Neumonía en el anciano. Jose J. Noceda Bermejo 15 de abril de 2013

Transcripción

1 Neumonía en el anciano Jose J. Noceda Bermejo 15 de abril de 2013

2 Incidencia y muerte por neumonía > Incidencia por Mortalidad en hospital %

3 Patrones de presentación 65% 35-65% < 35%

4 Factores de riesgo en el anciano Mayor porcentaje enfermedades neurológicas y digestivas Distinto patrón colonización orofaríngea Alteración en mecanismos de defensa Tratamientos crónicos y mayor uso de antibióticos Peor estado nutricional Menor higiene dental

5 HCAP: Criterios IDSA/ATS Ingreso hospitalario previo ( 48h en los últimos 3 meses) Residencia, centro de larga estancia o asilo Tratamiento endovenoso domiciliario Hemodiálisis crónica (últimos 30 días) Cuidado domiciliario úlceras/heridas Contacto familiar con infección por organismo multirresistente Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilador-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

6 HCAP: Etiología Micek Kollef El Sohl El Sohl Carratalà Polverino Martinez Moragón Lim Antim. Ag Chemother Chest 2005 Am J Crit Care Med 2002 Am J Crit Care Med 2001 Arch Int Med 2007 ATS 2008 Arch.Bronc 2004 ERJ 2001 Retrosp. Cultivos + Retrosp. Cultivos + Prosp. Severe NH Prosp. >75aa NH Prosp. HCAP Prosp. NH Prosp. NH Prosp. NH n=431 n=988 n=52 n=47 n=126(32) n=155 n=25(6) n=40(15) MSSA 14% 21% 0% 23% 5% 7% 50% 0% MRSA 31% 27% 33% 6% 2% 5% 0% Enterobact. 20% 16% 24% 16% 5% 10% 17% P. aeruginosa 26% 25% 14% 4% 3% 3% Atipicos 2% 3% 8% 27% S. pneumoniae 10% 6% 9% 54% 57% 33% 80% H. Influenzae 4% 6% 2% 23% 3% 0%

7 NAC anciano vs HCAP PERSPECTIVA EUROPEA

8 Etiología NAC del anciano Streptococcus pneumoniae (40-60%) Mayor prevalencia de cepas resistentes a penicilina, especialmente si: " Comorbilidad asociada " Ingreso en centro geriátrico " Tratamiento antibiótico previo Bacilos gramnegativos Aspiración Marrie TJ. Clin Infect Dis 2000; 31: Zalacaín R et al. Arch Bronconeumol 1998; 34: 63. Riquelme R et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 397. Arancibia F et al. Arch Intern Med 2002; 162: García Vázquez E & Mensa J. Drugs Today 2004; 40(supl 2): 25. Torres A. Menendez R. GNAC. Med Clin 2012 on line. Torres O et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2013

9 Etiología NAC anciano. España HCAP-nursing N=77 CAP N=312 Age (years) 71,7 63,6 <0,001 Comorbid condition 93,5% 73% <0,001 Fine IV-V 70% 48% <0,001 Etiology Streptococcus pneumoniae 29% 31% NS S aureus 2.4% Gram-negatives 5% 1% 0,03 Neumonía aspirativa 18% 3% <0,001 Atypical 0% 2% NS Legionella 3% 10% 0,033 Mortality (<30 d) 8% 3% 0,06 Carratalá J et al. Arch Inter Med 2007; 167:1393. Carratalá J et al. Curr Opi Infect Dis 2008; 21(2): 168 p

10 Etiología NAC anciano. España S.pneumoniae Legionella Hemophilus Aspiration Gram- Atypical Virus Unknown 0 <80 >80 years Fernández-Sabé et al. Medicine 2003

11 Multirresistentes HCAP en España Tratamiento iv o cuidado ulceras Acudió <30 días a Hosp-diálisis-QT Ingresado 48h en <90 días Asilo S pneumoniae 42% 40% 37% 37% Aspiración 15.5% 9.1% 9.5% 28.2% S aureus 10.2% 1% 0.7% 0.8% Bacilos Gram- 5.3% 2.5% 2.9% 3.9% Pseudomonas 0 2% 1.5% 0.8% Garcia-Vidal C et al. CMI 2011; 17:

12 Gravedad y escalas pronósticas DECISIÓN DE INGRESO

13 Evaluación de la gravedad Escala PSI de Fine et al: más útil para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y así decidir tratamiento domiciliario) Escala CURB-65: útil para detectar los de riesgo más elevado (y así decidir su ingreso hospitalario)

14 Tratamiento

15 ! Infección(del(parénquima(pulmonar(por(agente(infeccioso(llegado(de(la(vía(aérea( distal( en( el( paciente( inmunocompetente( extrahospitalario,( incluyendo( la( que( aparece(en(las(primeras(48h(tras(un(ingreso.(!!! NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GUÍA!DE!MANEJO!! EN!URGENCIAS!! Dra.!A.Ruiz! SERVICIO!DE! URGENCIAS!! Dr.!A.Belda! SERVICIO!DE! M.!INTERNA!! Dra.!E.Martínez! UNIDAD!DE! NEUMOLOGÍA!! Dra.!MJ.Broch! SERVICIO!DE! M.!INTENSIVA!! Dra.!P.Mallea! ATENCIÓN! PRIMARIA! TRATAMIENTO TRATAMIENTO)AMBULATORIO) ) )) Administrar)la)primera)dosis)en)las)primeras)2:4)horas) Recomendar)control)radiológico)en)4:6)semanas) INGRESO)SALA)HOSPITAL) ) Amox:clav)) 2g)125mg/12h( vo(7(días( +( Azitromicina)( 500mg/24h(((( vo(3(días( Ceftriaxona)) 2g/24h(iv( +( Claritromicina)( 500mg/12h(iv( O O Levofloxacino( 500mg/24h((((( vo(7(días( (500mg/12h( primeras(24h)( Levofloxacino( 500mg/24h(iv(( (500mg/12h( primeras(24h)( )! Administrar)la)primera)dosis)en)Urgencias)) Si)Ag)legionella) ):)preferible( )lactámico(+(macrólido( ) INGRESO)UCI) ) E! N! E! R! O!!!2! 0! 1! 2! Aprobada por la Comisión de Infecciones del H. de Sagunto en enero de 2012 Ceftriaxona) 2g/24h(iv(( o( Cefotaxima) 2g/8h(iv( Claritromicina) 500mg/12h(iv( o( Levofloxacino) 500mg/12h(iv((( Alergia)(RAM))a) :lactámicos:)vancomicina(1g/12h(iv(+( Levofloxacino(iv) (

16 Riesgo de aspiración FACTORES)DE)RIESGO:)Rx.(absceso,.cavitación.o.necrosis),.expectoración. maloliente,.antecedentes.de.aspiración,.disminución.nivel.de.consciencia,. enfermedad.neurológica,.periodontitis.. Amox.clav''---- 2g-/8h-iv- o- Ertapenem''''- 1g-/24h-iv- RAM'.lactámicos:'Clindamicina-600mg/6?8h-iv-+-Aztreonam' ' '

17 Riesgo de pseudomonas FACTORES) DE) RIESGO:) Bronquiectasias,. fibrosis. quística,. bronquitis.,. uso. de. prednisona. 20mg/,. de.la.nac,.pacientes.con.sida.y.cd4<50,.quimioterapia,.trasplantados.. PIP.TZ'''''''' 4g/6?8h-iv- o- Cefepime' 2g/12h-iv- Ciprofloxacino' 400mg/8h-iv- o- Levofloxacino' 500mg/12h-iv- RAM'.lactámicos:'Teicoplanina/Vancomicina-+-Quinolona' '

18 Riesgo de SAMR Garcia-Vidal C et al. CMI 2011; 17: Úlceras de decúbito o heridas El Solh CID 2004; 39:474 (al menos dos criterios): Gravedad Tratamiento ATB en 6 meses previos Estado funcional previo muy deteriorado (daily score living) Shorr et al. Arch Inter Med 2008 Hospitalización previa (OR: 2.3) Nursing-home (OR 1.8) Ingreso en UCI (OR: 1.7)

19 Riesgo de enterobacterias Von Baum et al. CAP through Enterobacteriae and Pseudomonas. ERJ 2010; 35: Insuf. cardiaca (OR: 2.23) Enf. SNC (OR 2.45) Ocaña Carrizo A. V. et al. Bacteriemia por enterobacterias en adultos en un hospital universitario: análisis de cinco años. Rev. argent. microbiol. 2007, vol.39, n.1, pp Neoplasia (33,3%) Diabetes (12,4%)

20 Algoritmo propuesto Pseudomonas Enterobacterias SAMR Aspiración

21 El nuevo concepto Community-acquired pneumonia CAP in younger patients (18-64 years) HCAP MultiR: 2 factores CAP in elderly (>= 65 years) with moderate to good functional status (ADL <14) Fact riesgo MR Enfermedad grave Grave alteración funcional Tratamiento ATB previo CAP in elderly (>= 65 years) with severe disabled functional status (ADL >=14) Fact riesgo aspiración < 2: Ertapenem 2: Carbapenem tipo 2 Ewig S et al. Lancet Infect Dis 2010;10:279 Brito V, Niederman M. ERJ 2008; 32: 12

22 Consideraciones finales Concepto de HCAP y procedencia de asilo en debate Status funcional más importante que el lugar de adquisición Evaluar factores de aspiración Probablemente infraestimados Bacterias multirresistentes sobreestimadas Preguntar por factores de riesgo Vigilar las resistencias de las enterobacterias

23 Gracias