TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD: LA PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA

Transcripción

1 II JORNADAS TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD: LA PSICOTERAPIA FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA BALANCE DE FUNCIONAMIENTO DEL GRUPO TLP-BARCELONA ÁMBITO ASISTENCIAL Dr. Joan Vegué Director Médico CPB - Serveis Salut Mental Viernes, 18 de mayo de 2012

2 ACTIVIDAD REALIZADA Avance en el desarrollo de los programas específicos de tratamiento del TLP en cada una de las 3 instituciones Protocolo entre las 3 instituciones para elaborar un programa integral de atención al TLP Formación específica compartida (Supervisión clínica semanal de casos en colaboración con el IPD de New York) Sesiones conjuntas de formación continuada Convenio de colaboración con ACAI-TLP

3 DESARROLLO DE PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO DEL TRATORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD FUNDACIÓN ORIENTA

4 Proceso de prevención y tratamiento especializado para adolescentes con TLP y TLP incipiente Fundación Orienta El programa que se está desarrollando pretende detectar signos y síntomas precursores de TLP con el fin de realizar una intervención temprana para prevenir la severidad y la cronificación en adolescentes a partir de los 12 años. Existen antecedentes de intervencions tempranas en pacientes TLP: A.M.Chanen et al. (2009). The HYPE Clinic: An Early Intervention Service for Borcerline Personality Disorder. Journal of Psychiatric Practice. Vol. 15, Nº 3

5 MAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN A LA UNIDAD ESPECIALIZADA TLP ADOLESCENTES AÑOS ADMISSIONS PRE- DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC TRACTAMENT DERIVACIONS ABS CSMIJ HOSPITALS DE DIA SERVEIS FORA DE ZONA 3 VISITES MÀX. AVALUACIÓ FAMILIA SIGNES ALARMA + DIFUSIÓ D'IDENTITAT DIAGNOSTIC BPD ENTREVISTA OBJECTIUS A L RECURSOS HOSPITALARIS: URPI ( Unitat de Referència de Psiquiatria Infantil) UCA ( Unitat de Crisi a l'adolescència) PLA DIAGNOSTIC AMB TOTS ELS AVALUACIÓ TERAPEUTIC EIXOS FAMILIA INDIVIDUAL CIE 10 I DSMIV T RECURSOS SALUT MENTAL ADULTS 3 CRITERIS (MODEL PREVENTIU) PROVES PSICOMETRIQUES MACI ( DIFUSIÓ D'DENTITAT) QI ALTRES PRE CONTRACTE 4-6 setmanes CONTRACTE AVALUACIONS A CSMA ( Centre Salut Mental d'adults) RECURSOS INTERMEDIS DE XARXA MANUAL ADOLESCENT IDENTITY TREATMENT

6 Proyecto de diseño del proceso clínico de atención al adolescente TLP Fundació Orienta El proceso clínico incluye: un protocolo con criterios de inclusión, diagnóstico, pronostico, tratamiento y evaluación Cuadro de mando con indicadores de evolución desde la perspectiva interna, del paciente, de desarrollo, aprendizaje y costes.

7 Ejemplo de indicadores perspectiva del PACIENTE: Fundació Orienta Pruebas para la evaluación : de la intensidad de la clínica y el grado de mejora. (inicio y final del tratamiento, a los 6 meses posteriores al alta del paciente (Ej. Aida, estado de la difusión de la identidad del paciente) Del grado de calidad de vida del paciente Grado de satisfacción del paciente Acciones de promoción de la salud guías informativas, Preventivas ámbito escolar..

8 Cuadro de mando desde la perspectiva INTERNA: Fundació Orienta Indicadores de productividad: número de primeras visitas, sucesivas, absentismo, porcentaje de intervenciones en psicoterapia especializada sobre el total de consultas por el mismo diagnóstico. Indicadores en relación al alta: numero de altas según objetivos terapéuticos determinados, altas clínicas, abandonos ajustados a riesgo. Indicadores de farmacia. Sistema de clasificación de pacientes con indicadores de lógica clínica y consumo y tipo de pronóstico. Definición de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD).

9 DESARROLLO DE PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO DEL TRATORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD VALL D HEBRÓN INSTITUT DE RECERCA

10 Programa PAI TLP la Caixa Hospital Universitari Vall d Hebron Universitat Autònoma de Barcelona Programa orientado al estudio y tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad Ámbito: Suprasectorial Niveles de intervención: Asistencial Protocolo diagnóstico Protocolo terapéutico Investigación Docencia

11 Programa PAI TLP la Caixa ACTIVIDAD ASISTENCIAL PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Entrevista clínica y exploraciones complementarias Enfermedades médicas Valoración de intervención inmediata Trastornos de eje I y criterios para trastornos del eje II Evaluación psicométrica Trastornos del eje I Trastornos del eje II en general y TLP específico Estudio sintomático Evaluación de gravedad Devolución diagnóstica

12 Programa PAI TLP la Caixa ACTIVIDAD ASISTENCIAL PROTOCOLO TERAPÉUTICO Intervención psicoterapéutica: Actual: Grupo de entrenamiento en habilidades (TDC) En preparación: psicoterapias más eficientes Intervención psicofarmacológica: Monitorización del tratamiento psicofarmacológico del TLP y de sus comorbilidades Ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) Otras intervenciones: Psicoeducación de familias Asegurar la continuidad asistencial mediante una adecuada vinculación a los recursos de la Red de SM

13 DESARROLLO DE PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO DEL TRATORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD CPB - SERVEIS SALUT MENTAL

14 Programa TLP en los Hospitales de Dia CPB-SSM Tratamiento especializado para los trastornos graves de personalidad (Organización Límite de la Personalidad según la clasificación de Otto Kernberg, con exclusión del trastorno de personalidad antisocial) Estancia media entre 6-8 meses (superior al promedio de estancia en el Hospital de Día) Alta especificación técnica, con integración de las 3 modalidades terapéuticas por las que existe actualmente evidencia científica contrastada: Terapia dialéctico-conductual (M. Linehan) Terapia centrada en la Mentalización (A. Bateman) Psicoterapia focalizada en la transferencia (O. Kernberg)

15 Características del Programa TLP Equipo multidisciplinar Número de pacientes atendidos: Programa intensivo de tratamiento: 4h/día - 20h/semana Protocolo para la evaluación psicodiagnóstica de la personalidad que incluye: entrevista diagnóstica estructural (O. Kernberg) y escalas SCID-II; DIB-R; ICG; IPO Abordaje terapéutico que comprende múltiples intervenciones, con un mayor énfasis en la psicoterapia individual, grupal, institucional y familiar

16 Características del Programa TLP (II) Plan de tratamiento individualizado (PTI) y contrato terapéutico con inclusión de cláusulas anticipatorias (control de los impulsos, trasgresión de las normas institucionales, incumplimiento terapéutico) Plan de Crisis con especial atención a la elaboración de los diferentes acting-outs del paciente en los espacios institucionales del tratamiento Necesidad de elaboración por parte del quipo terapéutico de los intensos elementos contratransferenciales (trabajo supervisado)

17 Componentes terapéuticos Hora Durada Dill DM DX DJ DV 10:00 30 min REUNIÓ D ACOLLIDA 10:30 1h GT TDC (durada 1h ½) GT MBT GT TDC Taller de Lectura Grup Orientació Tertúlia (quinzenals) 11:30 15 min Descans 11:45 12:45 1h 12:15 Expressió Artística Taller Objectius Grup promoció de la Salut Visites Individuals / familiars Mindfulness / Relaxació 15:00 16:00 Grup famílies

18 Programa TLP: Modalidades terapéuticas Modalidad Terapia dialéctico-conductual (DBT) Alta disruptividad; Conductas autoagresivas preeminentes Fases iniciales del tratamiento Psicoterapia grupal e individual Modalidad Terapia basada en la Mentalización (MBT) Espacios institucionales; Función cuidadora Todas las fases del tratamiento Psicoterapia grupal e individual Modalidad Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) Cierto nivel de control pulsional y de insight Fases intermedias y avanzadas del tratamiento Psicoterapia individual

19 PROGRAMA TLP HOSPITALES DE DÍA CPB SERVEIS SALUT MENTAL EVALUACIÓN DE LA MEJORÍA CLÍNICA TRAS EL TRATAMIENTO

20 Procedimiento N = 216 (Enero 2006 Diciembre 2011) TLP según SCID-II, DIB-R y el juicio clínico de expertos Todos han realizado tratamiento específico para TLP en los Hospitales de Día Intensivos, 20 horas a la semana Descripción de la Muestra Severidad (puntuación media DIB R Global): 8 Impulsividad (puntuación media DIB R Área impulsividad): 7 RESULTADOS: Regresión logística: medida de cambio (variable respuesta) la puntuación obtenida en la ICG-TLP de Mejoría global

21 Otros indicadores HDI Pacientes que mejoran según puntuación ICG - TLP Mejoría 71,6% 28,4%

22 Otros indicadores HDI (II) Tipo de Alta 57,7%

23 Regresión Logística Variables independientes (*<0.10):

24 Regresión Logística (II) Variables en la ecuación (pasos sucesivos adelante):

25 PROGRAMA INTEGRAL DE ATENCIÓN AL TLP PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO

26 OBJETIVOS 1. Ofrecer modalidades terapéuticas acotadas i eficaces, tanto psicofarmacológicas, como psicoterapéuticas e institucionales Utilización de guías de práctica clínica APA/NICE/GPC-TLP Aplicación de técnicas psicoterapéuticas manualizadas 2. Consensuar y establecer criterios de indicación para los distintos niveles asistenciales y modalidades terapéuticas, según el momento evolutivo, características y contexto de los pacientes (gravedad y severidad) Definición perfil de pacientes por dispositivos asistenciales Homogeneización de criterios para la evaluación diagnóstica: Indicadores clínicos y psicométricos Protocolo sistemático de evaluación psicodiagnóstica con pruebas comunes: SCID II, Barratt, DIB - R

27 OBJETIVOS 3. Garantizar la continuidad asistencial mediante un programa integrado de tratamiento Mecanismos de continuidad infantojuvenil adultos Continuidad atención psicoterapéuticas individuales entre dispositivos Cobertura psicoterapias grupales: ajuste al foco (fases) y a la temporalidad Definición de objetivos y modalidades en la atención familiar 4. Establecer acciones concretas de articulación y continuidad de cuidados con el resto de dispositivos asistenciales (relevo terapéutico) Articulación de servicios en el territorio: programa transversal de atención al Trastorno Límite de Personalidad de BCN Salut Mental Coordinación y seguimiento del proceso clínico entre los distintos referentes. Flexibilizar accesibilidad entre los dispositivos Trabajo del relevo terapéutico

28 OBJETIVOS 5.Disponer de profesionales formados en las distintas ofertas terapéuticas Con formación en DBT Con formación en MBT En formación en TFP (supervisión clínica multicéntrica semanal con el Institut Kernberg de NY. Dra. Pamela Foelsch) 6.Evaluación de resultados del programa con indicadores de cambio en los distintos focos: Suicidio, Impulsividad, Vacío, Identidad, Función reflexiva, Ajuste social ICG TLP al inicio y final del tratamiento Escala AIDA al inicio y final del tratamiento (en proyecto) Escala función reflexiva

29 EXPERIENCIA DE LA INTEGRACIÓN DE LA TFP/AIT EN NUESTROS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO Preguntas y Preocupaciones

30 Preguntas y preocupaciones Por qué utilizar la TFP? Se obtienen mejores resultados que con otras técnicas específicas de tratamiento? Qué aspectos específicos de la TFP/AIT pueden ser aplicados a pacientes con sintomatología grave y dificultades de insight y mentalización? En qué se diferencia la TFP/AIT de la MBT? Podríamos considerar la MBT como una fase inicial de la TFP/AIT? De qué manera adaptar la TFP/AIT al tratamiento de pacientes TLP en los Hospitales de Día o Clínica de Subagudos, teniendo en cuenta que estos pacientes serán derivados posteriormente a programas de atención ambulatoria, donde serán tratados por un equipo terapéutico diferente?

31 Preguntas y preocupaciones (II) Cómo sistematizar la detección de la activación de las diadas en la relación terapéutica? Cómo utilizar la contratransferencia i mantener la neutralidad técnica? Cuáles son las características del proceso de interpretación en la TFP/AIT y la diferencia entre este y la interpretación clásica del tratamiento psicoanalítico? Cómo detectar mecanismos de cambio en la difusión de la identidad y la integración de las relaciones de objeto? De qué manera evaluarlos?

32 Muchas gracias por su atención