-ActiveCare. Por favor refiérase a su Folleto de Beneficios para detalles más específicos sobre su plan. Vea la sección titulada Limitaciones y Exclusiones, ubicada al final de esta guía de inscripción.

8 6 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO Tipo de Servicio ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 Disposiciones Generales Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario Comportamiento Salud Mental/Drogadicción Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa Instalaciones de paciente interno Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cargos del médico de paciente 40% después del deducible 40% después del deducible interno Usted paga Paciente externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Visita al Consultorio Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Enfermedad Mental Grave Enfermedad Mental Grave Se requiere autorización previa Se requiere autorización previa Instalaciones de paciente interno Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Cargos del médico de paciente interno Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Paciente externo Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Visita al Consultorio Usted paga 40% después del deducible 40% después del deducible Medicinas Recetadas Deducible para medicinas recetadas Sujeto al deducible del año del plan Sujeto al deducible del año del plan Farmacia Regular, Medicinas para Uso a Corto Plazo Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Farmacia Regular, Medicinas de Mantenimiento (después del primer suministro) Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Servicio de Órdenes por Correo Medco y Red de Farmacias Retail-Plus Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamentos de especialidad (en farmacia regular o por correo) Genéricos/Marca Preferida/ No Preferida Usted paga Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Suministro de hasta 90 días No disponible Suministro de hasta 90 días No disponible No disponible No disponible Se le reembolsará la cantidad que le habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Se le reembolsará la cantidad que le habría cobrado una farmacia de la red menos el deducible y coseguro requeridos Beneficio Máximo de Medicinas Recetadas por Año del Plan Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado Aviso: Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados. Por ejemplo, si la cantidad facturada es de $1,000, la cantidad permitida al utilizar un proveedor sin contrato con nosotros será de $500. Suponiendo que se haya cumplido con el deducible, el plan le pagaría $300 ($500 x.60) y el participante pagaría $200 ($500 x.40) más la diferencia existente entre dicha cantidad y la cantidad permitida de $500.

9 BlueCross BlueShield of Texas Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO 7 Área de Servicios Estado Servicio de Atención al Cliente Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro) ActiveCare 2 ActiveCare 3 Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red No se requiere de médico general primario No se requiere de médico general primario $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $30 copago por médico primario $50 copago por especialista 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista 40% después del deducible $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) $150 de copago por día más 20% después del dedicilbe ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) Se requiere autorización previa $150 de copago por día más 20% después del deducible ($750 copago máximo por hospitalización; $2,250 copago máximo por año del plan) 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible 40% después del deducible $30 copago por médico primario $50 copago por especialista 40% después del deducible $20 copago por médico primario $30 copago por especialista 40% después del deducible $200 por persona y año del plan para medicamentos de marca, $0 para genéricos $75 por persona y año del plan Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días $15 copago $35 copago* $60 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido $15 copago $35 copago* $60 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días $20 copago $45 copago* $75 copago* Se le reembolsará la cantidad que ha cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido $20 copago $45 copago* $75 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido Suministro de hasta 90 días No disponible Suministro de hasta 90 días No disponible $45 copago $105 copago* $180 copago* $200 por suministro ( refill ) No disponible $45 copago $105 copago* $180 copago* Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido $200 por suministro ( refill ) No disponible Se le reembolsará la cantidad que habría cobrado una farmacia de la red menos el copago requerido Ilimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado * Si compra una medicina de marca, habiendo disponible un equivalente genérico, usted será responsable por pagar el copago del genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el genérico. El presente documento constituye un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Refiérase a su Folleto de Beneficios para información más detallada sobre su plan en particular. Por favor consulte la sección de Limitaciones y Exclusiones que se encuentra al reverso de su Guía de Inscripción.

10 8 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes HMO Área de Servicio 93 condados en Texas (Norte, oeste y centro de Texas) Para recibir cobertura a través de este HMO, usted deberá vivir o trabajar en uno de los siguientes condados: Andrews Armstrong Bailey Bell Borden Bosque Brazos Briscoe Burnet Callahan Carson Castro Childress Cochran Coke Coleman Collingsworth Comanche Coryell Cottle Crane Crosby Dallam Dawson Deaf Smith Dickens Donley Eastland Ector Falls Fisher Floyd Gaines Garza Glasscock Gray Hale Hall Hamilton Hansford Hartley Haskell Hemphill Hill Hockley Hutchinson Jones Kent King Knox Lamb Lampasas Limestone Lipscomb Llano Loving Lubbock Lynn Martin McCulloch McLennan Midland Milam Mitchell Moore Motley Nolan Ochiltree Oldham Parmer Pecos Potter Randall Reagan Reeves Roberts Robertson Runnels San Saba Scurry Shackelford Sherman Stephens Stonewall Swisher Taylor Terry Throckmorton Upton Ward Wheeler Winkler Yoakum Qué Hay de Nuevo para el ? Cambios de Beneficios Vigentes el 1º de Septiembre de 2012 Beneficios Cambia de Cambia a Deducible Médico $750/$1,250 $600/$1,500 (Por persona/familia y por año del plan) Máximo Desembolso Personal $3,500/$6,000 $4,000/$8,000 (Por persona/familia; excluyendo el deducible) Visita al Consultorio Médico Límite para Equipos Médicos Duraderos Límite para la Asistencia Dental Accidental Límite para la Asistencia Médica a Domicilio Prueba de Diagnóstico para la Infertilidad Cobertura para Medicinas Recetadas: Deducible por Año del Plan (Por Persona/Familia y año del plan) Suministro regular de 30 días Nivel 1 Genérico Nivel 2 Preferido Nivel 3 No preferido Nivel 4 Auto inyectable, alta tecnología y para el tratamiento del cáncer Desembolso Máximo para el Nivel 4* $30 por médico primario o PCP/ $60 por epecialista $25 por médico primario o PCP/ $60 por epecialista $4,000 $3,000 $10,000 $3,000 Ninguno Cubierto $150/$450 $10 $30 $65 20% Sin límite 30 visitas No Cubierto $100 /$300 $10 $30 $60 20% $4,000 *Después de un desembolso de $4,000, FirstCare cubrirá un 100% de los gastos médicos. Se incluirán otros cambios de beneficios mínimos en la Declaración de Cobertura de HMO. Para más información, comuníquese con el departamento de asistencia al cliente del plan HMO. No se requiere que un médico primario coordine Disposiciones Generales el cuidado médico ni lo remita a un especialista Deducible (por año del plan) Personal Usted paga $600 Familiar Usted paga $1,500 Desembolso personal máximo (por año del plan; no incluye medicinas recetadas ni deducible) Personal Usted paga $4,000 Familiar Usted paga $8,000 Beneficio Máximo de Por Vida Ilimitado

11 FirstCare Health Plans Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes HMO 9 Servicio de Atención al Cliente De 8 a.m. a 6 p.m., Hora Centro Lunes a Viernes Recursos Electrónicos Disponibles a través de FirstCare Health Plans Para fácil acceso, seleccione uno de los siguientes enlaces de la página web de TRS- ActiveCare que le permita: Ver y actualizar su dirección Solicitar tarjetas de identificación Imprimir tarjetas provisionales de identificación Cambiar su médico primario Verificar el progreso de un reclamo Ver el progreso de una autorización Ver documentos del plan Comunicarse por correo electrónico con el Departamento de Asistencia al Cliente *Si usted compra un medicamento de marca habiendo un genérico disponible, deberá entonces pagar el copago correspondiente al genérico más la diferencia de costo existente entre el medicamento de marca y el genérico. Disposiciones Generales Servicios Prestados por Médicos y Laboratorios Visitas al consultorio médico Usted paga Inyecciones para alergias Usted paga Cirugía menor efectuada en el consultorio Usted paga Cirugía menor de paciente externo Usted paga Cuidado de Maternidad (cargos del médico solamente; ver Servicios de Hospital/Instalación Médica para más información sobre cargos a pacientes internos) Usted paga Visitas al consultorio médico para pacientes internos Usted paga Aparatos anticonceptivos Usted paga Cuiadado Médico Preventivo Visitas al consultorio médico Usted paga Servicios de Hospital o Instalación Médica Servicios de hospital y demás cargos para pacientes internos Usted paga Hospital o instalaciones para paciente externo Usted paga Cuidado en Sala de Emergencia Usted paga Servicios por cuidado de urgencia /instalación médica Usted paga Comportamiento (Salud mental y adicción) Salud Mental Instalaciones de paciente interno y externo Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga Visita al consultorio Usted paga Adicción Instalaciones de paciente interno/externo Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga Visita al consultorio Usted paga Enfermedad Mental Grave Instalaciones de paciente interno/externo Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga Visita al consultorio Usted paga Medicinas Recetadas Deducible por Medicinas Recetadas (por persona y año del plan) Farmacia Regular, Medicamento No de Mantenimiento Nivel 1 - Genérico Nivel 2 - Medicamento de Marca Preferida Nivel 3 - Medicamento de Marca No Preferida Nivel 4 - Medicamento autoinyectable, de alta tecnología y para combatir el cáncer Servicio de Entrega por Correo Nivel 1 - Genérico Nivel 2 - Medicamento de Marca Preferida Nivel 3 - Medicamento de Marca No Preferida Nivel 4 - Medicamento autoinyectable, de alta tecnología y para combatir el cáncer Beneficio Máximo para Medicinas Recetadas por Año del Plan No se requiere que un médico primario coordine el cuidado médico ni lo remita a un especialista $25 por médico primario; $60 por especialista se omite el deducible 25% por suero después del deducible; 25% por administración después del deducible 25% después del deducible 25% después del deducible $25 copago por médico primario $60 copago por especialista (25% después del deducible para el parto) 25% después del deducible Sin copago Se omite el deducible. Sin copago Se omite el deducible. Los servicios se limitan a uno por persona y año del plan: exámenes médicos anuales, exámenes ginecológicos y obstétricos para la mujer sana y mamografías de rutina. Los demás servicios incluyen los exámenes para el bebé sano, vacunas, exámenes del oído y próstata. 25% después del deducible 25% después del deducible 25% después del deducible (se omite si lo hospitalizan) $75 por visita se omite el deducible 25% después del deducible 25% después del deducible $60 copago se omite el deducible Máximo de tres series de por vida 25% después del deducible 25% después del deducible $60 copago se omite el deducible 25% después del deducible 25% después del deducible $60 copago se omite el deducible $100 por persona, $300 por familia Suministro de hasta 30 días $10 copago* $30 copago* $60 copago* 20% copago Suministro de hasta 90 días $30 copago* $90 copago* $180 copago* 20% copago* Ilimitado

12 10 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes HMO Área de Servicio 48 condados en Texas (Centro de Texas) Para recibir cobertura a través de este HMO, usted deberá vivir o trabajar en uno de los siguientes condados: Austin o Bastrop Bell Blanco Bosque Brazos Burleson Burnet Caldwell o Coke o Coleman o Concho Coryell Crockett Erath o Falls Grimes o Hamilton Hays o Hill Irion Kimble o Lampasas Lee o Leon o Limestone o Llano o Madison Mason o McCulloch McLennan Menard Milam Mills Reagan o Robertson Runnels o San Saba o Schleicher Somervell o Sterling o Sutton Tom Green Travis Walker o Waller o Washington o Williamson o Los condados con cobertura parcial se explican a continuación: Austin Los códigos 77452, 77833, y en su totalidad. Porciones de los códigos postales 77418, y Caldwell Los códigos 78610, 78616, 78622, 78640, 78644, 78655, 78656, y en su totalidad. Porciones de los códigos postales y Coke Los códigos 76905, 76933, 76945, y Porciones del código postal Coleman Los códigos 76828, 76834, 76873, 76878, 76882, 76884, 76888, y en su totalidad. Porciones de los códigos postales 76443, 76801, 76823, y Erath Los códigos 76436, y en su totalidad. Porciones de los códigos postales 76401, y Grimes Los códigos 77363, 77830, 77831, 77861, 77868, 77869, y Porciones de los códigos y Hays Los códigos 78610, 78619, 78620, 78640, 78652, 78667, 78676, 78736, y Porciones del código postal Kimble Los códigos 76841, 76849, 76854, 76856, y en su totalidad. Porciones de los códigos 76883, y Lee Los códigos 76578, 77853, 78621, 78659, 78942, y Porciones del código Leon Los códigos y en su totalidad. Porciones los códigos postales 75833, y Limestone Los códigos 76624, 76635, 76642, 76648, 76653, 76664, 76667, 76673, 76678, 76686, y en su totalidad. Porciones de los códigos y Llano Los códigos 76831, 76885, 78607, 78609, 78639, 78643, y Porciones del código postal Mason Los códigos 76820, 76825, 76842, y en totalidad. Porciones del código postal Reagan El código en su totalidad. Porciones de los códigos postales y Runnels Los códigos 76821, 76861, 76865, 76875, 76882, 76933, 79519, 79538, y Porciones del código postal San Saba Los códigos 76824, 76832, y en su totalidad. Porciones del código postal Somervell Los códigos 76033, 76043, 76048, 76070, y Porciones del código postal Sterling El código en su totalidad. Porciones del código Walker Los códigos 77334, 77340, 77341, 77342, 77343, 77344, 77348, y Porciones de los códigos 75862, 77320, y Waller Los códigos y Porciones de los códigos postales 77423, Washington Los códigos 77426, 77833, 77834, y Porciones de los códigos postales y 7894 Qué Hay de Nuevo para el ? Cambios de Beneficios Vigentes el 1º de Septiembre de 2012 Beneficios Cambia de Cambia a Deducible médico Por miembro del plan Por Familia Cirugía para Paciente Externo Hospitalización Sala de Emergencia Deducible por Medicina Recetada No se requiere que un médico primario coordine Disposiciones Generales el cuidado médico ni lo remita a un especialista Deducible (por año del plan) Personal Usted paga $1,000 Familiar Usted paga $3,000 Desembolso personal máximo (por año del plan; no incluye deducible ni medicinas recetadas) Personal Usted paga $3,000 Familiar Usted paga $6,000 Beneficio Máximo de Por Vida Ilimitado Servicios Prestados por Médicos y Laboratorios Visitas al consultorio del médico primario Usted paga $20 copago Visitas al consultorio del especialista Usted paga $50 copago Inyecciones para alergias Usted paga Cirugía menor efectuada en el consultorio Usted paga $150 copago más Cirugía menor de paciente externo Usted paga $150 copago más Cuidado de maternidad (cargos del médico) $20 copago para atención prenatal y posnatal Usted paga Cargos por servicios de hospital o instalación médica para paciente interno Usted paga $150 copago por día con un límite de $750 por hospitalización más Visitas del médico a un paciente interno Usted paga Aparatos anticonceptivos Usted paga Cuidado Médico Preventivo Visitas al consultorio médico Usted paga $750 $2,250 $100 de copago más un $100 por día ($500 máximo) primero y $100 de copago más un $1,000 $3,000 $150 de copago más un $150 por día ($750 máximo) primero y $150 de copago más un $50 (genéricos excluidos) $100 (genéricos excluidos) Se incluirán otros cambios de beneficios mínimos en la Guía Inscripción y en la Declaración de Cobertura de HMO. Para más información, comuníquese con el Departamento de Asistencia al Cliente del plan HMO. Sin copago. Exámenes y vacunación para el bebé sano (a la edad apropiada). Los servicios se limitan a una persona por año del plan: exámenes obstétricos y ginecológicos para la mujer sana y mamografías, exámenes médicos anuales, exámenes para detectar la osteoporosis, exámenes de próstata y exámenes para detectar el cáncer colorrectal.

13 Scott & White Health Plan Resumen de Beneficios 11 y Comparación de los Planes HMO Servicio de Atención al Cliente ó Disponible 24 horas por día, 7 días por semana Disposiciones Generales Servicios de Hospital o Instalación Médica Servicios de hospital y demás cargos para pacientes internos Usted paga Hospital o instalaciones para paciente externo Usted paga Cuidado en Sala de Emergencia Usted paga Servicios por cuidado de urgencia /instalación médica Usted paga Comportamiento (Salud Mental y Adicción) Salud mental Instalaciones de paciente interno Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga Visita al consultorio como paciente externo Usted paga Adicción Instalaciones de paciente interno Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga Paciente externo Usted paga Visita al consultorio Usted paga Enfermedad Mental Grave Instalaciones de paciente interno Usted paga Cargos del médico de paciente interno Usted paga Paciente externo/visita al consultorio Usted paga Medicinas Recetadas Deducible por Medicinas Recetadas (por persona y año del plan); se aplica a medicinas de marca, medicinas no preferidas y aquellas que no sean de formulario o farmacopea Farmacia Regular Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamento No Formulario Usted paga Farmacia Regular, Medicinas de Mantenimiento (Sólo en farmacias pertenecientes al plan) Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamento No Formulario Servicio de Entrega por Correo Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamento No Formulario Medicamentos Especializados para Paciente Externo Nivel 1 Usted paga Nivel 2 (preferido) Usted paga Nivel 3 (preferido premium ) Usted paga Nivel 4 (no preferido) Usted paga Beneficio Máximo de Medicinas Recetadas por Año del Plan No se requiere que un médico primario coordine el cuidado médico ni lo remita a un especialista $150 copago por día, limitado a $750 por hospitalización más $150 copago más $150 copago por visita más ($150 copago, se omite si lo hospitalizan en un lapso de 24 horas) $40 copago por visita más $150 copago por día con un límite de $750 por hospitalización más $20 copago Se cubre igual que cualquier enfermedad $150 copago por día con un límite de $750 por hospitalización más $20 copago $150 copago por día con un límite de $750 por hospitalización más $20 copago $100 (sin incluir genérico) Suministro de hasta 34 días $3 copago 30% después del deducible 50% después del deducible Lo que resulte mayor entre $50 ó 50% después del deducible Suministro de hasta 90 días $6 copago 30% después del deducible 50% después del deducible No disponible Suministro de hasta 90 días $6 copago 30% después del deducible 50% después del deducible No disponible 10% después del deducible 30% después del deducible 50% después del deducible; no cuenta contra el máximo de desembolso personal Ilimitado Éste es un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Por favor, refiérase a su Declaración de Cobertura para más información sobre su plan. Vea la sección titulada Límites y Exclusiones al final de esta guía de inscripción.

14 12 Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes HMO Área de Servicio 4 condados en Texas (El Valle) Para recibir cobertura a través de este HMO, usted deberá vivir o trabajar en uno de los siguientes condados: Cameron Hidalgo Starr o Willacy o Los condados con cobertura parcial se explican a continuación: Starr Los códigos 78536, 78547, en su totalidad Qué Hay de Nuevo para el ? Cambios de Beneficios Vigentes el 1º de Septiembre de 2012 Beneficios Cambia de Cambia a Límite para Equipos Médicos $4,000 $3,000 Duraderos Límite para la Asistencia Dental Accidental $10,000 $3,000 Límite para la Asistencia Médica a Domicilio Tratamiento de Diagnóstico para la Infertilidad Medicinas Recetadas para Paciente Ambulatorio Deducible por Año del Plan (por persona) Nivel 4 (medicamentos especializados), con un límite de 30 visitas al año Cubierto $50 No se aplica No cubierto $100 20% ($4,000 de desembolso máximo) Se incluirán otros cambios de beneficios menores en la Declaración de Cobertura de HMO. Para más información, llame al departamento de servicios al cliente del HMO. Debe seleccionar un médico primario Disposiciones Generales (no requiere remisión) Deducible (por año del plan) Personal Usted paga $500 Familiar Usted paga $1,000 Desembolso personal máximo (por año del plan) Personal Usted paga $3,500 Familiar Usted paga $7,000 Beneficio Máximo de Por Vida Ilimitado Servicios Prestados por Médicos y Laboratorios Visitas al consultorio del médico Usted paga Inyecciones para alergias Usted paga Cirugía menor en el consultorio Usted paga Cirugía menor de paciente externo Usted paga Cuidado de Maternidad (cargos del médico solamente; ver Servicios de Hospital/Instalación Médica para pacientes internos) Usted paga Visitas del médico a un paciente interno Usted paga Aparatos anticonceptivos Usted paga $25 copago por médico primario $60 copago por especialista $25 copago por médico primario $60 copago por especialista

15 Valley Baptist Health Plans Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes HMO 13 Servicio de Atención al Cliente De 8 a.m. a 6 p.m., Hora Centro Lunes a Viernes Disposiciones Generales Cuidado Médico Preventivo Visitas al consultorio médico Usted paga Debe seleccionar un médico primario (no requiere remisión) Sin copago Los servicios se limitan a uno por persona y año del plan: exámenes médicos anuales, exámenes ginecológicos y obstétricos para la mujer sana y mamografías de rutina. Los demás servicios incluyen los exámenes para el bebé sano, vacunas, exámenes del oído y próstata así como los exámenes para detectar el cáncer colorrectal. Servicios de Hospital o Instalación Médica Servicios de hospital y demás cargos para pacientes internos Usted paga Hospital o instalaciones para paciente externo Usted paga Servicios por cuidado en sala de emergencia Usted paga Servicios por cuidado de urgencia/instalación médica Usted paga Comportamiento (Salud mental y adicción) Salud mental Instalación médica para paciente interno/externo Usted paga Cargos del médico para paciente interno Usted paga Visita al consultorio médico Usted paga Enfermedad Mental Grave Instalación médica para paciente interno/externo Usted paga Cargos del médico para paciente interno Usted paga Visita al consultorio médico Usted paga $75 copago se omite el deducible $60 copago $60 copago Medicinas Recetadas Deducible por Medicinas Recetadas (por persona y año del plan) $50 Farmacia Regular Suministro de hasta 30 días Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamentos Especializados Usted paga Servicio de Entrega por Correo Genérico Usted paga Medicamento de Marca Preferida Usted paga Medicamento de Marca No Preferida Usted paga Medicamentos Especializados Beneficio Máximo para Medicinas Recetadas por Año del Plan $10 copago $30 copago* $65 copago* 20% Suministro de hasta 90 días $30 copago $90 copago* $195 copago* No cubierto Ilimitado * Si usted compra un medicamento de marca habiendo un genérico disponible, deberá entonces pagar el copago correspondiente al genérico más la diferencia de costo existente entre el medicamento de marca y el genérico. Éste es un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Refiérase a su Declaración de Cobertura para más información sobre su plan. Vea la sección de Limitaciones y Exclusiones que aparece al final de su guía de inscripción.