UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO EFECTIVIDAD DE LA DEXAMETASONA EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y EL CONTAJE PLAQUETARIO BAJO EN PACIENTES PUERPERAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO A DICIEMBRE DEL 2000 REINALDO JOSE PINTO TIMAURE Barquisimeto, 2002 i

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARDO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA EFECTIVIDAD DE LA DEXAMETASONA EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y EL CONTAJE PLAQUETARIO BAJO EN PACIENTES PUERPERAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO A DICIEMBRE DEL 2000 Tesis de Grado para optar al grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia Por: REINALDO JOSE PINTO TIMAURE Barquisimeto, 2002 ii

3 EFECTIVIDAD DE LA DEXAMETASONA EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y EL CONTAJE PLAQUETARIO BAJO EN PACIENTES PUERPERAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO A DICIEMBRE DEL 2000 Por: REINALDO JOSE PINTO TIMAURE Trabajo de grado aprobado Dra. Mireya Pire. Dr. Manuel D Oliveira. Dr. Pablo García. Barquisimeto, 2002 iii

4 ...A mis padres que desde el cielo siempre me acompañan...a mi esposa por su gran amor y paciencia...a mis hijos la inspiración para lograr mis éxitos iv

5 Agradecimiento A la Dra Mireya Pire por su paciencia, confianza, estímulo, ayuda y apoyo. A mis pacientes, por su tolerancia y colaboración. v

6 INDICE Pág. CAPITULO I. INTRODUCCION 1 CAPITULO II. METODOLOGIA 7 CAPITULO III RESULTADOS 10 CAPITULO IV DISCUSION 21 CAPITULO V CONCLUSIONES 24 CAPITULO VI RECOMENDACIONES 25 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 26 ANEXOS 28 vi

7 INDICE DE CUADROS Pag. Cuadro Nº 1. Distribución de las pacientes según la edad materna y edad gestacional. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Cuadro Nº2. Correlación entre los valores promedio de enzimas hepáticas y recuento plaquetario entre los grupos estudiados. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto vii

8 INDICE DE GRAFICOS Gráfico Nº 1. Distribución de los grupos estudiados según la edad materna. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 2. Distribución de los grupos estudiados segun la edad gestacional. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 3. Variación de las cifras de Aspartato Aminotransferasa (AST) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 4. Variación de las cifras de Alanino Aminotransferasa (ALT) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 5. Variación de las cifras de Lactato Deshidrogenasa (LDH) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 6. Variación del Recuento Plaquetario en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 7. Variación de la Tensión Arterial Sistólica en las pacientes estudiadas, en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Pag viii

9 Gráfico Nº 8. Variación de los valores de Tensión Arterial Diastólica (TAD) en las pacientes estudiadas, en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Gráfico Nº 9. Variación de los valores de Tensión Arterial Media (TAM) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto ix

10 EFECTIVIDAD DE LA DEXAMETASONA EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y EL CONTAJE PLAQUETARIO BAJO EN PACIENTES PUERPERAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO A DICIEMBRE DEL 2000 Por: Reinaldo José Pinto Timaure Resumen Con la finalidad de determinar la efectividad de dexametasona en las pacientes puerperas con Hipertensión inducida por el Embarazo bajo la forma de Síndrome de HELLP, durante las primeras 48 horas de puerperio, se seleccionaron 30 pacientes y fueron divididas en dos grupos. Un grupo experimental (n=15) que recibió la terapia con dexametasona (10 mgs EV postevacuación uterina y luego a las 12 horas seguido de 5 mgs EV cada 12 horas por 2 dosis) y un grupo control (n=15) que no recibió la dosis de dexametasona EV. Se realizaron mediciones en sangre de Aspartato y alanino aminotransferasas, deshifrogenasa láctica y recuento plaquetario en el puerperio inmediato a las 12, 24 y 48 horas respectivamente así como la toma y registro de Tensión arterial en los mismos intervalos. El total de las pacientes estudiadas cumplían con los criterios para el diagnóstico y clasificación de Síndrome de HELLP, el promedio de edad materna oscilaba entre lo 26 y 28 años y el promedio de la edad gestacional era entre 33 y 35 semanas, siendo para el grupo experimental de 34,56 semanas. En relación con la AST se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo control (p < 0,0001) y no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p = 0,0584) Para la ALT, se presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo control (p < 0,0001) y no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p = 0,2544) En relación con la LDH, no presentó diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo control (p = 0,1027) y si respecto al Tiempo (p = 0,0048), igualmente para las plaquetas (grupo p= 0,4037 y Tiempo (p= 0,0014). Con respecto a la variación de TAS, TAM y TAD registradas para las pacientes del grupo con dexametasona no mostraron una reducción estadísticamente significativa al ser comparadas con el grupo control(tas con una p=0,6786, TAD con una p= 0,1169 y TAM con una p= 0,2241) pero con diferencia estadísticamente significativa con respecto al tiempo (desde la evacuación uterina hasta 48 horas de puerperio, TAS con una p< 0,0001, TAD con una p > 0,0001 y TAM con una p<0,0001), sin presentarse efectos colaterales. La terapia endovenosa con dexametasona en el tratamiento de la HTAIE bajo la forma de síndrome de HELLP durante el puerperio, es un eficaz tratamiento para acelerar la recuperación de las pacientes y es un medicamento seguro, que puede ser usado a 10 mgs por dos dosis seguidas de dos dosis de 5 mgs cada 12 horas, por lo cual se recomienda su utilización como esquema de tratamiento en las pacientes puerperas con síndrome de HELLP en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Antonio María Pineda. x

11 CAPITULO I INTRODUCCION El embarazo en muchas oportunidades se ha visto amenazado por diversas patologías que pueden ensombrecer el pronóstico materno y fetal, una de las principales complicaciones es la hipertensión, por muchos años se ha tenido a la preeclampsia como una enfermedad hipertensiva, realizando análisis se ha podido determinar que dicha patología no es más que un síndrome donde la hipertensión tal vez no juegue un papel protagónico sino más bien un fenómeno secundario.(1). La hipertensión arterial inducida por el embarazo en su variante de preeclampsia puede terminar en una forma severa que se denomina síndrome de HELLP, caracterizada por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y bajo contaje plaquetario, este síndrome es potencialmente fatal, tanto para la madre como para el hijo; Sobre un 5 a 7 % tienen complicaciones de preeclampsia, pero estas, de 2 a 12 % sufren el síndrome de HELLP, y se ha estimado que la incidencia es de 1 de cada 150 nacimientos, con una tasa de mortalidad materna del 3,5% (2). En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto Estado Lara (Venezuela) centro de referencia de la región centrooccidental de Venezuela se hospitalizan cerca de 2000 mujeres embarazadas mensualmente siendo la hipertensión la complicación médica más frecuente y el síndrome de HELLP no escapa a esta situación con una incidencia que se estimó para el año 2000 de 263,58 por cada pacientes, causa directa aproximadamente en un 25% del aumento de la morbimortalidad materna, del alargamiento del tiempo de hospitalización y de la mortalidad perinatal (3). Esta variante de preeclampsia (síndrome de HELLP), fue descrito por primera vez en 1982 por Weinstein, estas siglas representan en inglés xi

12 hemólisis (hemolysis), elevación de las enzimas hepáticas (elevated liver enzymes) y contaje bajo de plaquetas (low platelet count). De la formación de microangiopatías que pueden ocurrir durante el embarazo la más frecuentemente encontrada es el daño endotelial que acarrea destrucción de los glóbulos rojos y plaquetas en el síndrome de HELLP. El 10% de embarazadas complicadas con preeclampsia severa y eclampsia son afectadas por este síndrome (4). La preeclampsia severa, síndrome hemolítico urémico, purpura tombocitopénica trombótica, lupus, falla aguda hepática de la embarazada y otras enfermedaes inmunológicas producen cuadros clínicos similares. Una revisión reciente de las publicaciones reveló controversias considerables en cuanto a incidencia y diagnóstico de este síndrome, dichos criterios para los diagnósticos del síndrome de HELLP incluyen la presencia de los siguientes hallazgos de laboratorio: hemólisis de acuerdo a un frotis anormal de sangre periférica, aumento de la bilirrubina ( 1.2 mg/dl) y aumento de la deshidrogenasa láctica (>600 U/L), aumento de las enzimas hepáticas definido como incremento de alanino y aspartato aminotransferasa (>70 U/L) y una cifra plaquetaria baja.(5). Martin y colaboradores en la Universiad de Mississippi basaron la clasificación del síndrome de HELLP de acuerdo a la severidad de la trombocitopenia en: CLASE 1 Plaquetas /mm³. CLASE 2 Plaquetas > y /mm³. CLASE 3 Plaquetas > /mm³ y / mm³. Las pacientes con síndrome de HELLP suelen acudir al médico en etapas alejadas del término con las alteraciones de laboratorio descritas previamente, en algunos casos acude por signos y síntomas, ningunos diagnóstico, de los clásicos de preeclampsia como dolor abdominal (epigastralgia), dolor lumbar o de hombros, ictericia, hematuria, diarrea o hemorragia gingival y debe ser xii

13 sometida a exámenes para determinar su causa que en muchas oportunidades se puede confundir. Existe desacuerdo en el tratamiento de las pacientes con preeclapmsia y síndrome de HELLP. Algunos autores sugieren que su presencia es expedita de parto o evacuación uterina, entre tanto que otros recomiendan un tratamiento más conservador, con el intento de prolongar el embarazo en casos de inmadurez fetal (5,6). En este último caso se han descrito publicaciones con diversas modalidades para el tratamiento de la reversión del síndrome de HELLP, en algunas ocasiones las pacientes pudieran presentar una reversión transitoria anteparto de las anormalidades hematológicas después de la administración de esteroides, reposo en cama y expansión del volumen plasmático, pero con deterioro materno y fetal luego en los 10 días consecutivos de iniciado el tratamiento. (5) El síndrome de HELLP se asocia con elevada morbimortalidad materna; por lo tanto antes de pensar en una evacuación uterina sea por cualquier vía debe pensarse primero en estabilizar a la paciente, y después precisar el bienestar fetal, si no existe compromiso fetal se le debe administrar esteroides para inducir maduración pulmonar y debe evacuarse 48 horas después; sin embargo debe valorarse de manera continua, la cifra plaquetaria y si continúa descendiendo o aparece sufrimiento fetal debe iniciarse de inmediato la interrupción del embarazo. (7). Las pacientes deben ser objeto de vigilancia estrecha durante el trabajo de parto, parto y el puerperio, con especial atención a la administración y excreción de líquidos. Las pacientes con la forma grave de la enfermedad y aquellas con el síndrome de HELLP tienen mayor riesgo de edema pulmonar por sobrecarga de líquidos o insuficiencia renal por pérdida sanguínea durante el parto o hemólisis, o una combinación de estas, por lo que debe vigilarse el gasto urinario, la administración de líquidos y de sulfato de magnesio. Se han descrito diversos tipos de tratamiento para lograr llevar a la paciente a la condición más óptima para la evacuación uterina; entre ellas la administración de hemoderivados (concentrado plaquetario) si la paciente es una clase 1, también se han descrito el uso de expansores del plasma y el uso corticosteroides para mejorar la función hepática y contaje plaquetario así como la maduración pulmonar. xiii

14 Después del nacimiento, la paciente seguirá bajo la vigilancia mientras recibe el sulfato de magnesio al menos durante 12 horas, algunas puede requerir vigilancia intensiva durante algunos días. Cuando la paciente persiste con cifras tensionales elevadas se usan alguno de los antihipertensivos indicados en este tipo de patologías (nifedipina, alfa metil dopa, hidralazina, labetalol, etc.). la persistencia de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio puede ser sugestivo de hematoma hepático que puede romperse y producir un posible colapso vascular, por lo que deben ser vigiladas en unidades de cuidados intensivos. Para disminuir el período de recuperación algunos autores han sugerido el uso de corticosteroides para el tratamiento o mejoría del síndrome de HELLP. Incluidos en este tema están los expansores de volumen, agentes antitrombóticos, terapia inmunomodulada (esteroides y transfusión de plasma) (4). Los corticosteroides postparto han sido usado para resolver más rápidamente el Síndrome de Hellp, disminuir riesgos de complicaciones maternas y disminuir el tiempo de recuperación. Se ha demostrado que los corticosteroides administrados postparto, como la Dexametasona a 10 mg cada 12 horas por dos dosis intravenosas, y luego dos dosis cada 12 horas de 5 mg, dan como resultado en una más rápida resolución del Síndrome de HELLP, con mejoría e incremento de la diúresis, del contaje plaquetario de la disminución de las cifras de la presión arterial media, de la lactato deshidrogenasa y las transaminasas. Los glucocorticoides tienden a incrementar la concentración de hemoglobina y el número de eritrocitos en sangre. La capacidad de estos esteroides para retardar la eritrofagocitosis puede contribuir a su producción. También tienen la capacidad de prevenir o suprimir el desarrollo de las manifestaciones de la inflamación, no sólo los fenómenos tempranos (edema, depósito de fibrina, dilatación capilar, migración de leucocitos y actividad fagocitaria) sino también las manifestaciones tardías (12). La efectividad de los corticosteroides y la capacidad de inducir mejoría radica en que disminuyen la fagocitosis del sistema reticuloendotelial del bazo sobre las plaquetas que pudieran estar alteradas inmunológicamente.(13) y a su vez aumenta la capacidad de fragmentación del megacariocito. xiv

15 Por lo antes mencionado se consideró de importancia realizar un análisis de la terapéutica utilizada para el manejo del síndrome de HELLP, en las pacientes puerperas del departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto utilizando dexametasona endovenosa y observando su efecto sobre el contaje plaquetario y la función hepática, administrada en las primeras 48 horas de puerperio, para establecer pautasen el tratamiento del síndrome de HELLP y recalcar el impacto que tiene este corticosteroide en el manejo de dicho síndrome. Esto nos ofrecerá manejos alternativos de tratamiento, con la recuperación rápida de las alteraciones de laboratorio; con un medicamento de bajo costo, pocos efectos colaterales y fácil administración, con la finalidad de crear pautas para el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Objetivo general Determinar la efectividad de la dexametasona en la función hepática (transaminasas y lactato deshidrogenasa) y el contaje plaquetario bajo en pacientes puerperas complicadas con síndrome de HELLP, en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, de Barquisimeto en el lapso de Julio a Diciembre del año Objetivos específicos - Determinar los niveles de transaminasas hepáticas (alanino y aspartato) antes y después de la administración de dexametasona. - Determinar los niveles de lactato deshidrogenasa antes y después de la administración de dexametasona. - Determinar el contaje plaquetario antes y después de la administración de dexametasona. - Determinar tiempo de mejoría. xv

16 CAPITULO II METODOLOGÍA Para llevar a cabo esta investigación, se realizó un ensayo clínico controlado entre Mayo 2000 y Diciembre del 2000, en pacientes en puerperio que ingresaron a la sala de alto riesgo obstétrico del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto con diagnóstico de Síndrome de HELLP, empleando una muestra de tipo probabilístico, aleatoria. En forma consecutiva, durante la revista médica en el área de recuperación del Servicio de Sala de partos de la Institución, se seleccionaron 30 pacientes puerperas con sindrome de HELLP que luego se dividieron en dos grupos: El primer Grupo llamado Dexametasona El segundo grupo llamado Control Los criterios de inclusión para los 2 grupos fueron: xvi

17 Pacientes de cualquier edad, con hipertensión arterial inducida por el embarazo en puerperio inmediato con evidencia de laboratorio de plaquetas /mm³, evidencias de disfunción hepática dada por valores de aspartato aminotransferasa ( 70 U/L), de alanino aminotransferasa de ( 70U/L) o lactato deshidrogenasa ( 600 U/L). No haber cursado con complicaciones tales como amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas, corioamnionitis o hemorragias del tercer trimestre. Pacientes en puerperio inmediato hasta las 48 horas de puerperio (sea por vía vaginal o cesárea). Y se excluyeron del estudio aquellas pacientes que tenían los siguientes criterios de exclusión: Pacientes con antecedentes personales patológicos de hepatopatías, hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus, enfermedades inmunológicas o hematológicas. Pacientes con infecciones peripuerperales. Pacientes que hayan recibido hemoderivados en el curso reciente de su embarazo, parto o puerperio. Pacientes con patologías previas ya sean hepáticas, hematológicas, diabetes mellitus, hipertensión arterial crónica o enfermedades inmunológicas. Los criterios de inclusión se determinaron en el momento de la revista mediante revisión de la historia de consulta prenatal, exámenes complementarios, historia de hospitalización y examen físico a la puerpera. Se le solicitó a la paciente la autorización para la aplicación de la terapéutica descrita se le explicó que era un medicamento inocuo que no produciría efectos colaterales, y que en caso de requerir otros tratamientos para su recuperación les serían administrados de inmediato. Las pacientes que se incluyeron en este estudio fueron diagnosticadas por la presencia de signos clínicos y síntomas consistentes de preeclampsia severa, en adición de hallazgos de laboratorio de hemólisis, disfunción hepática y trombocitopenia. Las pacientes serán clasificadas por Mississippi xvii

18 triple class system, se escogerán las de clase1 (plaquetas /mm³), clase 2 (plaquetas > y /mm³) y clase 3 (plaquetas > y /mm³). Inmediatamente al parto (vaginal o cesárea) las pacientes con síndrome de HELLP se dividieron en forma aleatoria en dos grupos de igual número, el primero al que se le administró la dexametasona y el grupo control a quienes no se les administró dexametasona. Las pacientes en el grupo de tratamiento recibieron inmediatamente en el puerperio 10 mg de dexametasona endovenosa, seguidas de 10 mg endovenoso 12 horas después seguidas de 5 mg cada 12 horas por dos dosis más, a las 24 y 36 horas de puerperio para un total de 30 mg. Las pacientes en el grupo control no recibieron la dexametasona. Todas las pacientes fueron estrictamente monitorizadas con contajes plaquetarios, deshidrogenasa láctica, aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa en el puerperio inmediato, luego a las 12, 24 y 48 horas respectivamente. Todas las pacientes fueron monitorizadas en sus cifras tensionales con los mismos intervalos. Los exámenes se realizaron en el laboratorio central del hospital, por técnicas estandar. Todo lo anterior fue recopilado en el instrumento de trabajo.(anexo) posteriormente fueron transcriptos a una hoja de cálculo en computadora para el análisis. Se utilizó el Análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, para analizar los cambios ocurridos en los valores de ALT, AST, LDH y Plaquetas, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Tiempo. Igualmente se utilizó el Análisis de Varianza de Dos Vías para analizar los parámetros hemodinámicos. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft Excel 2000 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p<0,05. xviii

19 CAPITULO III RESULTADOS CUADRO Nº 1. Distribución de las pacientes según la edad materna y edad gestacional. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Control GRUPO Experimental Promedio EE Promedio EE P Edad 26,57 1,77 27,60 1,91 0,6972 Edad 33,85 1,26 34,56 1,26 0,7327 Gestacional EE: Error Estándar Las pacientes estudiadas tenían edad promedio para el grupo control de 26,57 años y para el grupo dexametasona de 27,60 años al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6972) y la edad gestacional promedio fue de 33,85 para el grupo control y de 34,56 para el grupo dexametasona no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,7327). xx

20 30 25 Edad (años) Control Dexametasona Grupo Gráfico Nº 1. Distribución de los grupos estudiados según la edad materna. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Con respecto a la Edad al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6972), se evidenció que la edad promedio materna en ambos grupos fue mas o menos similar. xxi

21 Edad Gestacional (semanas) Control Dexametasona Grupo Gráfico Nº 2.Distribución de los grupos estudiados segun la edad gestacional. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Con respecto a la Edad Gestacional se evidencia que del total de pacientes estudiadas cursaban con una gestación entre 33 y 35 semanas con 33,85 semanas para el grupo control y 34,56 para el grupo dexametasona, al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,7327). xxii

22 CUADRO Nº 2. Correlación entre los valores promedio de enzimas hepáticas y recuento plaquetario entre los grupos estudiados. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto ASPECTOS GRUPO CONTROL GRUPO DEXAMETASONA BASALES Media EE Media EE P AST 162,25 46,08 88,74 13,84 0,1378 ALT 104,76 13,31 69,28 12,98 0,0666 LDH 620,89 103,3 926,7 257,4 0,2797 Plaquetas ,7692 EE: Error Estándar Al distribuir las pacientes de acuerdo a los valores de laboratorio se observó que los valores promedio de AST y ALT para el grupo control y dexametasona estuvieron por encima de 70 U/L, para LDH por encima de 600 U/L y para plaquetas menos de x mm3 cumpliendo con los criterios de laboratorio requeridos para el estudio. xxiii

23 350 Control Dexametasona 300 AST (IU/L) Tiempo (horas) Gráfico Nº 3.Variación de las cifras de Aspartato Aminotransferasa (AST) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto En relación con la aspartato aminotransferasa (AST) se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p = 0,0584), este gráfico refleja que en aquellas pacientes que recibieron dexametasona los valores de AST disminuyeron más rápidamente, y a valores normales en el lapso de 48 horas de puerperio que en el grupo que no la recibió. xxiv

24 Control Dexametasona ALT (IU/L) Tiempo (horas) Gráfico Nº 4.Variación de las cifras de Alanino Aminotransferasa (ALT) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto En relación con la alanina aminotransferasa (ALT) se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Tiempo (p = 0,2544). Este gráfico refleja que en aquellas pacientes que recibieron dexametasona los valores de ALT disminuyeron más rápidamente, y a valores normales en el lapso de 48 horas de puerperio que en el grupo que no la recibió. xxv

25 1200 Control Dexametasona 1000 LDH (IU/L) Tiempo (horas) Gráfico Nº 5.Variación de las cifras de Lactato Deshidrogenasa (LDH) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto En relación con la Lactato Deshidrogenasa (LDH) se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p = 0,1027) y si respecto al Tiempo (p = 0,0048), se observa en este gráfico que los valores de LDH tienden a disminuir conforme avanza el tiempo en las pacientes que recibieron dexametasona con respecto al grupo control. xxvi

26 Plaquetas/mm Control Dexametasona Tiempo (horas) Gráfico Nº 6.Variación del Recuento Plaquetario en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto En relación con las Plaquetas se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p = 0,4037) y si respecto al Tiempo (p = 0,0014), se evidencia que en las pacientes que recibieron dexametasona, los valores de recuento plaquetario tienden a ascender mas, conforme avanza el tiempo que en el grupo control. xxvii

27 TAS (mmhg) Control Dexametasona Tiempo (horas) Gráfico Nº 7.Variación de la Tensión Arterial Sistólica en las pacientes estudiadas, en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Con respecto a la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p = 0,6786) y si presenta respecto al Tiempo (p < 0,0001) se evidencia que en las pacientes que recibieron dexametasona, los valores de TAS tienden a descender mas, conforme avanza el tiempo que en el grupo control. xxviii

28 110 TAD (mmhg) Control Dexametasona Tiempo (horas) Gráfico Nº 8.Variación de los valores de Tensión Arterial Diastólica (TAD) en las pacientes estudiadas, en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Con respecto a la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p = 0,1169) y si presenta respecto al Tiempo (p < 0,0001) se evidencia que en las pacientes que recibieron dexametasona, los valores de TAD tienden a descender mas, conforme avanza el tiempo que en el grupo control. xxix

29 TAM (mmhg) Control Dexametasona Tiempo (horas) Gráfico Nº 9.Variación de los valores de Tensión Arterial Media (TAM) en ambos grupos con relación al tiempo. Servicio de Sala de Partos Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Con respecto a la Variación de la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto al Grupo (p = 0,2241) y si presenta respecto al Tiempo (p < 0,0001) se evidencia que en las pacientes que recibieron dexametasona, los valores de TAM tienden a descender más, conforme avanza el tiempo que en el grupo control. xxx

30 CAPITULO IV DISCUSION Las enfermedades hipertensivas del embarazo son motivo de múltiples investigaciones en el campo científico y terapéutico, orientadas a lograr una considerable disminución de la morbimortalidad materna y fetal en las pacientes complicadas con esta enfermedad, no escapa de ello, las investigaciones realizadas en las complicaciones más frecuentes de la preeclampsia como lo son la eclampsia y el síndrome de HELLP. En el ámbito mundial se han llevado a cabo investigaciones que aceleren la recuperación de las pacientes acechadas por este síndrome. El síndrome de HELLP es una patología que como se ha descrito ensombrece el pronóstico de las pacientes hipertensas en el puerperio, el tratamiento de esta patología se ve limitado algunas veces por el uso de hemoderivados Una recuperación lenta de las cifras de transaminasas, lactato deshidrogenasa y contaje plaquetario, aumentando el tiempo de estadía hospitalaria, el uso de corticosteroides endovenosos (dexametasona) ha demostrado ser efectiva en la disminución de la morbimortalidad materna y una recuperación más acelerada, produciendo una mejoría significativa en las anormalidades hematológicas asociadas con el síndrome de HELLP. En nuestra investigación, basándonos en la evaluación de los resultados obtenidos, con la administración de Dexametasona en el puerperio (10 mgs en el puerperio inmediato y a las doce horas luego 5 mgs cada 12 horas por 2 dosis), mostró una reducción estadísticamente significativa (p < 0,0001 ) de los valores de aspartato (AST) y alanino aminotransferasas (ALT) aproximadamente en 24 horas, acercándose al valor normal en comparación con el grupo control, resultados similares obtenidos en las investigaciones de Magann (8) en los cuales se determinó la efectividad del tratamiento con dexametasona, obtuvieron una disminución estadísticamente significativa (p < 0,05) a las 36 horas de los valores de aminotransferasas (AST Y ALT). xxxi

31 Es importante mencionar que con respecto a los valores de deshidrogenasa láctica se logró evidenciar que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo experimental y el grupo control pero si hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto al tiempo; coincide con resultados obtenidos por Matthew y Thiagaraj donde encontraron que los corticosteroides no mejoran las fosfatasas alcalinas y deshidrogenasa láctica tan grandemente como a la aminotransferasas, la LDH no es específica y no es el medio más exacto de evaluar el efecto de los corticosteroides en el síndrome de HELLP (9). Analizando otro resultados se determinó que el aumento del recuento plaquetario entre los grupos no fue estadísticamente significativo pero si con respecto al tiempo, Maggan (8) encontró una diferencia estadísticamente significativa de los valores de plaquetas con un incremento del contaje en 24 horas (p < 0,05), sus resultados han cuantificado esta mejoría en el contaje plaquetario, función hepática y fue confirmada la mejoría cuantitativa confirmada en otros estudios (9). Igualmente se obtuvo (aunque no era el objetivo de este estudio) una reducción estadísticamente significativa de los valores de Tensión Arterial Sistólica, Media y Diastólica a través del tiempo estudiado (48 horas de puerperio) y al ser comparado con el grupo control, estos resultados son semejantes a los obtenidos en las investigaciones de Magann (10) y Barton (5), en los cuales se determinó la efectividad del tratamiento con dexametasona en pacientes con síndrome de HELLP en el puerperio, Magann obtuvo una disminución estadísticamente significativa de los valores de tensión arterial media (p < 0,03). Martin observó en un reciente trabajo de investigación, una más rápida reducción de tensión arterial sistólica, diastólica y media en la presencia de altas dosis de dexametasona (11). Es importante mencionar que el promedio de las pacientes del grupo experimental y control cumplió con los criterios de laboratorio para la clasificación de síndrome de HELLP. xxxii

32 Del total de pacientes estudiadas, la edad oscilaba entre 26 y 28 años y la edad gestacional entre 33 y 35 semanas similar a los estudios de Magann donde la edad gestacional promedio era de 24,35 + 6,6 años y edad gestacional de 33,7+ 3,1 semanas (8) no existiendo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, determinando que si fueron comparables. El análisis de estos datos de pacientes con síndrome de HELLP detectados después del parto e iniciando precozmente la primera dosis de dexametasona, confirman nuestra impresión clínica de que la intervención terapéutica claramente acorta el curso de la enfermedad y acelera la recuperación significativamente, minimizando la morbilidad materna y también eliminando la necesidad de terapias de cuidados intensivos(11) similar a los datos encontrados en nuestra investigación. xxxiii

33 CAPITULO V CONCLUSIONES El uso de la dexametasona en las pacientes puerperas con síndrome de HELLP es efectiva para reducir los niveles de aspartato y alanino aminotransferasa, lactato deshidrogenasa y aumentar el recuento plaquetario en las primeras 48 de puerperio. La dexametasona acorta el curso de la enfermedad y acelera la recuperación de las pacientes puérperas con síndrome de HELLP minimizando la morbilidad materna y disminuye la necesidad de ingreso a unidades de cuidados intensivos. Es un medicamento de bajo costo, de uso parenteral, fácil administración e inocuo que disminuye considerablemente el uso de hemoderivados, agentes antihipertensivos y probablemente produce disminución de los costos derivados de la hospitalización de pacientes con síndrome de HELLP. Al mejorar las cifras de laboratorio mejora las condiciones clínicas de la paciente. La tensión arterial Sistólica, Diastólica y Media registradas para las pacientes del grupo con dexametasona mostraron una relación estadísticamente significativa con respecto al tiempo comparadas con el grupo control en un lapso de 48 horas. En la terapia con dexametasona en las pacientes puerperas con síndrome de HELLP no se observaron efectos colaterales indeseables, ni complicaciones o agravamiento del síndrome. xxxiv

34 CAPITULO VI RECOMENDACIONES Debe implementarse como pauta en el Servicio de Obstericia del Hospital Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto-Venezuela, el uso de la dexametasona en las pacientees puerperas con síndrome de HELLP debido a la relación que existe entre el uso de esta droga y la recuperación acelerada de la enfermedad, medida por los parámetros de AST, ALT, LDH, recuento plaquetario así como presión arterial sistólica, diastólica y media. Deben realizarse estudios comparativos entre el uso de la dexametasona y otras drogas esteroideas para observa si su efecto sobre los parámetros de AST, ALT, LDH y recuento plaquetario son más significativos. Destinar el uso de hemoderivados solo para las pacientes puérperas con síndrome de HELLP Clase 1 con transtornos hemorrágicos, y demorar su uso en las Clases 2 y 3 sin transtornos hemorrágicos. Se recomienda su uso en pacientes con síndrome de HELLP en las cuales no ha habido evacuación uterina ya que puede traer doble beneficio: maduración pulmonar fetal en fetos pretérminos y mejoría de los parámetros de laboratorio. xxxv

35 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Sibai, Baha M. (1992). Hipertensión durante el Embarazo.. Clínicas de. Ginecología y Obstetricia. Temas actuales. Número 4 : Fundación para el síndrome de HELLP. (1998). Qué es el síndrome de HELLP?. West Virginia University School of Medicine. 3. Departamento de estadísticas médicas, Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Venezuela. Año Egerman, Robert. (1999). HELLP Syndrome. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2: Barton, JR. (1991).Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am. 18 : MacKenna, J.(1983) Preeclampsia associated with hemolysis, elevated liver enzymes,. and low platelets an obstetrics emergency?. Obstet Gyneco. 62: Davey, DA. (1988). The classification and definition of the hypertensive disorders.. of Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 53: Magann, Everett. (1994). Postpartum corticosteoids: Accelerated recovery from the Syndrome of hemolysis. Elevated liver enzymes, and low platelet (HELLP). Am J Obstet Gynecol 4: Roberts, JM. (1989). Preeclampsia: An endothelial cell disorders. Am J Obstet.. Gynecol. 161: xxxvi

36 10. Magann, Everett. (1999). Twelve Steps to optimal management of HELLP.. syndrome. Clinical Obstetrics and Gynecology. 3: Martin, James y cols. (1997). Better maternal outcomes are achieved with... dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome. Am J Obstet... Gynecol. 5: Goodman y Gilman. (1991) Bases farmacológicas de la terapéutica. Editorial.. Panamericana Hernan Velez A. (1989) Hematología. Corporación para investigaciones biológicas... (CIB) xxxvii

37 ANEXOS xxxviii

38 CURRICULUM VITAE REINALDO JOSE PINTO TIMAURE Médico Cirujano egresado de la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado Decanato de Medicina Dr. Pablo A. Ortiz Año de Graduación 1995 Médico Rural Suplente, Hospital tipo I José Elias Landinez de Aroa. Desde el 26 de Diciembre de 1995 hasta el 30 de Mayo de Médico Rural (Ganado por concurso), Hospital tipo I José Elias Landinez de Aroa, Desde el 01 de junio de 1996 hasta el 30 de junio de 1997 Médico Interno(Ganado por concurso) del Hospital Pastor Oropeza de Carora desde el 01 de julio de 1997 hasta el 14 de marzo de Médico Residente de Post-grado de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto desde el 15 de Marzo de 1999 hasta 14 de Marzo del Candidato para optar al título de Especialista en Ginecología y Obstetricia. Tesis: EFECTIVIDAD DE LA DEXAMETASONA EN LA FUNCIÓN HEPÁTICA Y EL CONTAJE PLAQUETARIO BAJO EN PACIENTES PUERPERAS COMPLICADAS CON SÍNDROME DE HELLP. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO, JULIO A DICIEMBRE DEL 2000 xxxix

39 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Departamento de Obstetricia y Ginecología Barquisimeto - Estado Lara 1.- Datos de identificación Nombre y apellidos: Edad: Diagnóstico de ingreso: Fecha: Nº de Historia: Ubicación: Hora del parto o cesárea: m Dexametasona Control 2. - Valores de laboratorio de Función hepática y número de plaquetas. Momento Función hepática AST ALT LDH Plaquetas x mm³ TA POST EVACUACION UTERINA 12 horas 24 horas 48 horas xl