Manual de Semiología Año GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 17: SÍNDROMES CARDIOVASCULARES

Transcripción

1 GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 17: SÍNDROMES CARDIOVASCULARES Arritmias Cardíacas: Taquicardia Sinusal (TS). Bradicardia Sinusal (BS). Extrasístoles Auriculares (EA). Extrasístoles Ventriculares (EV). Fibrilación Auricular (FA). Habilidades a adquirir Aprender a identificar las manifestaciones semiológicas producidas por las arritmias (TS BS EA EV FA) Identificar las alteraciones electrocardiográficas de las arritmias antes mencionadas. Tarea a desarrollar Examinar un paciente y destacar las manifestaciones que se pueden encontrar en las distintas arritmias. Analizar electrocardiogramas normales y con arritmias. Información fundamental Arritmias Concepto. Bases electrofisiológicas. Clasificación. Concepto y electrogénesis: Bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal. Extrasístoles Supraventriculares. Extrasístoles Ventriculares. Fibrilación Auricular. Síntomas más frecuentes: palpitaciones. Síncope. Precordialgia. Disnea. Características de cada uno de ellos que permiten inferir el tipo de arritmia. Signos: pulso arterial, pulso venoso. Región precordial: palpación auscultación. Electrocardiograma normal: determinación de ritmo, frecuencia cardíaca y eje eléctrico. Características electrocardiográficas de las arritmias ya mencionadas. 297

2 Arritmias cardíacas SINTOMAS SIGNOS Por disminución del volumen minuto Por a aumento de la presión venocapilar Por cambios del ritmo Pulso radial Movimientos venosos en cuello Latido apexiano Auscultación Fatiga. Mareos paroxísticos, presíncope o síncope. Dolor precordial. Disnea Palpitaciones Frecuencia cardíaca. Regularidad: Pausas o interferencias Arritmia completa Desaparición de la onda A Onda A en cañón Disociación movimientos venosos/pulso arterial Frecuencia Regularidad Intensidad del R1 (aumentado o disminuido) R1 de intensidad variable R2 desdoblado amplio y variable R2 desdoblado paradojal Sístoles en Eco METODOS COMPLEMENTARIOS ECG convencional ECG dinámico de 24 horas (Holter) Estudio electrofisiológico 298

3 Signos clínicos y electrocardiográficos: Ritmo Normal o Sinusal Bradicardia Sinusal Taquicardia Sinusal Extrasistoles Auriculares Extrasiatoles Ventriculares Fibrilación Auricular Pulso Arterial 50 a 100 lpm Regular Menos de 50 lpm. Regular 100 a 180 lpm. Regular. Latido anticipado y de amplitud disminuida o pausa (ausencia de pulso) Latido anticipado y de amplitud disminuida con pausa o solo pausa (ausencia de pulso). Irregular (arritmia completa) Frecuencia: Variable. Auscultación Precordial R1 normal R2 normal R1 normal o ligeramente hipofonético. R2 normal R1 normal o ligeramente hiperfonético. R2 normal. R1 anticipado, normal. R2 anticipado o ausente. R1 anticipado hipofonético. R2 hipofonético o ausente. R1 intensidad variable, irregular. R2 normal. ECG Ondas P-QRS - T normales. Frecuencia 50 a 100 lpm, regular. P-QRS-T normales. Frecuencia < a 50 lpm. Regular. P-QRS-T normal. Frecuencia 100 a 180 lpm. Regular. P: prematura y de distinta morfología. PQ: > 0,12. QRS: normal. T: normal. P: no precede al QRS. QRS: duración > 0,12, de morfología anormal, no precedido de onda P. T: opuesta al QRS. P: ausente, reemplazada por ondulaciones de la línea de base. QRS: normal. Frecuencia 100 a 160 lpm, irregular. T: normal. 299

4 CUANDO SE PIERDE EL RITMO Manual de Semiología Las palpitaciones son un síntoma que frecuentemente refieren los pacientes en la consulta clínica y que en un 80% se correlacionan con una alteración del ritmo cardíaco o arritmia (falta de ritmo). Mediante el interrogatorio y la semiografía correcta de las mismas, en un alto porcentaje de casos podremos arribar al diagnóstico del tipo de arritmia que se nos presenta. Las arritmias muchas veces son asintomáticas y/o episódicas, y se reconocen mediante el examen físico y los estudios complementarios. El método complementario que se utiliza en primer lugar para el diagnóstico de una arritmia es el electrocardiograma (ECG).El ECG es un estudio no invasivo, incruento, reproducible en el tiempo, económico y que no requiere de grandes instalaciones, lo que lo hace muy accesible. El ECG nos va a permitir reconocer las alteraciones de la generación del impulso eléctrico y de su conducción. Cuando las arritmias no son constantes sino episódicas un electrocardiograma de 24 horas o Holter nos va ayudar a identificarlas. No se pretende que el alumno en esta actividad práctica arribe a una lectura avanzada del electrocardiograma, sino que pueda reconocer si el paciente tiene ritmo sinusal o no, si el intervalo PQ y QT es normal, si existe bloqueo de rama, si la repolarización ventricular es correcta, y poder reconocer la presencia o no de arritmias y describir las más frecuentes. La significación clínica de una arritmia va a depender del tipo y la presencia o no de enfermedad cardiaca estructural, lo que también podrá ser valorado mediante el interrogatorio y examen físico completo. Dra. Carlota Baudino 300

5 SEMIOLOGÍA NARRATIVA El celular de Noelia suena sin parar. Son las dos de la madrugada y le cuesta despertarse porque se acostó hace sólo una hora, luego de estudiar todo el día, tal como lo viene haciendo desde hace veinte días. Ella es de la ciudad de Venado Tuerto y vino a Córdoba a estudiar medicina hace tres años. El tiempo transcurrió rápidamente y ya terminó de cursar el tercer año de la carrera y en una semana rinde el final de semiología. Nuevamente suena el teléfono y con los ojos entrecerrados ve que es su mamá la que está llamando. Mira de nuevo la hora, y cuando se da cuenta que son las dos de la madrugada, atiende asustada y preocupada: - Hola ma.. todo bien? por qué llamás a esta hora? pasó algo?... No o sea sí. Bueno, no sé bien perdóname que te despierte a esta hora. - Daleeee maaaa son las dos de la mañana. No sabés que rindo en una semana? por qué me despertás a la madrugada? Sí tenés razón. Pasa que tu abuela me llamó hace un rato porque no se sentía bien, que se despertó ahogada. Y acá estoy, al lado de ella, y no sé qué hacer. - La abu Quica?... qué tiene?...pasame con ella. Ya te paso pero espera un ratito. Está medio agitada le falta el aire. Me llamó diciéndome que le costaba respirar, sentía que el corazón le latía tan rápido y fuerte que se le iba a salir; y que parecía que tenía un elefante pisándole el pecho. - Llamaste al servicio de emergencias? Sí pero ya pasó casi una hora y aun no llegan, por eso te llamo. Está re pálida y toda transpirada. Le quise tomar la presión con el tensiómetro digital que habíamos comprado para regalarte, y me da 80/50 mmhg y las pulsaciones cambian todo el tiempo. Por lo poco que su mamá pudo contarle, Noelia sospechó automáticamente que su abuela podía estar teniendo una arritmia grave, y le dijo a su mamá lo siguiente: - Llevala ahora mismo al Hospital...no pierdas más tiempo porque puede ser muy grave lo que tiene la abu, y me muero si le pasa algo. Ya mismo agarro el auto y me voy para allá. La mamá siguió al pie de la letra las órdenes. Alrededor de las seis y media de la mañana, Noe llegó a Venado Tuerto y fue directo al Hospital. Su abuela estaba internada en la unidad coronaria. Los médicos, cuando le dieron el parte, le explicaron que su abuela había tenido una fibrilación auricular aguda de alta respuesta ventricular y había comenzado a desarrollar un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda (con fallo de bomba, 301

6 manifestado por la hipotensión arterial sostenida), por lo que habían tenido que realizarle una cardioversión eléctrica. Su abuela había respondido favorablemente, y los médicos le dijeron que gracias a que ella había apurado los tiempos, todo había salido bien. In memoriam de Rosa Olalia Benvenuto ( Quica ) y de su nieta Noelia Martínez Bruno.- Dr. Julio César Guerini 302

7 Valvulopatías Estenosis Mitral (EM ) Insuficiencia Mitral (IM) Estenosis Aórtica (EA) Insuficiencia Aórtica ( IA) Habilidades a adquirir Aprender a identificar las alteraciones semiológicas producidas por las valvulopatías (EM- IM EA IA) Reconocer las alteraciones radiológicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas de las valvulopatías antes mencionadas. Tarea a desarrollar Realizar en un paciente el examen físico (Examen General- Pulsos Tensión Arterial Región Precordial), destacando los signos que se encuentran en las distintas valvulopatías. Analizar las posibles alteraciones producidas por las valvulopatías en una Telerradiografía de Tórax (circulación pulmonar y silueta cardíaca). Destacar los principales cambios electrocardiográficos y ecocardiográficos en las diferentes enfermedades valvulares. Información fundamental Pulso Arterial: Pulso normal, sus atributos. Alteraciones en: Frecuencia Ritmo Amplitud y forma Igualdad Tensión. Principales pulsos patológicos: Celer Saltón Parvus Tardus Bisferiens Dícroto Alternante Filiforme. Examen de la Región Precordial: Inspección y Palpación: Choque de la punta: características normales- Principales alteraciones en la localización, fuerza, duración y área. Latidos patológicos: Sistólicos (Diagonal, Diagonal invertido, Sagital, Transversal) Diastólicos. Frémitos. 303

8 Auscultación: Focos y áreas de auscultación. Ruidos Normales (R1, R2, R3) - Principales alteraciones: cambios de intensidad Desdoblamientos. Ruidos Patológicos: Tercer Ruido (R3), Cuarto Ruido (R4), Ritmo de Galope - Clicks y Chasquidos Frotes. Soplos: Concepto y génesis Clasificación: Soplos Sistólicos ( de Eyección y de Regurgitación). Soplos Diastólicos (de Regurgitación y de Llenado). Soplos Continuos. Caracterización de los soplos: momento del Ciclo cardíaco- Foco de máxima auscultación Intensidad Tono- Irradiación- Comportamiento con diferentes maniobras. Radiografía de tórax: anteroposterior y oblicuas. Cambios en la silueta cardíaca por sobrecarga de cavidades. Circulación Pulmonar. Electrocardiograma: principales cambios producidos por la sobrecarga de cavidades. Ecocardiograma y ecografía doppler: aporte de estos estudios complementarios al conocimiento de las diferentes valvulopatías. Valvulopatías: EM IM EA IA. Concepto y fisiopatología. Síntomas: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos, hemoptisis, dolor precordial, síncope, palpitaciones, cianosis: presentación y características de cada uno de ellos en cada valvulopatía. Signos: principales signos a nivel de: examen general pulso arterial tensión arterial región precordial (inspección. Palpación. Auscultación). Radiografía de tórax: cambios en los campos pulmonares y silueta cardíaca en las enfermedades valvulares. Electrocardiograma y ecocardiograma: principales alteraciones asociadas a las valvulopatías. Síndromes valvulares Ruidos anormales semiografía: Modificaciones del primer ruido: cambios de intensidad y desdoblamiento. Modificaciones del segundo ruido: cambios de intensidad y desdoblamientos. Tercer ruido. Cuarto ruido. 304

9 Soplos Ubicación en el ciclo cardíaco: Sistólicos (Proto - Meso - Tele Holo). Diastólicos (Proto - Meso - Tele Holo). Continuos. Intensidad: 1/6 a 6/6. Foco de máxima auscultación. Irradiación. Tono: Alto / Bajo. Chasquidos - Click. Frotes. Soplos cardíacos Concepto En circunstancias fisiológicas, la circulación de la sangre a través del corazón y de los vasos es silenciosa. Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbulencia de la corriente sanguínea originan vibraciones audibles prolongadas denominadas soplos. Cuando la intensidad de estas vibraciones permite que el fenómeno acústico generado también sea perceptible por palpación, se lo denomina frémito. Etiología En sujetos sanos, especialmente en niños y jóvenes, en reposo o con mayor frecuencia después de ejercicios intensos, pueden auscultarse soplos sistólicos denominados inocentes, que no son índice de patología. En enfermos con padecimientos extracardíacos, con afecciones que modifican las condiciones hemodinámicas, como sucede en la anemia, el hipertiroidismo, etc., también pueden auscultarse soplos sistólicos que se denominan funcionales no cardiogénicos. En pacientes portadores de cardiopatía, los soplos responden a distintos orígenes. Cuando se generan en valvulopatías auriculoventriculares o sigmoideas, comunicaciones anómalas congénitas intercavitarias o de lo grandes troncos, se denominan soplos orgánicos. Recordar Los soplos sistólicos pueden ser inocentes, funcionales y orgánicos. En cambio, los soplos diastólicos y los soplos continuos son siempre patológicos y generalmente orgánicos. 305

10 Analizar Tiempo del ciclo cardíaco en el cual se producen (Soplos sistólico - diastólico sistodiastolico - continuo). Ubicación dentro de la sístole y diástole (Proto - Meso - Tele - Holo). Eyectivos - regurgitantes de llenado Foco de máxima auscultación Irradiación Intensidad (grado 1: difícil auscultación; grado 2: soplo débil; grado 3: de intensidad moderada; grado 4: fuerte y con frémito; grado 5: my fuerte y con frémito, grado 6: se percibe sin estetoscopio). Tono (graves - agudos) y timbre. Comportamiento con la respiración, maniobra de valsalva y el ejercicio. Forma práctica para el estudio del soplo Paso 1 Ubicar el tiempo del ciclo cardíaco (sistólico, diastólico, sistodiastólico). Paso 2 Localizar el área de máxima auscultación. Paso 3 Pensar en la posible etiología teniendo en cuenta los 2 pasos anteriores. Paso 4 Determinar las características acústicas: relación con los ruidos cardíacos, intensidad, irradiación, tono, timbre y respuestas a maniobras complementarias. Lograr identificar la etiología del soplo cardíaco. Dra. Lorena Vélez 306

11 ZMI: zona de máximo impulso. FM: foco mitral. FA: foco aórtico. FP: foco pulmonar. FT: foco tricuspideo. R1: primer ruido cardíaco. R2: segundo ruido cardíaco. A2: componente aórtico de segundo ruido cardiaco. P2: componente pulmonar del segundo ruido cardiaco. TA: tensión arterial. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. 307

12 ZMI: zona de máximo impulso. FM: foco mitral. FA: foco aórtico. FP: foco pulmonar. FT: foco tricuspideo. R1: primer ruido cardíaco. R2: segundo ruido cardíaco. A2: componente aórtico de segundo ruido cardiaco. P2: componente pulmonar del segundo ruido cardiaco. TA: tensión arterial. AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. 308

13 Ecocardiograma VM VA Insuficiencia mitral IM 309

14 EDITORIAL RUIDOS DE VÁLVULAS Las enfermedades de las válvulas del corazón (valvulopatías), son una entidad nosológica frecuente dentro de las cardiopatías. En los últimos años, las características poblacionales y la epidemiología de las enfermedades han cambiado. En los países industrializados la disminución progresiva de la fiebre reumática y el aumento de la expectativa de vida se relacionan con un incremento de la prevalencia de valvulopatías degenerativas y una disminución de las reumáticas. Por lo tanto, en la actualidad las dos enfermedades valvulares más frecuentes son la estenosis aórtica calcificada y la insuficiencia mitral, mientras que la insuficiencia aórtica y la estenosis mitral han disminuido su frecuencia. Las válvulas cardiacas al enfermarse generan importantes cambios hemodinámicos los cuales se manifiestan a través de numerosos síntomas y signos que no son patrimonio exclusivo de esta entidad sino que los podremos encontrar en distintas enfermedades cardiovasculares. Mediante el interrogatorio y el examen físico se caracterizan los síntomas, las comorbilidades asociadas, las manifestaciones clínicas dadas por sobrecargas de presión y volumen de los ventrículos, se auscultan ruidos cardíacos normales alterados y ruidos anormales tales como tercer y cuarto ruido, clic, chasquidos y soplos que nos permitirán llegar a un diagnóstico y evaluar su severidad. En general, estos signos tienen una sensibilidad variable pero todos comparten una alta especificidad, la auscultación de un soplo tiene una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 98% en la detección de enfermedad valvular. Mediante la ecocardiografía podremos confirmar el diagnóstico así como valorar su severidad y pronóstico. Dra. Carlota Baudino 310