UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. Departamento de Posgrado

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Departamento de Posgrado Tratamiento conservador en las Perforaciones Iatrogénicas de Colon Autor: Luis Adolfo Schmunck

2 Tratamiento conservador en perforaciones iatrogénicas de colon Resumen: Introducción: La videocolonoscopía es el estudio de elección para vigilancia del cáncer de colon, como también lo es en el tratamiento de lesiones precursoras. No obstante, es una práctica que posee riesgo de complicaciones siendo la perforación la más temida. Tradicionalmente se ha propuesto a la cirugía como opción terapéutica en estos casos. Actualmente, con el avance de nuevas técnicas endoscópicas, es posible resolverlas durante el mismo procedimiento disminuyendo así la morbimortalidad asociada a la cirugía. Objetivo: Evaluar la eficacia del tratamiento conservador de las perforaciones iatrogénicas de colon. Material y métodos: Estudio prospectivo, descriptivo. Se incluyó a todos los pacientes con perforación de colon luego de colonoscopía diagnóstica y/o terapéutica, en un período de 2 años (Junio de 2010 a Mayo de 2012) y se evaluó respuesta al tratamiento conservador (médico y/o endoscópico). Todas las perforaciones fueron constatadas mediante tomografía. Resultados: En el período de 2 años se realizaron colonoscopías (2.558 diagnósticas y 866 terapéuticas), hubo un total de 12 pacientes (6 hombres y 6 mujeres) con perforación intra procedimiento (tasa de perforación total 0.35%), de las cuales 2 fueron luego de procedimientos diagnósticos y 10 luego de procedimientos terapéuticos, con un tasa de perforación de 0.078% y 1.15% respectivamente. La media de edad fue de años (r 54-84). De las perforaciones post terapéuticas (n=10), 8 sucedieron luego de mucosectomías, 1 posterior a de disección submucosa y 1 post polipectomía. 8 (80%) de las lesiones extraídas eran mayores a 2 cm, con una media de 3.7 cm (r 1-6). El 50% de todas las perforaciones se diagnosticaron al momento del estudio, realizando terapéutica inmediata con clips, y el 50% restante dentro de las 2 a 6 hs posterior al procedimiento. En estos últimos, el síntoma predominante fue el dolor abdominal que se presentó en 4 de 6 pacientes. Se realizó tratamiento antibiótico endovenoso (Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs más Metronidazol 500 mg cada 8 hs) como única medida terapéutica en 4 evolucionando de manera satisfactoria. Los 2 restantes requirieron tratamiento quirúrgico.

3 Del total de 12 pacientes, 10 recibieron tratamiento conservador siendo satisfactorio en 9 de ellos, mientras que en 1 caso no fue eficaz y requirió intervención quirúrgica. Además hubo 2 pacientes que presentaron fracaso del tratamiento antibiótico y necesidad de cirugía posterior. La tasa de mortalidad fue de 8.33% (1/12 casos) correspondiente a una perforación secundaria a la toma de biopsias en un paciente al que se le diagnosticó colitis pseudomembranosa. Conclusiones: La perforación iatrogénica de colon está mayormente asociada a resecciones de lesiones grandes (mayores de 2 cm). De acuerdo a nuestros resultados, el tratamiento conservador en el diagnóstico temprano de las perforaciones iatrogénicas de colon es una opción válida y recomendable.

4 Introducción La colonoscopia es una herramienta esencial para el diagnóstico y el tratamiento de lesiones colónicas. El cáncer colorrectal (CCR) en el mundo representa el tercer cáncer en frecuencia detrás del de mama y pulmón, con aproximadamente casos anuales, y el 4to lugar en mortalidad con más de muertes anuales, detrás del de pulmón, estómago y de hígado. En Argentina el CCR presenta una incidencia casos/ año (10,5%) y presenta una mortalidad de personas /año (con un equivalente 18 personas/día). Ocupa el tercer lugar de incidencia de los tumores malignos en ambos sexos, luego del cáncer de mama (17,8%), próstata (13,1%) y delante del cáncer de pulmón (9,8%).Representa el 11,4% de las muertes por cáncer según los datos estadísticos de 2008, después del cáncer de pulmón (15,6%). Es por esto que se ha puesto gran interés en encontrar métodos que permitan detectar en forma temprana las lesiones precursoras del CCR y resolverlas en forma oportuna. Actualmente con el advenimiento de endoscopios de alta resolución, técnicas como la cromoendoscopía y el desarrollo de nuevos accesorios, permiten el diagnóstico temprano de lesiones colo-rectales y su tratamiento. El uso de técnicas endoscópicas como la polipectomía, resección mucosa endoscópica (RME) y la disección submucosa endoscópica (DSE) permiten realizar tratamiento de lesiones tempranas, interrumpiendo la secuencia adenoma-carcinoma. Esto hace que la videocolonoscopía (VCC) sea el método de elección para el diagnóstico de CCR y de lesiones tempranas para su eventual tratamiento. La videocolonoscopía es un método invasivo y no está exento de complicaciones, ya sea relacionadas al procedimiento en sí o como consecuencia de alguna de las terapéuticas realizadas. Entre las complicaciones se describen el sangrado, el síndrome post polipectomía, dolor abdominal y la perforación de colon, constituyendo ésta última la más temida. La perforación iatrogénica del colon es una complicación poco frecuente. Existen 3 mecanismos diferentes: 1- perforación neumática, 2- perforación mecánica y 3- perforación post terapéutica. Los sitios más frecuentes de perforación en orden decreciente son: sigmoides, colon ascendente y descendente, recto y por último colon transverso. La tasa de perforación iatrogénica de colon para los procedimientos diagnósticos es de 0.03 a 0.9 % y para los procedimientos terapéuticos del 0.15 al 3 %; difiriendo esta última de acuerdo a la técnica terapéutica utilizada y características de la lesión (tipo, tamaño y localización).

5 Tradicionalmente la resolución quirúrgica de este tipo de complicaciones es el tratamiento de elección; sin embargo, con el transcurso de los años emergieron nuevas técnicas endoscópicas que hacen posible el abordaje y resolución por este medio, disminuyendo así el requerimiento de cirugía y la morbi-mortalidad de los pacientes. Por lo expuesto se decidió realizar un trabajo para evaluar la eficacia del tratamiento conservador de las perforaciones iatrogénicas de colon. Objetivos Generales: 1. Determinar los signos clínicos y endoscópicos que permitan sospechar y diagnosticar las perforaciones de colon durante la endoscopía y pos procedimiento en forma temprana. 2. Evaluar la eficacia del tratamiento conservador (médico y/o endoscópico) en las perforaciones iatrogénicas de colon. Específicos: 1. Determinar los signos que se presentan durante la endoscopía que inducen a sospechar y/o diagnosticar una perforación: a) Endoscópicos: Visualización de solución de continuidad Pérdida brusca de insuflación b) Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal agudo durante endoscopía Crepitación del TCS Desaturación 2. Evaluar la eficacia del tratamiento endoscópico con clips en el cierre de la solución de continuidad

6 3. Determinar las manifestaciones clínicas que se presentan posteriores al procedimiento y nos inducen a sospechar perforación en forma temprana (dentro de las 6 hs). Fiebre Leucocitosis (> GB/ml) Dolor abdominal Distensión abdominal Signos de sepsis Peritonismo 4. Determinar cuáles son las manifestaciones clínicas que se presentan durante el tratamiento conservador que llevan a realizar tratamiento quirúrgico. Persistencia de los signos clínicos Progresión de la clínica o Signos de sepsis o Peritonismo Signos por imágenes (TAC) 5. Definir los factores que determinan una buena evolución en el tratamiento conservador de las perforaciones iatrogénicas de colon. Pacientes y métodos Se realizará un estudio prospectivo, descriptivo y unicéntrico desde Junio de 2010 a Mayo de Criterios de inclusión: Todos los pacientes con diagnóstico de perforación de colon durante una VCC diagnóstica o terapéutica (diagnóstico intraprocedimiento). Todos los pacientes con diagnóstico de perforación de colon posterior a una VCC diagnóstica o terapéutica (diagnóstico post procedimiento).

7 Sistemáticamente ante el diagnóstico y / o sospecha de perforación iatrogénica de colon independientemente si se realizara o no tratamiento endoscópico se llevarán a cabo los siguientes puntos en todos los pacientes 1. Tratamiento conservador a) Tratamiento endoscópico: Cierre de la solución de continuidad en caso de ser visualizada durante el procedimiento endoscópico con diferentes clips. b) Tratamiento médico: Supresión de la vía oral. Tratamiento antibiótico endovenoso con Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas más Metronodazol 500 mg cada 8 horas. Control de signos vitales con monitoreo clínico. 2. Tomografía de abdomen para constatar perforación mediante la presencia de aire y/o líquido libre. 3. Enfoque multidisciplinario (gastroenterólogo, cirujano y especialista en imágenes). Resultados Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, unicéntrico, que incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de perforación de colon luego de colonoscopía diagnóstica y/o terapéutica, en un período de 2 años (Junio de 2010 a Mayo de 2012). Durante este periodo se realizaron colonoscopías (2.558 diagnósticas y 866 terapéuticas), en 12 pacientes (6 hombres y 6 mujeres) se constató perforación (tasa total 0.35%), de las cuales 2 fueron luego de procedimientos diagnósticos y 10 luego de procedimientos terapéuticos, con un tasa de perforación de 0.078% y 1.15% respectivamente. La media de edad fue de años (r 54-84).

8 Todos los estudios se realizaron con endoscopios Olympus series 145, 150, 160 y 180. De las 10 perforaciones en procedimientos terapéuticos, 8 estuvieron asociadas a resección mucosa endoscópica (RME), 1 a disección submucosa endoscópica (DSE) y 1 luego de polipectomía. De las lesiones extraídas 8 (80%) eran mayores a 2 cm, con una media de 3.7 cm (r 1-6 cm). En 6 pacientes (50%) las perforaciones se diagnosticaron intra procedimiento posterior a una terapéutica, mediante la visualización de la solución de continuidad al momento del estudio, realizándose terapéutica inmediata con clips (Boston y Olympus) logrando la oclusión de la solución de continuidad en los 6 casos (100%). En los 6 restantes se diagnosticó transcurrido un tiempo de 2 a 6 hs posterior al procedimiento. Las manifestaciones clínicas observadas fueron: dolor abdominal (4), fiebre (1), leucocitosis (1), signos de sepsis (1) y peritoneales (1). 5 de los 6 pacientes en que se realizó el diagnostico intraprocedimiento ( VCC terapéutica) tuvieron buena evolución con el tratamiento conservador, el restante (VCC diagnóstica) por persistencia e incremento del dolor abdominal dentro de las 6 horas post procedimiento se realizó laparoscopía exploradora sin constatar fuga activa, por lo que se consideró la eficacia del tratamiento conservador en las perforaciones diagnosticada intra procedimiento del 100 %. En los 6 pacientes en los que se diagnosticó la perforación post procedimiento, 4 tuvieron buena evolución con tratamiento conservador (médico), 2 requirieron tratamiento quirúrgico, en uno de ellos la perforación se diagnosticó a las 4 hs, posterior a RME y se realizó rafia quirúrgica por laparoscopía; en el otro se diagnosticó la perforación a las 4 hs posterior a VCC diagnóstica por sospecha de colitis pseudomembranosa, confirmándola por este método (paciente con repercusión general, con comorbilidades asociadas y en tratamiento con antibióticos por sepsis), se observó posterior al procedimiento signos peritoneales y se constata por TAC, se realizó exploración quirúrgica y rafia primaria a nivel de sigmoides con mala evolución hasta su óbito. De los 12 pacientes, 10 recibieron tratamiento conservador siendo satisfactorio en todos ellos pese a que uno requirió exploración quirúrgica sin constatar fuga activa

9 en el sitio de la perforación. Los 2 restantes recibieron tratamiento quirúrgico definitivo, uno de los cuales falleció. La tasa de mortalidad fue de 8.33% (1/12 casos), 0.029% sobre el total de colonoscopías realizadas durante el período en estudio, correspondiente a una perforación en una VCC diagnóstica en un paciente en mal estado general con colitis pseudomembranosa.

10 Características de los pacientes:

11 Discusión La detección temprana de lesiones que potencialmente pueden evolucionar hacia cáncer colorrectal se ha convertido en una de las metas de la colonoscopía, debido a que en caso de ser halladas, se puede interrumpir la secuencia adenoma-carcinoma con la polipectomía. El cáncer colorrectal ocupa en el mundo el tercer lugar en incidencia detrás del cáncer de pulmón y de mama, y el cuarto lugar en mortalidad. Dentro de Latinoamérica, Argentina se ubica dentro de los países con tasas de incidencia altas (20.4/ ), compartiendo el quinto lugar con Puerto Rico, y ocupa en nuestro país el segundo lugar dentro de las causas de muerte por cáncer. 1 Solo 1/3 de los casos son detectados en estadios tempranos, de éstos un 80-90% son curados. El cáncer en estadio avanzado representa un 60% al momento de diagnóstico. 1 Es por esto que deben ajustarse las medidas endoscópicas, tratando de incrementar los casos de detección temprana, logrando de esta manera poder brindar al paciente la oportunidad de curación a través de la vía endoscópica, disminuyendo así la morbimortalidad relacionada con terapéuticas mayores ( cirugías de resección) y los costos relacionados al tratamiento oncológico en casos de diagnóstico en etapas avanzadas. Por lo expuesto, la mejor forma a la fecha de prevenir el cáncer colorrectal es una adecuada colonoscopía. Ésta nos permite, en caso de encontrar lesiones precursoras, el tratamiento endoscópico durante el procedimiento con el objetivo de disminuir las probabilidades de evolución a cáncer. En el trabajo realizado se halló una tasa de perforación total de 0.35% (0.078% para procedimientos diagnósticos y 1.15% para procedimientos terapéuticos, lo que coincide con lo que se expone en la bibliografía internacional actual. 2,3,4,5,6 Se demuestra también, que si bien los procedimientos endoscópicos no están exentos de complicaciones, las perforaciones pueden ser tratadas de manera eficaz durante el mismo procedimiento con una tasa de éxito alta 3,7,8,9,10 en nuestra experiencia (100%). Si la perforación se diagnostica en forma alejada al procedimiento se demostró la importancia del factor tiempo 2,3,8, con evolución favorable en pacientes diagnosticados dentro de las 2 horas posteriores, siendo el dolor abdominal el síntoma de mayor frecuencia (4 de 6 pacientes). Es importante que el médico realice un buen diagnóstico diferencial, y ante la sospecha de perforación, utilizar los métodos complementarios (imágenes) para confirmarla.

12 La limitación de este estudio es el número bajo de pacientes con dicha complicación. Sin embargo, los números coinciden con la mayoría de las estadísticas. Sería importante realizar trabajos a largo plazo con incremento del número de pacientes a fin de confirmar los resultados obtenidos a la fecha. Conclusiones Las perforaciones iatrogénicas de colon están asociadas a resecciones de lesiones de gran tamaño (mayor de 2 cm). Los factores que marcarían una mejor evolución estarían relacionados con el diagnóstico precoz (intra procedimiento), la resolución endoscópica durante el mismo y en casos tardíos, un reconocimiento temprano (menor a 6 hs luego del procedimiento). A esto debemos asociar la ausencia de signos peritoneales o sepsis. De acuerdo a nuestros resultados, el tratamiento conservador en el diagnóstico temprano de las perforaciones iatrogénicas de colon es una opción válida y recomendable. Sería necesario incrementar el número de casos para confirmar estos datos.

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