AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E.

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1 AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E., DE EL ESPINAL GINA PAOLA MONCADA GARCIA JUAN DE DIOS BAUTISTA VILLA CARLOS ALFONSO GARCÍA RICO UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSGRADOS AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD IBAGUÉ

2 AUDITORIA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN PARA EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E., DE EL ESPINAL Gina Paola Moncada García Juan de Dios Bautista Villa Carlos Alfonso García Rico Informe final de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de especialista en Auditoría y Garantía de Calidad en Salud Tutor: Andrés Ricardo León Gaines Médico Especialista en Auditoría y Garantía de la Calidad en Salud UNIVERSIDAD EAN FACULTAD DE POSGRADOS AUDITORÍA Y GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD IBAGUÉ

3 CONTENIDO INTRODUCCIÓN 11 Pág 1.JUSTIFICACIÓN 12 2.PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 14 3.OBJETIVOS GENERAL ESPECÍFICOS DISEÑO METODOLÓGICO TIPO DE ESTUDIO MÉTODO TÉCNICA INSTRUMENTOS UNIVERSO Muestra MARCO REFERENCIAL PROMOCION Y PREVENCION Historia Clínica 22 3

4 5.1.2 Auditoría Auditoría Médica FACTORES CONDICIONANTES DE TIPO INSTITUCIONAL Reseña Histórica Misión Visión Política de Calidad Prestación de los Servicios Planta Física y de Personal Área de Influencia Servicios que presta El Hospital SALUD ORAL RESULTADOS EVALUACIÓN DEL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL PARA LA VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN Recursos Humanos Instalaciones Físicas Dotación y Mantenimiento Medicamentos y Dispositivos Médicos Procesos Prioritarios Asistenciales Historias Clínicas y Registros Asistenciales Interdependencia de Servicios 50 4

5 6.1.8 Referencia y Contrareferencia de Pacientes Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios Informe de Visita de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal Recurso Humano. Estándar Instalaciones Físicas. Estándar Dotación y Mantenimiento. Estándar Medicamentos y Dispositivos Médicos. Estándar Procesos Prioritarios Asistenciales. Estándar Historias Clínicas y Registros Asistenciales. Estándar Interdependencia de Servicios. Estándar Referencia y Contrareferencia de Pacientes. Estándar Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios. Estándar IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE DILIGENCIAMIENTO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN EL ÁREA DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL SOCIALIZACIÓN CON LAS PARTES INTERESADAS CON RESPECTO A LOS RESULTADOS DE LA AUDITORÍA DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL Reunión de Apertura de Auditoría de Calidad de la Historia Clínica, en el Servicio de Odontología, del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, Aplicado en Atenciones Realizadas Durante el Mes de Julio de Reunión de Cierre de Auditoría de Calidad de la Historia Clínica, en el Servicio de Odontología, del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, Aplicado en Atenciones Realizadas Durante el Mes de Julio de

6 7. ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA 94 ANEXOS 96 6

7 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Registro de Datos de Identificación del Paciente 71 Pág Figura 2. Realización de Anamnesis 72 Figura 3. Realización de Examen Estomatológico 72 Figura 4. Realización de Examen Periodontal 73 Figura 5. Realización de Examen Endodóntico 73 Figura 6. Se Realiza Examen Dental 74 Figura 7. Realización de Odontograma 74 Figura 8. Se Registra Información de Actividades Preventivas 75 Figura 9. Se Registran Ayudas Diagnosticas 76 Figura 10. Realización de Plan de Tratamiento 76 Figura 11. Se Registra Firma y Registro de Odontólogo 77 Figura 12. Existe Formato de Consentimiento Informado y se Diligencia en Todas las Atenciones 78 Figura 13. Se Registra en Evolución Todas las Citas Asignadas y Procedimientos Ejecutados 78 Figura 14. Se Registra Firma del Paciente Luego del Procedimiento 79 Figura 15. Se Registra Firma del Odontólogo o Higienista Luego del Procedimiento 80 Figura 16. Los Registros de Historia Clínica Corresponden a la Atención Realizada 80 Figura 17. Puntajes Totales de las Historias Clínicas Revisadas 81 7

8 LISTA DE CUADROS Cuadro 1. Datos de Identificación de Participantes del Proceso Evaluativo de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. 51 Cuadro 2. Fechas de Visitas al Área de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para la Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación. 52 Cuadro 3. Datos Generales de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud 53 Cuadro 4. Identificación de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud 54 Cuadro 5. Datos de la Sede de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud 54 Cuadro 6. Datos Generales de la Visita 54 Cuadro 7. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Recurso Humano 55 Cuadro 8. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Instalaciones Físicas. 59 Cuadro 9. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Mantenimiento. 61 Cuadro 10. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Medicamentos y Dispositivos Médicos. 63 Pág 8

9 Cuadro 11. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Procesos Prioritarios Asistenciales. 64 Cuadro 12. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Historias Clínicas y Registros Asistenciales. 67 Cuadro 13. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Interdependencia de Servicios. 68 Cuadro 14. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Referencia y Contrareferencia. 69 Cuadro 15. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Seguimiento a Riesgos. 70 9

10 LISTA DE ANEXOS Anexo A. Modificatorio del anexo técnico número 1 de la resolución 1043 de Anexo B. Criterios para la Verificación de las Condiciones de Habilitación para el Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. 103 Anexo C. Carta de Autorización de Derechos de Autor 130 Anexo D. Evaluación de Historia Clínica Odontológica 131 Anexo E. Ficha Bibliográfica del Trabajo Según Guía Estandarizada IFI 132 Anexo F. Carta de Derechos de Autor: Autorización de Publicación a Favor de la EAN 134 Pág 10

11 INTRODUCCIÓN El derecho a la salud, es un derecho tan fundamental que se encuentra estipulado dentro de la declaración universal de los derechos humanos y por ende en nuestra constitución política. Es por esto, que el estado tiene el deber de brindar una atención en salud universal y de calidad a sus ciudadanos, en lo cual se debe trabajar día a día, pues no es una tarea fácil. En uno de los intentos por hacer esto realidad se ha divulgado el decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, se evidencia la auditoría interna como una importante herramienta de gestión para el seguimiento y la verificación de la implementación eficaz de una política de organización para la gestión de la calidad. Estas directrices puede diferir de acuerdo con el tamaño, la naturaleza y la complejidad de las organizaciones que se van a auditar, así como con los objetivos y alcances de las auditorías que se vayan a realizar. A continuación se expondrán los resultados de una auditoría de verificación de condiciones para la habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal, la cual se realizó en tres fases: en la primera, se seleccionarán los instrumentos para la realización de la auditoría; en la segunda, se ejecutará dicha auditoría; y en la tercera se realizará el análisis de los resultados y se socializarán con las partes interesadas. 11

12 1.JUSTIFICACIÓN La globalización de la economía repercute en la competitividad de las naciones, siendo a la vez determinada por la capacidad que tengan las organizaciones públicas y privadas en asimilar, implementar los cambios e innovar las nuevas tendencias del mercadeo para los productos y servicios. A partir de la expedición de la ley 100 de 1993 y más específicamente en su artículo 227, plataforma de la auditoría médica, se dio comienzo al proceso de mejoramiento de la calidad en los servicios de salud, para que posteriormente el decreto 1011 de 2006, reglamentara la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud como una herramienta de gestión, instrumento de evaluación y monitorización permanente, aplicado a los procesos prioritarios, que produzca acciones de mejoramiento consistentes. Por lo anterior, la búsqueda de la calidad, a través de una metodología científica, está dirigida a que toda organización se involucre en el proceso de mejoramiento continuo para así poder lograr la satisfacción del usuario mediante un servicio de excelencia. Según, Álvarez y Mejía 1, la calidad es una totalidad, una meta y para obtenerla es necesario poner en marcha actividades de auditoría médica que permitan controlar el conjunto de acciones de salud, dentro de un contexto integral que implica la interacción adecuada de los recursos humanos, físicos y financieros. Por lo tanto, se debe concebir el proceso de auditoría medica como el medio que permite conocer los diversos actores asistenciales y controlar que cumplan con los objetivos, normas y procedimientos establecidos y de ésta forma asegurar un 1 ALVAREZ HEREDIA, Francisco y MEJÍA GARCÍA, Braulio. Auditoría Médica para la Garantía de Calidad en Salud. Ecoe Ediciones. Bogotá:

13 servicio de calidad para el usuario que garantice el mantenimiento de su salud y la de la comunidad a la cual pertenece. Con base en los anteriores preceptos, el Hospital San Rafael de El Espinal, requiere con suma urgencia implementar una estrategia global, que parta de una política gerencial de calidad, que le permita poner en práctica todo el engranaje de la auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud, iniciando con el seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación, la auto-evaluación para la acreditación. 13

14 2.PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Según la Constitución Política de Colombia, uno de los derechos fundamentales de sus ciudadanos es el derecho a la salud, precepto que se reafirma en la ley 100 de 1993, por el cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, y que según esta ley, se entiende como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. 2 El Sistema de Seguridad Social Integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten. Sin embargo, Los problemas de la salud en Colombia son de muchas índoles y uno de los más preocupantes radica en la calidad de los procesos hospitalarios ambulatorios que se realizan a diario y que impactan directamente en la salud de los colombianos. De esta forma, la auditoría en salud, se convierte en una herramienta esencial que permite garantizar la calidad de la atención en salud, para contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atención. 2 CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ley 100 de Bogotá 14

15 Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, se evidencia la necesidad de diseñar y ejecutar el programa de auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal; con el propósito de contribuir a la mejoría de resultados, generando acciones consistentes centradas en la atención al paciente, bajo el principio del mejoramiento continuo. En vista de lo anterior, es fundamental preguntarse Cómo implementar un modelo de auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal? 15

16 3.OBJETIVOS 3.1 GENERAL Evaluar el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación e identificar las condiciones de diligenciamiento de las historias clínicas de esta área y socializar los resultados con las partes interesadas. 3.2 ESPECÍFICOS Evaluar el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. Identificar las condiciones de diligenciamiento de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal a través de la calificación de las mismas con una lista de chequeo. Socializar los resultados de la evaluación realizada al área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal con las partes interesadas. 16

17 4. DISEÑO METODOLÓGICO 4.1 TIPO DE ESTUDIO El presente estudio se regirá bajo los parámetros de la investigación cualicuantitativa de corte evaluativo, puesto que la aplicación de los formatos de auditoría internos (listas de chequeo), la calificación de historias clínicas y la verificación de estándares de calidad, les da prioridad a la metodología cuantitativa, ya que se manejan datos concretos, medibles y cuantificables, por lo que se espera de ellos resultados matemáticamente interpretables. Así mismo, se requiere para la implementación del proceso auditor, la consecución de información con respecto a la satisfacción del usuario y la productividad en el servicio, información que requiere de una metodología cualitativa para su interpretación, puesto que busca comprender el comportamiento de los sujetos implicados en el proceso, intentando captar el propio proceso en su totalidad. El corte evaluativo de la investigación se da porque la evaluación tiende a la comprensión concreta de un fenómeno, en este caso la implementación de un modelo de auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. La evaluación centrada en el concepto de valor, ofrece una mayor apertura hacia la comprensión del fenómeno ya que incluye el análisis de datos cuantitativos obtenidos a través de instrumentos cuidadosamente elaborados, para asegurar la validez y confiabilidad de los resultados; así como procesos indagatorios más informales, particularmente en la observación. 4.2 MÉTODO Teniendo en cuenta las características particulares del presente estudio, que requiere tanto revisión documental como trabajo de empírico o experiencial es 17

18 necesario utilizar un método documental y empírico. mixto de investigación, que reúne los métodos El método documental, se toma como estrategia que permite observar y reflexionar sistemáticamente sobre realidades (teóricas o no) usando para ello diferentes tipos de documentos como historias clínicas y estándares de calidad, indagando, interpretando y presentando datos e informaciones de una forma una metódica para su análisis; teniendo como finalidad obtener resultados que pudiesen ser base para el desarrollo de la creación científica y por lo tanto claves para el objetivo principal del estudio. Por su parte el método empírico, utiliza la reflexión analítica para construir el conocimiento, a través de la experiencia y el contacto directo con los actores sociales involucrados en el fenómeno a investigar. Este método posibilita revelar las relaciones esenciales y las características fundamentales del objeto de estudio, accesibles a la detección sensoperceptual, a través de procedimientos prácticos con el objeto y diversos medios de estudio. 4.3 TÉCNICA Las técnicas utilizadas en la presente investigación han sido cuidadosamente seleccionadas con el fin de obtener los recursos y las herramientas precisas que permitan la obtención de información necesaria para el cumplimiento de los objetivos del estudio. Entre ellas encontramos: Revisión documental existente. Análisis de las condiciones de habilitación para el servicio de odontología conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de Listas de chequeo. 18

19 4.4 INSTRUMENTOS El instrumento a aplicar para la implementación de un modelo de auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal, es el formulario de verificación de las condiciones de habilitación, el cual se divide en tres partes fundamentales: La primera, es el encabezado, en donde se especifican los datos de identificación de la institución auditada, los nombres y cargos de los funcionarios que reciben la visita y los nombres de los miembros de la comisión evaluadora. La segunda, es el cuerpo del formulario en el cual se encuentran 9 puntos a evaluar, que permiten la verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital, con sus correspondientes estándares y la calificación obtenida. La tercera, es la parte reservada para las observaciones que sean pertinentes realizar y que ameriten ser registradas en el formulario, así como la fecha de terminación de la visita y las firmas de los funcionarios correspondientes. 4.5 UNIVERSO Área de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal Muestra Donde N es el tamaño de la población. 19

20 Alfa es el valor del error tipo 1 z es el valor del número de unidades de desviación estándar para una prueba de dos colas con una zona de rechazo igual alfa es el valor de p2 que produce el máximo valor de error estándar p = 0.5 n es el tamaño de la muestra. Teniendo en cuenta que las historias clínicas del servicio de odontología, del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal aplicado en atenciones realizadas durante el mes de Julio de es de 659, se aplicó la formula anteriormente expuesta y se dedujo que para obtener un nivel de confianza del 94% es necesario aplicar el instrumento de auditoría de calidad a 179 historias clínicas de las 659 registradas durante el mes de Julio en el hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal. El instrumento a aplicar para la implementación de un modelo de auditoría de la calidad de la historia clínica en el servicio de odontología, del hospital San Rafael E.S.E., de El Espinal, aplicado en atenciones realizadas durante el mes de Julio de 2010, es una lista de chequeo que se divide en tres partes fundamentales: La primera, es el encabezado, en donde se especifica el nombre de la institución y el nombre del paciente al que pertenece la Historia clínica. La segunda, es el cuerpo de la lista de chequeo, en el cual se encuentran 16 preguntas de tipo cerrado, las cuales tienen su correspondiente puntaje según como se encuentre diligenciada la Historia Clínica. La tercera, es la parte de calificación en donde el auditor debe dar el puntaje total obtenido por la Historia Clínica revisada (total puntaje) y la firma del auditor que diligencio el instrumento. (Ver anexo B) 20

21 5. MARCO REFERENCIAL 5.1 PROMOCION Y PREVENCION Según el Ministerio de la protección social promoción y prevención son: procesos que permiten proporcionar a las poblaciones los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma, mediante la intervención de los determinantes de la salud y la reducción de la inequidad. Esto se desarrolla fundamentalmente a través de los siguientes campos: formulación de política pública, creación de ambientes favorables a la salud, fortalecimiento de la acción y participación comunitaria, desarrollo de actitudes personales saludables y la reorientación de los servicios de salud; por sus características la promoción de la salud supone una acción intersectorial sólida que hace posible la movilización social requerida para la transformación de las condiciones de salud 3. Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, es de resaltar que en el ámbito de la salud, se torna esencial el manejo de la historia clínica, tanto en el área de prevención como en la de atención. Por tal motivo, se trabajarán de forma privilegiada las disposiciones legales que enmarcan la posición estatal con respecto al tema y la formulación de algunas de sus políticas públicas tales como la resolución 1995 de 1999 del entonces Ministerio de Salud por el cual se establecen normas de la Historia Clínica, así como el decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Protección social, por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de la calidad de atención de salud del sistema general de seguridad social en salud, cuyos artículos más relevantes para la elaboración y aplicación del presente estudio se expondrán a continuación

22 5.1.1 Historia Clínica. En la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud 4, se establece la historia clínica como un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Para la comprensión de éste concepto, es de vital importancia reconocer algunos de los términos que en él se encuentran consignados, tales como el estado de salud, en el cual se registran cuidadosamente todos los datos que puedan incidir en la salud del usuario; de igual forma, es importante tener en cuenta, que cuando se hace referencia al equipo de salud, se habla de todo el equipo de profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan atención clínico-asistencial. De igual forma, para poder llegar a una mayor comprensión de lo que es una historia clínica, es fundamental mencionar sus características esenciales, y que según la resolución 1995 de 1999 del ministerio de salud 5 son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el 4 MINISTERIO DE SALUD. Resolución 1995 de Bogotá 5 Ibid. 22

23 punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. Adicionalmente, en ésta resolución, artículos 4,5 y 6 6, se trabajan aspectos de la historia clínica que son importantes resaltar para efectos del presente estudio, como el hecho de que los profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud que intervienen directamente en la atención al usuario tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. Este diligenciamiento debe hacerse de forma clara, legible, sin tachones o enmendaduras ni dejar espacios en blanco, pues esto da lugar a confusiones que no deben ser permitidas en el área de la salud por la delicadeza de la información que allí reposa. Todo usuario que sea atendido por primera vez se le debe hacer apertura de la historia clínica con, la identificación de dicha historia debe realizarse con el número del documento de identidad del paciente, ya sea la cédula de ciudadanía, 6 Ibid. 23

24 el número de la tarjeta de identidad, el número del registro civil, el número de la cédula de extranjería o del pasaporte según sea el caso. Según la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, artículos 8, 9,10 y 11 7 Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. Para obtener una mayor comprensión de dichos componentes las características de cada uno de ellos se expondrán a continuación: a. Identificación del Usuario. Aquí deben estar registrados como mínimo los datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. b. Registros Específicos. Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. c. Anexos. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención. Así como es de gran relevancia en el presente estudio tener claridad en el concepto y las características fundamentales de la historia clínica, también lo es el 7 Ibid. 24

25 conocer la conceptualización y especificidades con respecto a lo que el proceso de auditoría se refiere, especialmente a los detalles correspondientes a la auditoría médica y sus disposiciones legales, que es finalmente la temática central que concentra a el presente estudio de investigación. Teniendo en cuenta lo mencionado con anterioridad, expondremos a continuación el concepto del proceso de auditoría Auditoría. Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría (y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría 8. Entendiendo la evidencia de la auditoría como los registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables. Y siendo los criterios de la auditoría el conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. De igual forma, para poder tener una mejor comprensión a cerca del proceso que implica cualquier tipo de auditoría y por lo tanto, la que se expone en la presente investigación se realizará una pausa que permita enmarcar los principios básicos del proceso auditor, los cuales hacen de la auditoría una herramienta eficaz y fiable en apoyo a las políticas y controles de gestión proporcionando información sobre la cual una organización puede actuar para mejorar su desempeño. Como dice en la norma ISO 9 siendo éstos los siguientes: a) Conducta ética: el fundamento de la profesionalidad La confianza, integridad, confidencialidad y discreción son esenciales para auditar. b) Presentación ecuánime: la obligación de informar con veracidad y exactitud 8 ISO 19011: Directrices para la Auditoría de los Sistemas de Gestión de la Calidad y/o Ambiental 9 Ibid. 25

26 Los hallazgos, conclusiones e informes de la auditoría. c) Debido cuidado profesional: la aplicación de diligencia y juicio al auditar Los auditores proceden con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por el cliente de la auditoría y por otras partes interesadas. d) Independencia: la base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de las conclusiones de la Auditoría Los auditores son independientes de la actividad que es auditada y están libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores mantienen una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la evidencia de la auditoría. e) Enfoque basado en la evidencia: el método racional para alcanzar conclusiones de la auditoría fiables y reproducibles en un proceso de auditoría sistemático La evidencia de la auditoría es verificable. Está basada en muestras de la información disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo durante un período de tiempo delimitado y con recursos finitos. Así como la auditoría para ser eficaz requiere que el personal auditor cumpla con estos principios básicos, también es fundamental que el proceso de la auditoría se realice de una forma organizada con unos pasos sistemáticos y muy bien organizados que se pueden sintetizar en cuatro etapas básicas: 1. Planificación: se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría; las actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio, identificación de áreas críticas etc. 2. Examen y evaluación de la información: En la que todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan. 3. Conclusiones y recomendaciones: presentación de resultados; posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga. 26

27 4. Seguimiento: Se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si éstas alcanzan los objetivos deseados Auditoría Médica. La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la Calidad, de la racionalidad técnico científica y de la racionalización de los recursos de la atención en salud, enfocada principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud. Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnico científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud. Según Álvarez y Mejía 11. Los objetivos de la auditoría médica son: Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantías de calidad. Establecer los criterios de acreditación de hospitales. Diseñar indicadores y estándares por calidad. Evaluar la eficiencia, la eficacia y la efectividad de la administración. Evaluar la calidad de la atención médica y sus impactos. La Auditoria en Salud se constituye en un elemento fundamental para el desarrollo de las empresas del sector y surge como una necesidad legal. Muestra de ello, es el decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social, en el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que cubre a todos los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas ALVAREZ HEREDIA, Francisco y MEJÍA GARCÍA, Braulio. Auditoría Médica para la Garantía de Calidad en Salud. Ecoe Ediciones. Bogotá:

28 de Medicina Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social define Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios 12. Es por esto, que la auditoría como proceso que permite el mejoramiento continuo se constituye en un mecanismo de tanta relevancia para la garantía de el cumplimiento de sus derechos a los usuarios, especialmente, en cuanto a la calidad de la atención en salud se trata, puesto que facilita que el servicio de salud se a accesible y equitativo, con un nivel profesional óptimo que garantice la satisfacción de los usuarios y el cumplimiento de sus requerimientos en cuanto a la parte de salud se trata. Sin embargo, para poder garantizar dicha calidad en la atención al usuario en el servicio de salud son indispensables dos condiciones: la primera, contar con un recurso humano idóneo para suplir los requerimientos de los usuarios y abordar las necesidades que sean pertinentes en una entidad prestadora del servicio de salud; la segunda, contar con las condiciones necesarias en cuanto a la estructura física y la capacidad tecnológica y científica que permitan cumplir con los procesos necesarios a realizar en una entidad de este tipo. En este sentido se ha creado el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SOGCS-. mediante el Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social, el cual se 12 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de Bogotá 28

29 denomina como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país 13 y que debe cumplir con las siguientes características: a. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. b. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. c. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. d. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. e. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. De igual manera, se establece en el artículo 4, del mismo decreto, que el SOGCS consta de cuatro componentes como lo son: 1. El Sistema Único de Habilitación. 2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud. 3. El Sistema Único de Acreditación. 4. El Sistema de Información para la Calidad. Aunque estos cuatro componentes anteriormente mencionados son fundamentales para el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en 13 Ibid. 29

30 Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SOGCS-., se hará énfasis en lo que al primer y segundo componente se refiere, es decir, el Sistema único para la Habilitación y a la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud pues finalmente, son los que atañen al presente estudio, ya que el tema que nos ocupa es la verificación de las condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael de el Espinal y que esta descrito en el artículo 6 del Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social como el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB 14 Adicionalmente, la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se define en el artículo 32 del mismo decreto 15 como aquellos programas que deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. Los procesos de auditoria serán obligatorios para las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las EAPB. La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: 1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. 14 Ibid. 15 Ibid. 30

31 2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas 3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas. Según el artículo 33 del Decreto 1011 de 2006 del ministerio de la protección social 16 existen diferentes niveles de Operación de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud. En cada una de las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles: 1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización. 2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna. 3. Auditoria Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa. 16 Ibid. 31

32 De igual forma, en el artículo describe los tipos de acciones del Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, el cual se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones: 1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. 2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. 3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. De igual forma, es de tener en cuenta la Resolución 1043 de Ministerio de la Protección Social. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención. Según la resolución 043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social 18, las condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios son: Cumplir con la capacidad tecnológica y científica, lo cual hace referencia a los estándares básicos de estructura y de procesos que se consideran suficientes 17 Ibid. 18 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de Bogotá 32

33 y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida y la salud de los usuarios. Esto incluye: Recurso Humano, Infraestructura - Instalaciones Físicas- Mantenimiento; Dotación-mantenimiento; Medicamentos y Dispositivos médicos para uso humano y su Gestión; Procesos Prioritarios Asistenciales; Historia Clínica y Registros Asistenciales; Interdependencia de Servicios; Referencia de Pacientes y Seguimiento a Riesgos en la prestación de servicios de salud. Cumplir con la suficiencia patrimonial y financiera, lo cual hace referencia a las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud y que aseguren su competitividad, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones a corto plazo. Contar con capacidad técnico-administrativa, lo cual sugiere que la institución debe dar cumplimiento a los requisitos legales con respecto a su existencia y el cumplimiento de requisitos administrativos y financieros que les permita llevar un sistema contable según las normas contables vigentes Teniendo en cuenta, que las condiciones que tienen relación con la capacidad tecnológica y científica son las que conciernen al presente estudio, es necesario hacer referencia al artículo 8 de la Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social por la cual se dan las condiciones de Verificación del cumplimiento de las condiciones para la habilitación y que plantea lo siguiente: Con el fin de verificar las condiciones de habilitación de los prestadores de servicios de salud, las entidades departamentales y distritales de salud, aplicarán el Manual Único de Estándares y Verificación Anexo Técnico No. 1 que hace parte integral de la presente Resolución. No se podrán exigir estándares diferentes a los establecidos en dicho Manual. Las visitas de verificación de las condiciones de la habilitación, deben ser notificadas como mínimo con un (1) día de antelación a su realización y efectuarse de acuerdo con los lineamientos establecidos en el Manual Único de Procedimientos de Habilitación Anexo Técnico No. 2, que hace parte integral de la 33

34 presente Resolución. Una vez notificada la fecha de visita de verificación al prestador, éste no podrá presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no haya concluido 19. Finalmente, es fundamental tener en cuenta, la resolución 2680 de Ministerio de la Protección Social 20 Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones como la modificación del contenido de algunos estándares de los Manuales Únicos de Estándares y de Verificación y de Procedimientos de Habilitación, Anexos Técnicos números 1 y 2 de la Resolución 1043 de 2006, los cuales quedarán tal como se señalan en los anexos técnicos que forman parte integral de la presente resolución. 5.2 FACTORES CONDICIONANTES DE TIPO INSTITUCIONAL Con el fin de realizar una ubicación contextual del presente estudio y reconocer las principales características del hospital San Rafael de El Espinal, en donde se desarrolla todo el proceso investigativo, así como la zona de influencia de dicha entidad prestadora de servicios de salud, se efectuará a continuación una breve descripción de algunos de los puntos neurálgicos para el reconocimiento de sus características más marcadas, facilitando de esta forma la ubicación y la comprensión del lector Reseña Histórica Hospital San Rafael 21. El Hospital San Rafael de El Espinal tuvo su origen en voluntad a particulares y comenzó a prestar sus servicios como Hospital Sangre, en el año de 1882 por iniciativa del señor FRANCISCO HERNANDEZ, Fundador. En 1954 como parte del proceso de evangelización aparece en la región la comunidad de las Clarisas quienes asumen 19 Ibid. 20 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 2680 de Bogotá. 21 Manual de calidad del hospital San Rafael de El Espinal 34

35 el liderazgo. Según la fuente la Ordenanza 6a. de 1956 emanada de la Asamblea Departamental se crea el hospital de la Caridad de El Espinal, dependiente de la Dirección Departamental de Higiene del Tolima, creada en Se ordena la remodelación de la planta física y se orienta a la individualización del tratamiento, definiendo el carácter político de los cargos directivos. De destacarse la denominación del Hospital que no tenia en cuenta el nombre de San Rafael y cuyo logro se debe a la comunidad religiosa que en el trabajaba. En Enero 17 de 1967 la Gobernación del Tolima expide la Resolución 630 que adjunta su respectiva personería jurídica. El Ministerio de Salud según Resolución 05 de 1967 aprueba los Estatutos expedidos por la Junta Directiva del Hospital. El 25 de Marzo de 1975 se adiciona el contrato de constitución, dando cumplimiento a lo ordenado por los Decreto 056 y 350 los cuales son bases del Sistema Nacional de Salud. En 1990 con la Ley 10 cambia su denominación a Hospital Regional San Rafael de El Espinal, empezando su autonomía administrativa dentro del proceso inicial de descentralización. Se remodela y se amplia con un carácter médico - arquitectónico y cuyo objeto consiste en cumplir con los requisitos exigidos para un Nivel II de complejidad, abriéndose el espacio para la vinculación de profesionales especializados en áreas básicas. El Ministerio de Salud mediante Resolución del 27 de Octubre de 1982 aprueba su reforma estatutaria. En 1983 se inaugura el Hospital, más acorde a las necesidades de la comunidad, con el nombre de Hospital San Rafael de EL Espinal, empezando las acciones extramurales de la institución como un compromiso social del Hospital Mediante Ordenanza 090 del 28 de Diciembre de 1994 el Hospital San Rafael de El Espinal se transforma en una Empresa Social del Estado atendiendo lo ordenado en la Ley 100, lo que determina un cambio sustancial a sus usuarios, los que acuden por el Régimen Subsidiado, o en su 35

36 defecto los del Régimen de transición o vinculados, aunque en esencia siga siendo la población económicamente mas vulnerable Misión 22. El Hospital San Rafael de El Espinal es una Empresa Social del Estado del Nivel I y II de Atención que tiene como Misión prestar, mejorar y ampliar servicios de salud a la población de El Espinal y del Centro Oriente del Tolima dentro de la red de servicios Departamental, basada en tecnología de baja y mediana complejidad; contando con un potencial humano de alta calidad científica, moral y humana, motivando la capacitación para actualizar los conocimientos, teniendo como principios la universalidad, equidad, oportunidad, solidaridad, calidad, competitividad y respeto a la dignidad humana. Buscamos la satisfacción de los usuarios con eficiencia y eficacia; produciendo una rentabilidad social y económica que le permita mantenerse y ser líder en la región. Fomentamos y propendemos por la educación para los miembros de nuestra comunidad y que nuestros colaboradores adquieran una cultura en salud, promoviendo la divulgación de los servicios y los derechos como parte fundamental de este engranaje Visión 23. Ser una institución acreditada y reconocida por la comunidad, por prestar servicios de salud de excelente calidad técnico científica y humana con valor agregado para los usuarios. Tener una solidez financiera que le permita aportar al desarrollo socioeconómico de la región y apoyar al Gobierno Nacional, Departamental Y Municipal en el mejoramiento del acceso a servicios de salud para la población mas necesitada Política de Calidad 24. En el Hospital San Rafael del Espinal, estamos comprometidos con la calidad de nuestros servicios de acuerdo al nivel de 22 Ibid. 23 Ibid. 36

37 complejidad y en el marco del sistema general de seguridad social en salud, para garantizar la satisfacción de los usuarios, mediante la competencia del talento humano, la vivencia de los valores éticos institucionales, la utilización de tecnología segura y apropiada, la gestión racional de los recursos, la confiabilidad de nuestros proveedores y el mejoramiento continuo de los procesos. Valor Agregado Servicio Las 24 Horas Modelo de atención por franjas especiales para los diferentes servicios Oportunidad y diligencia en la atención Eficiencia y eficacia en los resultados. Personal Medico, paramédico y de enfermería altamente capacitado y calificado. Transporte y remisión de pacientes con alto índice oportunidad del servicio. Permanente Supervisión y Control de Calidad Prestación de los Servicios. Los servicios objeto de la propuesta se prestaran en las instalaciones del Hospital San Rafael de El espinal, con capacidad de tecnología adecuada para el manejo de usuarios de Nivel II y III de baja, mediana complejidad y unidad de Cuidado intensivo, de acuerdo con los contenidos del POS para el régimen subsidiado y según la clasificación establecida por la resolución 5261/96. El Hospital cuenta con una ubicación geográfica dentro del Departamento muy estratégica y con buenas vías de acceso Planta Física y de Personal. Organización inteligente conformada por áreas funcionales integradas. El personal administrativo se compone de personal calificado y con experiencia para dar apoyo a la parte asistencial de la organización. EL componente asistencial esta integrado por un grupo de profesionales especializados para dar respuesta y desarrollar las actividades objeto de la propuesta. La Planta Física se encuentra dividida en áreas, así: Urgencias 24 Ibid. 37

38 Consulta Externa Área de Cirugía Hospitalización Administración Unidad de Cuidado Intensivo Área de Influencia. Somos el Hospital de referencia para el segundo nivel y en los servicios de tercer nivel que se tienen habilitados, para los municipios del Suroriente del Tolima: Guamo, Coello, Suárez, Flandes, Icononzo, Villarrica, Cunday, Carmen de Apicala, Melgar, Saldaña, Ortega Servicios que presta El Hospital. El Hospital San Rafael ESE, cuenta con Talento Humano altamente calificado y tecnología para prestarlos siguientes servicios: El Hospital San Rafael de l Espinal E.S.E., cuenta las siguientes especialidades, instaladas en amplios consultorios con equipos y materiales necesarios para cada especialidad. Medicina Interna Pediatría Cirugía General Anestesiología Ginecología Ortopedia Y Traumatología Oftalmología Neurocirugía Urología Dermatología Otorrinolaringología Psiquiatría 38

39 Optometría Psicología Salud Ocupacional Medicina General Odontología, 4 Unidades Nutrición Anatomía Patológica 5.3 SALUD ORAL La palabra oral se refiere a la boca, incluyendo los dientes, las encías y los tejidos que los soportan. Es fácil dar por sentada la salud oral, pero es la clave para vivir cómodamente día a día. Estos tejidos le permiten hablar, sonreír, suspirar, besar, oler, degustar, masticar, tragar y llorar. También le permiten demostrar un sinfín de sentimientos mediante sus expresiones. Al cuidar bien estos tejidos se pueden prevenir enfermedades en ellos y en todo el cuerpo. ` Por tal motivo, existe una especialidad médica que se encarga de prevenir, diagnosticar y dar tratamiento a las enfermedades o lesiones que afectan al aparato estomatológico (comprendido por dientes, encía, lengua paladar, mucosa oral, glándulas salivales, los labios, las amígdalas y la orofarienge) la cual es denominada generalmente como odontología o estomatología. Dicha especialidad es una de las áreas fundamentales de las entidades prestadoras del servicio de salud, y en este caso en particular de el hospital San Rafael de El Espinal, ya que existe una alta afluencia de usuarios que requieren de atención por enfermedad, lesión o malformación del aparato estomátologico y que requieren de pronto diagnostico y tratamiento dadas las características de dicho aparato, ya que no solo es el que permite la ingesta de los alimentos, sino que también ejerce un rol muy importante en la interacción social de las personas, pues permite hablar, sonreír y por ende facilita el proceso comunicativo de los seres humanos. 39

40 Existen una amplia gama de enfermedades y/o patologías que llevan a una persona a consultar al odontólogo, especialmente, cuando uno de los síntomas es el dolor. Sin embargo, por la complejidad del aparato estomatológico es de suma importancia el establecimiento de un diagnóstico preciso que conlleve a un adecuado tratamiento de la patología. Por tal motivo, cuando un usuario acude a consulta es fundamental la realización de un examen estomatológico completo, el cual consiste en la revisión minuciosa de todo el aparato estomatológico incluyendo dientes, encías, lengua entre otros órganos. La enfermedad periodontal comprende un conjunto de circunstancias que afectan las encías y que ocasiona daños en los tejidos de los dientes, Según shafer y levy 25 los padecimientos del periodonto son muy comunes y causan la pérdida de más dientes en adultos que cualquier otra enfermedad. Las enfermedades periodontales se clasifican en dos grupos generales con base a los procesos patológicos presentes: Inflamación (gingivitis y periodontitis) Distrofia (gingivosis y peropdontosis) Su etiología es variada, pero por lo regular se divide en factores locales, factores sistémicos o ambos, que provocan o agravan la reacción inflamatoria. De ahí la importancia de la realización del examen periodontal, ya que por las características de la enfermedad periodontal y la frecuencia con la que se presenta, es una parte esencial del examen intraoral ya que revela la gravedad y extensión de la enfermedad periodontal, facilita el diagnóstico u pronostico, y permite instaurar el plan de tratamiento adecuado. 25 SHAFER William y LEVY Barnet. Tratado de Patología Bucal. Nueva editorial interamericana, México:

41 Otro tipo de patología que se evidencia con frecuencia en el quehacer diario del área odontológica de cualquier entidad prestadora de salud son las enfermedades de tipo dentino-pulpar, las cuales afectan la pulpa dentaria y su dentina, como lo son: caries, episodios traumáticos, anomalías de desarrollo específicas, ciertas condiciones periodontales, procedimientos dentales extensos, caries recurrentes, restauraciones filtradas, tratamientos dentales repetidos en la misma pieza dentaria,etc. Para su detección y adecuado tratamiento es fundamental la realización del examen endodóntico, por tal razón debe realizarse en todos los pacientes, presenten o no sintomatología. Según Esquenazi 26, el examen endodóntico consta de tres etapas: El examen cínico, el cual evalúa tanto los tejidos intraorales como los extraorales, El examen extraoral permite observar la cara del paciente y determinar si existe asimetría, cambio de coloración, etc. También el odontólogo debería palpar en busca de linfoadenopatías. El examen intraoral consiste en evaluar los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal. El examen radiográfico permite determinar el tamaño de la cámara pulpar comparada con los dientes adyacentes, la presencia de calcificaciones. La prueba de vitalidad pulpar. La finalidad de este examen es deteminar el estado de la pulpa dental. Su propósito es hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones de origen odontogénico y lesiones de origen no odontogénico. Además de identificar dientes endodónticamente comprometidos, permite clasificar cualquier pieza dentaria de la siguiente forma: 26 ESQUENAZI,Karina. Endodoncia: Diagnóstico

42 1) Dientes asintomáticos y que no tienen lesión de origen endodóntico. 2) Dientes asintomáticos y que tienen lesión de origen endodóntico. 3) Dientes que tienen sintomatología y que no tienen lesión de origen endodóntica. 4) Dientes que tienen sintomatología y que tienen lesión de origen endodóntica. La exploración dental se registra en un odontograma, en donde se representan de las características, alteraciones y patologías que pueden encontrarse en un paciente, al momento de su examen por un odontólogo, en una historia clínica. El odontograma es una representación anatómica o esquemática de los dientes, organizados por cuadrantes, y sobre los que se señalan las patologías y/o tratamientos con los que llega el paciente, su realización tiene como finalidad poder disponer de información estandarizada, proteger los intereses legales de los usuarios y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos prestadores de servicios odontológicos. Otro aspecto fundamental en el área de odontología, es el manejo del Índice COP, el cual fue desarrollado por Klein, Palmer y Knutson durante un estudio del estado dental y la necesidad de tratamiento de niños asistentes a escuelas primarias en Hagerstown, Maryland, EE. UU., en Y que según PDF created with pdffactory Pro trial versión 27 Se ha convertido en el índice fundamental de los estudios odontológicos que se realizan para cuantificar la prevalencia de la caries dental. Señala la experiencia de caries tanto presente como pasada, pues toma en cuenta los dientes con lesiones de caries y con tratamientos previamente realizados. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes cariados, perdidos y obturados, incluidas las extracciones indicadas, entre el total de individuos examinados, por lo que es un promedio. Se consideran solo 28 dientes. 27 PDF created with pdffactory Pro trial version 42

43 Todo lo anteriormente descrito, se encuentra direccionado a dos aspectos fundamentales para brindar una atención de calidad al usuario del área de odontología: 1. Realizar un diagnostico acertado, lo cual consiste en identificar una enfermedad a partir de síntomas, signos y hallazgos de exploraciones complementarias. 2. Dar un adecuado tratamiento, siendo éste el conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de la enfermedad o síntomas. Finalmente, es de resaltar que para poder brindar una atención de calidad al usuario del servicio de odontología, es fundamental contar con el recurso humano especializado y de la ejecución de los procedimientos necesarios para la obtención de un diagnostico acertado y que conlleve a un tratamiento satisfactorio. De ahí la importancia de la auditoría de verificación de condiciones de habilitación para el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal, pues permite la evaluación de dichos procedimientos, ya que, permite crear conciencia a cerca del estado actual del servicio y entablar acciones que permitan la optimización del mismo, así como el mejoramiento de la calidad de la atención prestada. 43

44 6. RESULTADOS En este capítulo se presentaran los resultados obtenidos en la presente investigación, los cuales se encuentran divididos en tres categorías: La primera, la presentación de los hallazgos con respecto a la evaluación del servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal, para la verificación de las condiciones para la habilitación con su acta correspondiente según el Sistema Único de Habilitación. La segunda, la tabulación y análisis de cada uno de los 16 puntos que presenta la lista de chequeo con la cual se calificaron las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal y que permitieron la identificación de las condiciones de diligenciamiento de dichas historias clínicas. La tercera, la presentación de las actas de reunión de apertura y cierre de la auditoría de calidad de la historia clínica en el servicio de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal aplicado a las atenciones realizadas durante el mes de Julio de 2010 y que dan cuenta de la socialización de los resultados de dicha auditoría con las partes interesadas y que se encuentran allí descritas. 44

45 6.1 EVALUACIÓN DEL SERVICIO DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL PARA LA VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE HABILITACIÓN UNIVERSIDAD DEL TOLIMA UNIVERSIDAD EAN Programa de especialización en AUDITORIA Y CALIDAD EN SALUD ACTA DE VISITA No. 001 INSTITUCION VISITADA: HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL NIT: TIPO DE PRETSDAOR: E.S.E. CODIGO DE PRESTADOR: DIRECCIÓN Y TELEFONO: REPRESENTANTE LEGAL: MIENBROS DE LA COMISIÓN: FUNCIONARIO SERVICIO ODONTOLOGÍA: CALLE B/SAN RAFAEL EL ESPINAL ARCESIO PERDOMO GRUPO AUDITOR YOLANDA LOAIZA GINA MONCADA JUAN DE DIOS BAUTISTA CARLOS A. GARCÍA R. MARIA TEOTISTE VASQUEZ ALDEMAR ORTIZ En la ciudad de El Espinal, a los 10 días del mes de Agosto de 2010, se presento en las instalaciones de la institución HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E, el grupo AUDITOR, quienes procederán a realizar la visita de verificación de cumplimiento de condiciones de habilitación, conforme lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las Resoluciones 1043 de 2006, anexo técnico 1 y 2; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de NOTA: ESTA ACTA SE CONSTITUYE TAMBIEN EN INFORME FINAL DE LA VISITA DE HABILITACIÓN. OBSERVACIONES 45

46 6.1.1 Recursos Humanos: ESTANDAR: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el estado para ejercer la profesión u oficio. ODONTOLOGIA GENERAL NO CUMPLE. El proceso de selección de personal no incluye la verificación del titulo de grado de especialista, profesional, técnico, tecnólogo y los certificados de aptitud profesional previo a la vinculación, no esta registrado en el Tolima el odontólogo ALDEMAR ORTIZ y la auxiliar GLADIS MENDEZ Instalaciones Físicas: ESTANDAR: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos. ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE (2.29, 2.5). Las paredes y muros son impermeables, sólidos y resistentes a factores ambientales. Se evidencia la presencia de humedad en paredes, no resistente a factores ambientales, presencia de madera en las puertas de mesones. Consulta Externa Odontología: Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las áreas en las que funcionen los equipos emisores deberán corresponder a las especificadas en la licencia vigente de 46

47 funcionamiento de equipos de rayos x peri apical, de uso odontológico expedida por la dirección territorial. Sin licencia de funcionamiento de rayos x peri apical Dotación y Mantenimiento: ESTANDAR: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador. ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE (3.1, 3.49). Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y soporte tecnico-científico. Todo equipo emisor de radiación ionizante de tipo médico debe tener licencia expedida por la dirección territorial de salud. Los equipos de rx convencional y portátiles no poseen la licencia respectiva. Los equipos emisores deberán contar con las licencias vigentes de funcionamiento de equipos de rx odontológicos de uso periapical. No tiene licencia Medicamentos y Dispositivos Médicos: ESTANDAR: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos, para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios. ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE (4.1). 47

48 La institución no tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestación de los servicios que ofrece. Dicho listado no incluye el principio activo, forma farmacéutica, concentración y lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentación comercial. Según lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. No hay para dispositivos médicos un listado que incluya nombre genérico, o marca del dispositivo, presentación comercial, registro sanitario, vida útil si aplica y clasificación del riesgo, según lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o demás normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. No se tienen definidas las especificaciones técnicas para la adquisición y se aplican procedimientos técnicos para almacenamiento y distribución de medicamentos, productos biológicos, reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico y en general los insumos asistenciales que utilice la institución Procesos Prioritarios Asistenciales: ESTANDAR: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento. ODONTOLOGÍA GENERAL CUMPLE. 48

49 6.1.6 Historias Clínicas y Registros Asistenciales: ESTÁNDAR: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de los servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos. En la revisión de historias clínicas en atenciones odontológicas, no existe evidencia ni registro del examen estomatológico, Odontograma y en algunas no aparece plan de tratamiento. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando esté indicado. Algunos procedimientos no cuentan con consentimiento informado diligenciado y firmado, en la historia clínica electrónica no existe formato de este documento, ni aparece dentro de los anexos de la historia Clínica en físico. 49

50 6.1.7 Interdependencia de Servicios: ESTANDAR: Los servicios ofrecidos por el prestador tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades como los procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos. ODONTOLOGÍA GENERAL CUMPLE Referencia y Contrareferencia de Pacientes: ESTANDAR: Se tienen definidas guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios. ODONTOLOGÍA GENERAL CUMPLE Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios: ESTANDAR: Proteger a los usuarios en los principales riesgos en la prestación mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios. ODONTOLOGÍA GENERAL NO CUMPLE No se cumple con normas de Bioseguridad, limpieza y desinfección, en los sitios donde se realice n procedimientos y en todas las demás áreas donde se requiera un procedimiento de limpieza y desinfección. No se cumple con las condiciones de limpieza y desinfección, las puertas del mesón de lavado y embalaje son de madera. 50

51 OBSERVACIONES POR PARTE DEL PRESTADOR: El equipo de odontología manifiesta su agrado, por la auditoría realizada, pues les permite, asumir un escenario real de diagnóstico previo a la visita del ente territorial. Los Odontólogos, expresan inquietud, frente al tema de algunos estándares, que en la actualidad existe un NO CUMPLE que son transversales y ajenos al servicio. El equipo de Odontología considera necesario se implementen las auditorias internas, como herramienta de calidad en la prestación de servicios en todos los servicios del hospital. SE entrega copia del presente documento, al grupo asistencial del servicio ODONTOLOGÍA, Sub-dirección operativa y Gerencia. Cuadro 1. Datos de Identificación de Participantes del Proceso Evaluativo de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. POR PARTE DEL PRESTADOR DE HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E NOMBRE CARGO FIRMA MARIA TEOTISTE VASQUEZ ALDEMAR BOCANEGRA ODONTOLOGA ODONTOLOGO 51

52 GRUPO AUDITOR NOMBRE CARGO FIRMA YOLANDA LOAIZA JUAN DE DIOS BAUTISTA GINA MONCADA CARLOS A. GARCÍA ODONTOLOGA-PLANTA HSR MEDICO-GRUPO AUDITOR ENFERMERA-GRUPO AUDITOR TERAPEUTA RESPIRATORIO-GRUPO AUDITOR Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Informe de Visita de Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Cuadro 2. Fechas de Visitas al Área de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal para la Verificación del Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación. DIA MES AÑO FECHA INICIAL VISITA FECHA FINAL VISITA FECHA REALIZACION DEL INFORME Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. 52

53 Cuadro 3. Datos Generales de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud NOMBRE DEL PRESTADOR REPRESENTANTE LEGAL DIRECCION / TELEFONO MUNICIPIO HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E ARSECIO PERDOMO NAVARRO CALLE 4 Nº 6 29 BARRIO SAN RAFAEL TELEFONO: EL ESPINAL CODIGO SERVICIO DISTINTIVO SERVICIOS HABILITADOS 334 ODONTOLOGIA GENERAL COMPLEJIDAD: BAJA MARIA TEOTISTE VASQUEZ ALDEMAR BOCANEGRA FUNCIONARIOS QUE RECIBIERON LA VISITA: FUNCIONARIOS QUE REALIZAN LA VISITA POR PARTE DE LA SECRETARIA DE SALUD DEL TOLIMA YOLANDA LOAIZA GINA MONCADA JUAN DE DIOS BAUTISTA CARLOS A. GARCÍA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. 53

54 Cuadro 4. Identificación de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud PROFESION INDEPENDIENTE CLASE DE PRESTADOR IPS TRANSPORTE ESPECIAL X OBJETO SOCIAL DIFERENTE NIT Ò CÉDULA DEL PRESTADOR NOMBRE DE LA SEDE PRINCIPAL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E CÒDIGO DE LA SEDE PRINCIPAL Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. Cuadro 5. Datos de la Sede de la Entidad Prestadora del Servicio de Salud NOMBRE DE LA SEDE VISITADA ODONTOLOGIA GENERAL HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E CÒDIGO DE LA SEDE VISITADA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. Cuadro 6. Datos Generales de la Visita MOTIVO DE LA VISITA VISITA PROGRAMADA VISITA POR QUEJA VISITA POR NO INSCRIPCION X 54

55 DIRECCION DEL PRESTADOR NO EXISTE SITUACIONES PARTICULARES DE LA VISITA PROFESIONAL INDEP. FALLECIDO NO UBICADO EN DOMICILIO OTRA SITUACION Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. A.Capacidad Técnico-Científica Verificación Estándares En el espinal a los 10 días del mes de Agosto de 2010, el grupo auditor de la EAN y la Universidad del Tolima, realizó visita al prestador de servicios de salud relacionado, verificando las condiciones de habilitación conforme a lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones 1043 de 2006, Anexo técnico 1 y 2. Resolución 2680 de 2007 y Resolución 3763 de Encontrando: Recurso Humano. Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio. Cuadro 7. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Recurso Humano CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 1.1 TODOS LOS SERVICIOS C 1.2 TODOS LOS SERVICIOS C 55

56 1.3 TODOS LOS SERVICIOS C 1.4 TODOS LOS SERVICIOS C 1.7 TODOS LOS SERVICIOS NA 1.8 TODOS LOS SERVICIOS C 1.10 HOSPITALIZACION DE BAJA COMPLEJIDAD NA 1.11 HOSPITALIZACION DE MEDIANA COMPLEJIDAD NA 1.14 CUIDADO INTERMEDIO ADULTO CUIDADO INTENSIVO ADULTO NA 1.18 SERVICIOS QUIRUGICOS NA 1.19 SERVICIOS QUIRUGICOS NA 1.20 SERVICIOS QUIRUGICOS DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD NA 1.31 SERVICIOS OBSTRETICOS DE BAJA COMPLEJIDAD NA 1.32 SERVICIOS OBSTRETICOS DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD NA 1.33 ESTERILIZACION NA 1.34 ALIMENTACION LACTARIO NA 1.36 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA NA 1.38 SERVICIO DE FARMACIA DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD NA 56

57 1.39 CONSULTA MEDICA GENERAL NA 1.40 CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA NA 1.46 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL C 1.48 HIGIENE ORAL NA 1.49 CONSULTA DE ENFERMERIA NA 1.50 CONSULTA DE SICOLOGIA NA 1.51 CONSULTA OPTOMETRIA NA 1.52 NUTRICION Y DISTETICA NA 1.54 UREGENCIA DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD NA 1.56 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO CLINICO NA 1.57 LABORATORIO CLINICO DE BAJA COMPLEJIDAD NA 1.59 TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGIA C.U NA 1.63 VACUNACION NA 1.65 RADIOLOGIA DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD NA 1.69 TOMA E INTERPRETACION DE Rx EN SERVICIO DE ODONTOLOGIA NA 1.70 UROLOGIA NA 1.76 GASTROENTEROLOGIA ENDOSCOPIA NA 57

58 1.79 FONOAUDIOLOGIA Y/O TERAPIA DE LENGUAJE NA 1.81 TERAPIA FISICA NA 1.82 TERAPIA RESPIRATORIA NA 1.83 UNIDAD MOVIL Y SERVICIOS EXTRAMURALES NA 1.84 T.A.B NA 1.89 SALA DE REANIMACION NA 1.90 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES NA 1.91 SALA DE REHIDRATACION ORAL NA 1.92 SALA DE ENFERMEDAD RESPIRTORIA AGUDA NA CIRUGIA AMBULATORIA NA PROMOCION Y PREVENCION NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Instalaciones Físicas. Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos. 58

59 Cuadro 8. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Instalaciones Físicas. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 2.1 TODOS LOS SERVICIOS C 2.2 TODOS LOS SERVICIOS C 2.3 TODOS LOS SERVICIOS C 2.4 TODOS LOS SERVICIOS C 2.5 TODOS LOS SERVICIOS NC 2.6 TODOS LOS SERVICIOS C 2.7 TODOS LOS SERVICIOS C 2.8 TODOS LOS SERVICIOS C 2.9 TODOS LOS SERVICIOS C 2.10 TODOS LOS SERVICIOS C 2.11 TODOS LOS SERVICIOS C 2.12 TODOS LOS SERVICIOS C 2.13 TODOS LOS SERVICIOS C 2.14 TODOS LOS SERVICIOS C 2.15 HOSPITALIZACION C 2.16 HOSPITALIZACION PEDIATRICA C 59

60 2.17 UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO NA 2.20 SERVICIOS QUIRURGICOS NA 2.23 SERVICIO DE OBSTETRICIA DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJDAD NA 2.25 ESTERILIZACION NA 2.27 SERVICIO FARMACEUTICO NA 2.28 CONSULTA EXTERNA NA 2.29 CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGIA NC 2.30 URGENCIAS NA 2.32 RADIOLOGIA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS NA 2.33 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO CLINICO NA 2.35 LABORATORIO CLINICO DE MEDIANA COMPLEJIDAD NA 2.36 SERVICO DE TRANSFUSION (RESOLUCION 2680/07) NA 2.44 TERAPIAS (RESOLUCION 2680/07) NA 2.47 SERVICO DE VACUNACION NA 2.48 TRANSPORTA ASISTENCIAL BASICO NA 2.54 SALA REANIMACION DE URGENCIAS NA 2.55 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES NA 60

61 2.56 SALA DE REHIDRATACION ORAL NA 2.57 SALA ERA NA 2.58 SALA DE YESOS NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Mantenimiento. Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador. Cuadro 9. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto al Mantenimiento. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 3.1 TODOS LOS SERVICIOS NC 3.2 TODOS LOS SERVICIOS C 3.3 TODOS LOS SERVICIOS C 3.4 TODOS LOS SERVICIOS C 3.5 HOSPITALIZACION TODAS LAS COMPLEJIDADES NA 3.7 CUIDADO INTENSIVO SDULTO NA 3.9 SERVICIO QUIRURGICO TODAS LAS COMPLEJIDADES NA 3.12 ESTERILIZACION NA 61

62 3.14 CIRUGIA OFTALMOLOGICA NA 3.15 CIRUGIAS DE OTORRINOLARINGOLOGIA NA 3.17 CIRUGIA UROLOGICA NA 3.18 SERVICIO DE OBSTETRICIA DE BAJA, MEDIA Y ALTA COMPLEJIDAD NA 3.19 SERVICIO DE OBSTETRICIA DE MEDIANA COMPLEJIDAD NA 3.21 CONSULTA EXTERNA, MEDICINA GENERAL O ESPECIALIZADA, OTROS PROFES. DE LA SALUD C 3.24 CONSULTA DE OFTALMOLOGIA (RESOLUCION. 2680/07) NA 3.25 CONSULTA DE OPTOMETRIA NA 3.27 URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD NA 3.28 TOMA DE MUESTRAS CITOLOGIA C.U NA 3.32 TMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO NA 3.33 LABORATORIO CLINICO DE MEDIANA COMPLEJIDAD NA 3.35 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA NA 3.37 RADIOLOGIA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y SERVICIO DE APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACION TERAPEUTICA NA 62

63 3.42 TRASLADO ASISTENCIAL TERRESTRE NA 3.45 SERVICIO FARMACEUTICO NA 3.49 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL NC 3.50 SALA DE REANIMACION NA 3.51 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES NA 3.52 SERVICIO FARMACEUTICO AMBULATORIO NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Medicamentos y Dispositivos Médicos. Estándar: Se tienen diseñados y se aplican procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios. Cuadro 10. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Medicamentos y Dispositivos Médicos. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 4.1 TODOS LOS SERVICIOS NC 4.2 TODOS LOS SERVICIOS C 4.3 TODOS LOS SERVICIOS C 4.4 TODOS LOS SERVICIOS C 63

64 4.5 TODOS LOS SERVICIOS NA 4.7 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO NA 4.8 LABORATORIO CLINICO TODAS LAS COMPLEJIDADES NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Procesos Prioritarios Asistenciales. Estándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relaciona directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). Cuadro 11. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a los Procesos Prioritarios Asistenciales. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 5.1 TODOS LOS SERVICIOS C 5.2 TODOS LOS SERVICIOS C 5.3 TODOS LOS SERVICIOS C 5.4 TODOS LOS SERVICIOS C 5.5 TODOS LOS SERVICIOS C 64

65 5.6 TODOS LOS SERVICIOS C 5.7 TODOS LOS SERVICIOS C 5.8 TODOS LOS SERVICIOS C 5.9 TODOS LOS SERVICIOS C 5.10 TODOS LOS SERVICIOS NA 5.11 TODOS LOS SERVICIOS C 5.12 TODOS LOS SERVICIOS C 5.13 TODOS LOS SERVICIOS NA 5.14 TODOS LOS SERVICIOS NA 5.15 TODOS LOS SERVICIOS C 5.16 TODOS LOS SERVICIOS C 5.17 TODOS LOS SERVICIOS NA 5.18 TODOS LOS SERVICIOS C 5.19 TODOS LOS SERVICIOS NA 5.20 HOSPITALIZACION, URGENCIAS NA 5.25 SERVICIOS QUIRURGICOS Y OBSTETRICOS NA 5.28 SERVICIOS OBSTETRICOS NA 5.29 ALIMENTACION NA 5.31 ESTERILIZACION NA 5.33 URGENCIA DE BAJA COMPLEJIDAD NA 65

66 5.35 AMBULANCIA DE TRASLADO NA 5.41 TOMA DE MUESTRA DE LABORATORIO CLINICO NA 5.42 LABORATORIO CLINICO BAJA COMPLAJIDAD NA 5.43 SERVICIO DE TRANSFUSION NA 5.44 CONSULTORIO ODONTOLOGIA GENERAL NA 5.45 RADION IMÁGENES DIAGNOSTICAS Y SER IONIZACION NA 5.47 SALA DE REANIMACION NA 5.48 SALA GENERAL DE PROCEDIMEIENTOS MENORES NA 5.53 SERVICIOS FARMACEUTICOS AMBULANCIA NA 5.54 CENTRAL Y SEVICIO O UNIDAD DE REHABILITACION NA 5.58 CENTRO Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS NA 5.59 PROMIOCION Y PREVECION NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Historia Clínica y Registros Asistenciales. Estándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con una historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relaciona directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicione o sustituyan). 66

67 Cuadro 12. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a las Historias Clínicas y Registros Asistenciales. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 6.1 TODOS LOS SERVICIOS C 6.2 TODOS LOS SERVICIOS C 6.3 TODOS LOS SERVICIOS C 6.4 TODOS LOS SERVICIOS C 6.5 TODOS LOS SERVICIOS C 6.6 TODOS LOS SERVICIOS C 6.7 TODOS LOS SERVICIOS C 6.9 TRANSFUSION SANGUINEA NA 6.12 RADIOLOGIA NA 6.13 TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLINICO 6.14 LABORATORIO CLINICO NA 6.15 EL T.A.B Y ATENCION PREOHOSPITALARIA NA NA 6.16 SERVICIO DE URGENCIAS Y ATENCION PREHOSPITALARIA NA 6.17 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. 67

68 Interdependencia de Servicios. Estándar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tiene el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos. Cuadro 13. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Interdependencia de Servicios. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 7.1 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.2 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.3 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.4 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.5 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.6 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.8 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.9 TODOS LOS SERVICIOS NA 7.10 TODOS LOS SERVICIOS NA URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD CONSULTA PRIORITARIA SERVICIOS QUIRURGICOS, HOSPITALARIO O AMBULATORIO NA NA 7.15 T.A.B O ATENCION PROHOSPITALARIA NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. 68

69 Referencia-Contrareferencia. Estándar: Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos. Cuadro 14. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a la Referencia y Contrareferencia. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 8.1 TODOS LOS SERVICIOS C 8.3 SERVICIOS OBST DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD C 8.6 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES C 8.7 RADIOLOGIA, IMÁGENES DIAGNOSTICAS IONIZANTES C 8.8 SALA DE REANIMACION C Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación Seguimiento a Riesgos. Estándar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios. 69

70 Cuadro 15. Verificación de los Estándares Requeridos para el Cumplimiento de las Condiciones de Habilitación del Servicio de Odontología del Hospital San Rafael E.S.E de El Espinal en Cuanto a el Seguimiento a Riesgos. CRITERIO SERVICIO ODONTOLOGIA GENERAL 9.1 TODOS LOS SERVICIOS C 9.2 TODOS LOS SERVICIOS C 9.4 PROTECCION ESPECIFICA Y DETECCION TEMPRANA NA 9.5 TRASLADO ASISTENCIAL BASICO NA 9.8 SERVICIO DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS NA 9.10 TOMA DE MUESTRAS, LABORATORIO CLINICO NA 9.11 LABORATORIO CLINICO DE BAJA COMPLEJIDAD NA 9.12 CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL C 9.13 SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES NA 9.14 SERVICIO FARMACIEUTICO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO NA 9.18 CIRUGIA AMBULATORIA NA 9.19 PROMOCION Y PREVENCION NA Fuente: Equipo evaluador del servicio de odontología del hospital San Rafael de El Espinal para la verificación de condiciones de habilitación. 70

71 6.2 IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE DILIGENCIAMIENTO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN EL ÁREA DE ODONTOLOGÍA DEL HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DE EL ESPINAL. Como complemento a lo reglamentado en la Resolución 1043 de 2006, la Resolución 1995 y como instrumento de AUDITORIA Y CALIDAD, se aplicó una evaluación de la historia clínica odontológica, a las atenciones realizadas en el mes de Julio de 2010, en el SERVICIO DE ODONTOLOGÍA, del Hospital San Rafael de El Espinal E.S.E. Con los siguientes resultados: Historias clínicas del servicio de odontología, del hospital San Rafael E.S.E, de El Espinal aplicado en atenciones realizadas durante el mes de Julio de Figura 1. Registro de Datos de Identificación del Paciente Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 179 de las Historias Clínicas revisadas poseen los datos de identificación del paciente, lo cual equivale al 100% de dichas historias. 71

72 Figura 2. Realización de Anamnesis Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 130 de las Historias Clínicas revisadas poseen anamnesis, las cuales corresponden a un 73% de la totalidad de las historias; 47 tienen registrados, pero éstos se encuentran incompletos, las cuales corresponden a un sin embrago, lo cual equivale al 26% de la totalidad de historias revisadas y finalmente, se encontraron 2 historias que no registran anamnesis, las cuales equivalen a un 1% de la totalidad de las historias clínicas revisadas. Figura 3. Realización de Examen Estomatológico Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. 72

73 Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que tan solo 1 de las Historias Clínicas posee registrada la realización del examen estomatológico, lo cual equivale al 1% de dichas historias; en contraste, 178 de ellas no poseen la realización de examen estomatológico, lo cual equivale a un 99% de la muestra total revisada. Figura 4. Realización de Examen Periodontal Realización de Examen Periodontal Si No Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 8 de las Historias Clínicas posee registrada la realización del examen periodontal, lo cual equivale al 4% de dichas historias; en contraste, 171 de ellas no poseen la realización de examen periodontal, lo cual equivale a un 96% de la muestra total revisada. Figura 5. Realización de Examen Endodóntico Realización de Examen Endodóntico Si No Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. 73

74 Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que tan solo 1 de las Historias Clínicas posee registrada la realización del examen endodóntico, lo cual equivale al 1% de dichas historias; en contraste, 178 de ellas no poseen el examen en mención, lo cual equivale a un 99% de la muestra total revisada. Figura 6. Se Realiza Examen Dental Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 170 de las Historias Clínicas revisadas poseen registrada la realización del examen dental, lo cual equivale al 95% de dichas historias; por otro lado, 9 de ellas no poseen la realización de éste examen, lo cual equivale a un 5% de la muestra total revisada. Figura 7. Realización de Odontograma Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. 74

75 Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 13 de las Historias Clínicas revisadas poseen registrada la realización de odontograma, las cuales corresponden a un 7% de la totalidad de las historias; 159 tienen registrada la realización del odontograma, pero los datos se encuentran incompletos, es decir, dicho odontograma no se encuentra hecho correctamente según convenciones o no tiene en cuenta el índice COP lo cual equivale al 89% de la totalidad de historias revisadas y finalmente, se encontraron 7 historias que no registran dicho odontograma, las cuales equivalen a un 4% de la totalidad de las historias clínicas revisadas. Figura 8. Se Registra Información de Actividades Preventivas Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 164 de las Historias Clínicas posee registrada la información de actividades preventivas, lo cual equivale al 92% de dichas historias y 15 de ellas no poseen registrada información acerca de actividades preventivas, lo cual equivale a un 8% de la muestra total revisada. 75

76 Figura 9. Se Registran Ayudas Diagnosticas Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. De una muestra equivalente a 179 Historias Clínicas revisadas, 87 de ellas requerían del registro de ayudas diagnósticas. Teniendo en cuenta lo anterior, se puede observar según la figura 9. Que de las 87 historias que requerían del registro de ayudas diagnósticas tan solo 4 tenían la información necesaria, lo cual equivale a un 5% del total y 83 de ellas no poseían ningún tipo de registro de ayudas diagnósticas, lo cual equivale a un 95% del total de 87 Historias Clínicas que requerían del registro de dicha información. Figura 10. Realización de Plan de Tratamiento Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. 76

77 Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que 26 de las Historias Clínicas posee registrada la realización del plan de tratamiento, después de revisar la totalidad de atenciones registradas en la historia clínica, lo cual equivale al 15% de dichas historias y 153 de ellas no poseen el plan de tratamiento, lo cual equivale a un 85% de la muestra total revisada. Figura 11. Se Registra Firma y Registro de Odontólogo Se Registra Firma y Registro de Odontólogo Si No Fuente: Con base en los datos recolectados, de las historias clínicas del área de odontología del hospital San Rafael E.S.E de El Espinal. Según lo observado en la figura anterior, se evidencia que en 160 de las Historias Clínicas revisadas se encuentra la firma y el registro del odontólogo o higienista, lo cual equivale al 89% de dichas historias y en 19 de ellas no se encuentran registrados dichos datos, lo cual equivale a un 11% de la totalidad de historias clínicas revisadas. 77