PERFIL'CLÍNICO'DEL'PACIENTE'CON' MICROORGANISMOS'RESISTENTES' DR.'ÁNGEL'NIETO'SÁNCHEZ' MEDICINA'INTERNA'III'

Transcripción

1 PERFIL'CLÍNICO'DEL'PACIENTE'CON' MICROORGANISMOS'RESISTENTES' DR.'ÁNGEL'NIETO'SÁNCHEZ' MEDICINA'INTERNA'III'

2 ALGUNAS'OPORTUNIDADES'PARA' LA'MEJORA'EN'EL'TRATAMIENTO'DE' LAS'INFECCIONES' DR.'ÁNGEL'NIETO'SÁNCHEZ' MEDICINA'INTERNA'III'

3 Episodios de bacteriemia, shock séptico y mortalidad. Hospital Clínico, Barcelona microorganismo shock nº éxitus (%) n (%) S. aureus RM (18) 128 (24) P. aeruginosa (19) 207 (20) S. aureus SM (10) 200 (12) Neumococo (12) 95 (9) E. coli (13) 404 (8.5)

4 Soriano A, et al. Pathogenic significance of methicillin-resistance for patients with S. aureus bacteremia Clin Infect Dis 2000; 30: AB inapropiado 107 (48) 82 (12) <.001

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6 ALGUNOS'DATOS' España'es'un'país'de' alto'riesgo 'en'cuanto'a' resistencias'anhbióhcas.'' Es'muchos'más'alta'la'tasa'de' microorganismos'resistentes'en'países' mediterráneos'que'en'escandinavos.'' Supone'un'alPsimo'coste:'Un'SAMR' cohza ' entre'2000'y'11.000' 'por'caso,'frente'a'un' SAMS.'

7 PERO'ADEMÁS' NO'HAY'PERSPECTIVAS'DE'NUEVOS' ANTIBIÓTICOS:'' Tratamiento'agudo.'No'crónico.' Patentes'cortas'y'poco'rentables.'' Crisis'económica'global.'' Dificultad'para'conseguir'nuevas'moléculas.''

8 POR'TANTO...' SOLO'NOS'QUEDA'UTILIZAR'BIEN'LOS' ANTIBIÓTICOS'QUE'TENEMOS.''

9 RESISTENCIAS' 10a25%'DE'NEUMOCOCOS'RESISTENTES'A' PENICILINA'Y'MACRÓLIDOS' 25a50%'STAPH.'AUREUS'RESISTENTES'A' METICILINA.'' 40%'DE'E.'COLI,'RESISTENTES'A'QUINOLONAS.'' SUECIA:'2%'DE'RESISTENCIA'EN'NAC.'ESPAÑA' 22%.''

10 EVOLUCIÓN DE LAS RESISTENCIAS DE Streptococcus pneumoniae Porcentaje de resistencias 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Penicilina Eritromicina Granizo JJ, Aguilar L, Casal J, García-Rey C, Dal-Ré R, and Baquero F. JAC 2000; 46: 767!

11 USA 10.7% 22.7% 29% RESISTENCIAS DE S. Pneumoniae Reino Unido 3.0% 4.5% 13% Mexico 36% 17.5% 25% Brasil 13.4% 3.0% 3,3% España 14,2% 26,4% 35% Sudáfrica 36.3% 15.4% 19,8% Francia 20.7% 40.0% 53,2% Resistencia intermedia a penicilina (CMI µg/ml) Resistencia a penicilina (CMI 2 µg/ml) Resistencia a macrólidos Rusia 31% 0% 6,2% Arabia Saudi 31.2% 24.7% Singapur 12.2% 32.6% 37% Japon 20.2% 30.9% 71% Hong Kong 3.6% 71.4% 80,3% Jacobs et al. JAC 2003 Perez Trallero et al. AAC 2001

12 RESISTENCIAS DE H. influenzae PORCENTAJE DE CEPAS SENSIBLES Ampic/amoxicilina: 59.5 % Amox/clav: 99.2 % Cefaclor: 76.2 % Cefuroxima: 95 % Claritromicina: 74 % Ciprofloxacino: 100 % % de H. influenzae productor de β-lactamasas 25% Aracil et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21:131!

13 PRODUCCIÓN DE β-lactamasas EN Moraxella catarrhalis Porcentaje de aislamientos CEPAS 88,54% 11,46% ß-lactamasas (+) ß-lactamasas (-) García de Lomas et al, 1998

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15 BLEES' Del'2000'al'2006'se'han'incrementado'8' veces.'' 50'%'de'pacientes'habían'recibido'anHbióHcos' previamente.'' Casi'siempre'hay'comorbilidad'asociada.'' Especial'atención'a'la'infección' intraabdominal'y'a'la'infección'urinaria.''

16 BLEES'

17 SMART Study: Spain, % de aislados Escherichia coli 8.52% con Klebsiella pneumoniae 9.82% BLEE Klebsiella oxytoca 4.93% % R 2 = 0,0184 R 2 = 0,5976 E. coli K. pneumoniae Linear (K. pneumoniae) Linear (E. coli)

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19 OPORTUNIDADES'PARA'LA'MEJORA' NAC'EN'EL'ANCIANO.' INFECCIÓN'URINARIA.' INFECCIÓN'INTRABDOMINAL.''' MANEJO'DE'GRAM'POSITIVOS.''

20 NAC'EN'EL'ANCIANO'

21 Incidencia y muerte por neumonía Incidencia por Mortalidad en hospital %

22 NAC en el Paciente de Edad Avanzada " Fisiopatología " Mayor prevalencia de periodontitis anaerobios " Colonización de la orofaringe por enterobacterias " Enfermedades de base (diabetes, insuficiencia renal, cirrosis hepática, bronquitis crónica) " Encamamiento " Incontinencia urinaria " Tratamientos antibióticos previos " 71% de los pacientes ancianos con NAC sufren aspiraciones silentes (vs 10% en pacientes ancianos sin NAC) Kikuchi R et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 251 Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 397 Arancibia F et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1849

23 NAC en el Paciente de Edad Avanzada " Etiología " Streptococcus pneumoniae (40-60%) " Mayor prevalencia de cepas resistentes a penicilina, especialmente si: " Comorbilidad asociada " Ingreso en centro geriátrico " Tratamiento antibiótico previo " Bacilos gramnegativos " Anaerobios Marrie TJ. Clin Infect Dis 2000; 31: 1066 Zalacaín R et al. Arch Bronconeumol 1998; 34: 63 Riquelme R et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1908 Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 397 Arancibia F et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1849 García Vázquez E & Mensa J. Drugs Today 2004; 40(supl 2): 25

24 Sospecha de patógenos Factores de riesgo P. aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural, AB amplio espectro, desnutrición BGN I.S.S., AB previos, desnutrición S. aureus Diabetes, insuficiencia renal, catéteres Anaerobios Legionella Macro-micro aspiración, cirugía abdominal reciente Situación epidemiológica, corticoides

25 Eficacia en NAC PSI 3 PSI >3 Edad 65 a Edad >65 a Edad <75 a Edad 75 a Global n/m 254/274 81/90 203/ / /297 63/67 335/364 Ertapenem Curación % 92,7 90,0 91,0 93,6 91,6 94,0 92,0 n/m 196/209 74/85 165/ / /231 55/63 270/294 Ceftriaxona Curación % 93,8 87,1 92,2 91,3 93,1 87,3 91,8 Ortiz-Ruiz G et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 1076 Vetter N et al. Clin Ther 2002; 24: 1770 Ortiz-Ruiz G et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53 (suppl S2): ii59 Chan C et al. 3rd RTI Forum, Monte Carlo, 5-7 Feb. 2004

26 96 Eficacia en Pacientes Ancianos con Neumonía Respuesta Favorable (%) N=223 N=179 N=141 N=115 N=67 N= < 65 Años 65 Años 75 Años Ertapenem Ceftriaxona Chan C et al. 3 rd RTI Forum, Monte Carlo, 5-7 Feb. 2004

27 Neumonía por S pneumoniae Sensibilidad a Penicilina Ertapenem Respuesta Ceftriaxona Respuesta n % n % Sensible (75%) 56/65 86,2 46/49 93,9 No sensible (25%) 20/ /18 94,4 SPRP (4%) 3/ /3 100 Desconocido 13/14 92,9 14/15 93,3 Global 89/99 89,9 77/82 93,9 No sensible = sensibilidad intermedia + resistencia Ortiz-Ruiz G et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53 (suppl S2): ii59

28 INFECCIÓN'URINARIA' ITU'NO'COMPLICADA'' ITU'EN'PACIENTE'ANCIANO'Y'CON' COMORBILIDAD'

29 INFECCIÓN'URINARIA' ITU'NO'COMPLICADA'' ITU'EN'PACIENTE'ANCIANO'Y'CON' COMORBILIDAD'

30 ITU'NO'COMPLICADA' RESISTENCIAS'EN'E.'COLI'A'QUINOLONAS'EN' TORNO'AL'40'%' FOSFOMICINA'COMO'PRIMERA'ELECCIÓN' EMPÍRICA:'' ' ALTA'SENSIBILIDAD'E.'COLI' ACTIVIDAD'FRENTE'A'CEPAS'BLEE' 'ANTIBIÓTICO'RESERVADO'(DE'MOMENTO).'

31 INFECCIÓN'URINARIA' ITU'NO'COMPLICADA'' ITU'EN'PACIENTE'ANCIANO'Y'CON' COMORBILIDAD'

32 INFECCIÓN'URINARIA' ITU'NO'COMPLICADA'' ITU'EN'PACIENTE'ANCIANO'Y' CON'COMORBILIDAD'

33 Clinical Infectious Diseases 2009; 48:

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35 INFECCIÓN'INTRABDOMINAL' EHología'principal:'Flora'habitual'en'el'tubo' digeshvo.'e.'coli,'klebsiella'y'enterobacter' Muy'importante'disHnguir'entre'comunitaria' o'nosocomial.''

36 INFECCIÓN'INTRABDOMINAL' COMUNITARIA' Anteriores'gérmenes.'' Posibilidad'de'BLEEs.' No'suele'exisHr'Pseudomona.' ''

37 INFECCIÓN'INTRABDOMINAL' NOSOCOMIAL' Aerobios.'BLEEs.'AnHbiograma'más' desfavorable'' Cocos'gram'posiHvos:'' Enterococo'(resistentes'a'vancomicina)''' SAMR.' Incidencia'de'Pseudomona'creciente.' ''

38 Ertapenem: Espectro Antimicrobiano in vitro Aerobios grampositivos S. aureus sensible a oxacilina resistente a oxacilina 0,12 4 CMI 90 (µg/ml) 0,25 >16 Streptococcus agalactiae 0,06 0,06 Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina sensibilidad intermedia a penicilina resistente a penicilina CMI 50 (µg/ml) 0,016 0,12 0,5 Streptococcus pyogenes 0,008 0,03 Aerobios gramnegativos Escherichia coli 0,016 0,016 Escherichia coli (BLEE) 0,03 0,05 Enterobacter cloacae 0,03 0,125 Klebsiella spp. 0,016 0,03 Proteeae 0,016 0,03 Haemophilus spp. 0,06 0,125 Moraxella catarrhalis 0,016 0,016 Anaerobios Bacteroides fragilis 0,25 1,0 Clostridium perfringens 0,06 0,06 0,03 0,5 2,0 CMI 90 =concentraciones mínimas inhibitorias del 90% de los aislamientos. Aislamientos procedentes de Estados Unidos de América. George G Zahnel, et al. Ertapenem: review of a new carbapenem Expert Rev. Anti Infect. Ther. 3(1), (2005) Diapositiva 38

39 Infecciones Intraabdominales Complicadas: Eficacia Clínica frente a Piperacilina/ Tazobactam Variable principal del estudio: proporción de pacientes microbiológicamente evaluables con respuesta clínica y microbiológica favorable en la visita de seguimiento tardía (4-6 semanas) Proporción de pacientes ,7 % (176/20 3) Ertapenem 1 g una vez al día 81,3% (157/193) Piperacilina/tazobactam 3,375 g cada 6 horas Solomkin JS et al. Ann Surg 2003; 237: Diapositiva 39

40 Porcentraje Ertapenem vs Piperacilina/Tazobactam: Riesgo de Aparición de Resistencias. Subanálisis del OASIS I Basal Final del tratamiento 2 sem. después del tratamiento 0% 0,6 % (n=162) (n=155) (n=133) 0,6 0% 0% % % resistentes % productores BLEE % resistentes Ertapenem 0,8 % 0,6 % 12,2% 4,5% 0,6 % 2,6% (n=162) (n=155) (n=133) (n=160) (n=156) (n=133) (n=160)(n=156)(n=133) Piperacilina/tazobactam 0,8 % % productores BLEE DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24: Diapositiva 40

41 Infecciones Intraabdominales Complicadas: Eficacia Clínica frente a Ceftriaxona/Metronidazol en el OASIS II Variable principal del estudio: proporción de pacientes microbiológicamente evaluables con respuesta clínica y mcrobiológica favorable en la visita de prueba de curación (2 semanas post-tratamiento) Proporción de pacientes Navarro NS et al Int J Surg 2005;3: % (143/14 6) Ertapenem 1 g una vez al día 97% (146/151) Ceftriaxona 2 g (1 ó 2 dosis diarias)/ metronidazol, 30 mg/kg al día (dividido en 2 4 dosis) Diapositiva 41

42 Ertapenem vs Ceftriaxona/Metronidazol: Riesgo de Aparición de Resistencias. Subanálisis del OASIS II Basal Final del tratamiento 2 sem. después del tratamiento 17,1% 22,4% 17,2% Porcentaje ,3% 5 0 0,5 % 0,5 0% 0% % % (n=201) (n=196) (n=182) (n=201) (n=196) (n=182) (n=195) (n=193) (n=174) (n=195)(n=193)(n=174) % resistentes % productores BLEE % resistentes % productores BLEE Ertapenem 4,0 % 2,2 2,6 % 2,1 % Ceftriaxona/metronidazol DiNubile MF et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24: Diapositiva 42

43 GRAM'POSITIVOS'

44 Episodios de bacteriemia, shock séptico y mortalidad. Hospital Clínico, Barcelona microorganismo shock nº éxitus (%) n (%) S. aureus RM (18) 128 (24) P. aeruginosa (19) 207 (20) S. aureus SM (10) 200 (12) Neumococo (12) 95 (9) E. coli (13) 404 (8.5)

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47 CONCLUSIONES:MANEJO ANTIBIÓTICO CON CRITERIO!!!!!

48 NAC EN EL ANCIANO!

49 INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA!

50 INFECCIÓN URINARIA EN PACIENTE ANCIANO Y COMORBILIDAD!!

51 INFECCIÓN INTRABDOMINAL!

52 GRAM POSITIVOS!!!

53 MUCHAS GRACIAS