Correlación entre radiología y anatomía patológica. Cuál es la técnica radiológica más fiable?

Transcripción

1 Correlación entre radiología y anatomía patológica. Cuál es la técnica radiológica más fiable? Vicente Martínez de Vega Hospital Quironsalud Madrid

2 La respuesta al tratamiento neoadyuvante es un factor pronóstico muy importante. Si se comprueba respuesta completa: Mejora la cirugía Supervivencia global Intervalo libre de enfermedad

3 Mala correlación con el grado de respuesta RESONANCIA MAGNÉTICA PET-TC

4 Tras inyectar contraste intravenoso, el cáncer de mama realza mas que el tejido fibroglandular normal

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6 Incremento señal meseta Realce Inicial Realce Tardío 2 minutos 85-95% Cánceres invasivos realzan intensamente en fase inicial 10% no lo hacen (Carcinoma escirro, Carcinoma lobulilar) Tiempo

7 Tamaño histológico tumoral = Tamaño del tumor medido en RM Seguimiento con exploración física, mamografía y ecografía difícil RM: si hay respuesta al tratamiento se produce - Reducción del volumen tumoral - Captación menos intensa y mas tardía de contraste La desaparición completa del tumor no excluye enfermedad microscópica

8 RESPUESTA TUMORAL: MORFOLOGÍA Tipos de respuesta tumoral en RM Reducción concéntrica Fragmentación Restos microscópicos Respuesta completa

9 Pretratamiento 37 mm Intermedio 29 mm Reducción en diámetro 17% Final 27 mm

10 Pretratamiento Intermedio 18,3 cc 5 cc Reducción en volumen 73% Final 2,4 cc

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12 MAMOGRAFIA Morfología RESONANCIA MAGNÉTICA Vascularización Morfología Microcalcificaciones Celularidad (DWI)

13 RM DE MAMA: TÉCNICAS DE DIFUSIÓN Propiedad física que describe el movimiento aleatorio microscópico de las moléculas en respuesta a energía térmica (movimiento Browniano). La difusión se ve afectada por las propiedades físicas del tejido, especialmente por su DENSIDAD CELULAR

14 ANALISIS CUANTITATIVO DE LAS IMÁGENES DE DIFUSIÓN Se calcula el Coeficiente de Difusión Aparente (ADC) que refleja la capacidad de difusión específica del tejido. El ADC es un parámetro objetivo que puede ser utilizado para caracterizar los tejidos. Mide el desplazamiento en unidad de tiempo (mm2/s)

15 Los tejidos hipercelulares, como los tumores malignos, muestran barreras a la difusión. TUMORES MALIGNOS Aumento de las barreras a la difusión Difusión restringida (ADC bajo)

16 Los tejidos con baja celularidad, como los tumores malignos, los tumores necróticos, los quistes o el tejido fibroglandular normal, no muestran barreras a la difusión. LESIONES BENIGNAS Y QUISTES Disminución de las barreras a la difusión La Difusión no está restringida (ADC alto)

17 Coeficiente de Difusión Aparente (ADC): Cáncer: 1,08 + 0,23 x10-3 mm2/s Fibroadenoma: 1,74 + 0,16 x10-3 mm2/s Quiste: 2,17 + 0,25 x10-3 mm2/s Tejido fibroglandular: 1,83 + 0,25 x10-3 mm2/s Quistes hemorrágicos y abscesos pueden mostrar valores bajos de ADC Los tumores con necrosis y en Ca coloide pueden mostrar valores altos de AD Con valor de corte de ADC < 1,32 x10-3 mm2/s SENSIBILIDAD: 89 % ESPECIFICIDAD: 92 %

18 RM EN EL SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO NEOADYUVANTE - RM pretratamiento - RM a mitad del tratamiento: evaluación de respuesta - RM al final del tratamiento FASES INICIALES El uso de SECUENCIAS DE DIFUSIÓN puede ser útil en la evaluación del tratamiento en FASES INICIALES y puede predecir la respuesta El desarrollo de la ESPECTROSCOPIA POR RM en la mama aportará información metabólica muy importante para valorar respuestas (precoces) a diferentes tipos de terapia

19 RESPUESTA TUMORAL: DIFUSIÓN RM Si el tratamiento funciona se produce muerte celular tumoral y aumento de la difusión Elevación del ADC en fases precoces No es útil para evaluar restos tumorales de pequeño tamaño o respuestas muy fragmentadas PRETRATAMIENTO PRIMER CICLO TERCER CICLO

20 RM DIFUSIÓN EN NEOADYUVANCIA 1,2 x 10-3 mm2/seg 1,6 x 10-3 mm2/seg 2,1 x 10-3 mm2/seg 2,1 x 10-3 mm2/seg 2,3 x 10-3 mm2/seg Rápidos incrementos del ADC sugieren buena respuesta

21 Pretratamiento Tratamiento con Avastín 4º ciclo Final tratamiento Buena respuesta (?)

22 Pretratamiento 4º ciclo ADC = 1,25 x 10-3 mm2/seg ADC = 1,35 x 10-3 mm2/seg Final tratamiento ADC = 1,26 x 10-3 mm2/seg

23 TUMOR RESIDUAL

24 INDICACIONES CLÁSICAS Cáncer localmente avanzado > 3 cm Adenopatías axilares positivas Infiltración de pared torácica NUEVAS INDICACIONES Tumores HER 2 positivos Tumores Triple negativos

25 REVISIÓN LITERATURA: RM DE MAMA EN LA EVALUACIÓN DE RPC Sensibilidad: 42% (25-92%) Especificidad: 89% (50-90%) VPP: 64% (50-73%) VPN: 87% (71-96%) Lobbes BI, Prevos R, Smidt M., et al. (2013) The role of magnetic resonance imaging in assessing residual disease and pathologic complete response in breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy: a systematic review EVALUACIÓN DE RESPUESTA SEGÚN SUBTIPOS Chen JH, Feig B, Agrawal G et al (2008) MRI evaluation of pathologically complete response and residual tumours in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Cancer 112:17 26 Buena correlación en HER2 + Alta tasa de falsos negativos en HER2 Loo CE, Straver ME, Rodenhuis S et al (2011) Magnetic resonance imaging response monitoring of breast cancer during neoadjuvant chemotherapy: relevance of breast cancer subtype. J Clin Oncol 29: Buena correlación en HER2 + Buena correlación en TRIPLE NEGATIVO Mala correlación en ER + / HER2 -

26 Las discordancias en la evaluación de restos tumorales entre RM (realce de contraste de restos tumorales) y anatomía patológica, pueden deberse a los TAXANOS que además de actividad antimitótica tienen actividad antiangiogénica inespecífica

27 Pretratamiento Postratamiento

28 EVALUACIÓN DE RESPUESTA EN RM AL TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Valoración de estudio dinámico (5-6 min), buscando zonas de realce. La mayoría buscan zonas de realce precoz (2 min) El contraste tarda mas en llegar al lecho tumoral El criterio de realce precoz tiene menos validez para evaluar restos tumorales Las curvas de captación muestran realce lento y progresivo REALCE TARDÍO Secuencia de alta resolución a los 8-10 minutos

29 Lucia Gonzalez-Cortijo, Javier Hornedo, Ricardo Sainz de la Cuesta, Gines Hernandez-Cortes, Ramon Perez-Carrion, Federico Gonzalez, Agustin Acevedo, Elia del Cerro, Susana Linares, Antonio Maldonado, Antonio Cabrera, Felipe Counago, Ana Diaz-Gavela, Cristina Rodriguez-Marquez, Mercedes Espada, Alexandra Henriquez, Raquel Murillo, Jose Luis Martin del Yerro, Ignacio Sanz, Manuel Recio, Vicente Martinez de Vega. Quiron Madrid University Hospital. Madrid, Spain. Background Results A pathologic confirmed complete response (pcr) after neoadjuvant chemotherapy (NAC) is consistently asssociated with disease-free and overall survival benefit1. pcr occurs in a subgroup of patients and several markers have been used to predict outcome and to select therapy. Estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR) and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2/neu) are the most frequently used markers2. MRI has proved the most accurate imaging method to address treatment response to NAC in breast cancer patients3. However, its ability to predict pcr in histologically different tumors remains unclear3,4. We tried to investigate the usefulness of MRI in evaluation of pcr in different breast cancer subtypes after treatment with NAC Methods Serial MRI studies were acquired before, during and after NAC in 75 evaluable patients. MRI interpretation included lesion size, morphology and dynamic enhanced evaluation imaging with initial and late enhancement. On the basis of the final MRI, response was determined to be a clinically complete response (CCR) when no residual tumor and no late enhancement were found. By using inmunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization (FISH) for HER2/neu amplification, tumors were divided into three subtypes: triple negative, HER2 positive, and ER positive/her2 negative. Every patient received chemotherapy with taxanes and anthracyclines and HER2 positive tumors were treated with trastuzumab. All patients received surgery. pcr was defined as no residual invasive tumor in the surgical specimen. Ductal carcinoma in situ residual disease was considered pcr. 22 of 75 patients (29%) achieved a CCR on the final MRI. Of 22 patients with CCR all 22 (100%) were confirmed pathologically. 19 were pathologic complete responses and 3 showed in situ microscopic residual disease. 12 (55%) were HER2 positive tumors, 4 (18%) were triple negative tumors 6 (27%) were ER positive/her2 negative tumors. The negative predictive value of MRI for predicting pcr after NAC Conclusion was 100%. Absence of both residual tumor and late enhancement in MRI predict pcr with high accuracy in triple negative, HER2 positive and ER positive/her2 negative breast cancer after NAC. References Insert Footer or Copyright Information Here Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al: Preoperative chemotherapy: Updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Proto- cols B-18 and B-27. J Clin Oncol 26: , 2008 Straver ME, Rutgers EJ, Rodenhuis S, et al: The relevance of breast cancer subtypes in the outcome of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 17: , 2010 Chen JH, Feig B, Agrawal G, et al: MRI evaluation of pathologically complete response and residual tumors in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Cancer 112:17-26, 2008 Loo CE, Straver ME, Rodenhuis S, et al: Magnetic resonance imaging response monitoring of breast cancer during neoadjuvant Printed by chemotherapy: relevance of breast cancer subtype. J Clin

30 SEGUIMIENTO CON RM: REALCE PRECOZ (2 minutos tras contraste) Pretratamiento Intermedio Final Respuesta completa?

31 SEGUIMIENTO CON RM: REALCE TARDÍO 5 min tras contraste 10 min tras contraste

32 CORRELACIÓN RM FINAL Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO REALCE TIPO MASA RESIDUAL (realce precoz y tardío) Restos tumorales infiltrantes macroscópicos REALCE NO MASA (Fragmentación o realce tardío puntiforme parcheado) Restos tumorales infiltrantes macroscópicos Restos tumorales microscópicos de CDIS Restos tumorales macroscópicos (<3 mm) AUSENCIA TOTAL DE REALCE TARDÍO Respuesta patológica completa

33 pacientes

34 3 117 pacientes

35 AUSENCIA DE REALCE EN FASES TARDÍAS EN RM FINAL Pretratamiento Intermedio Final RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA (82%)

36 AUSENCIA DE REALCE EN FASES TARDÍAS EN RM FINAL Pretratamiento Intermedio Final RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA (82%)

37 AUSENCIA DE REALCE EN FASES TARDÍAS EN RM FINAL Pretratamiento Intermedio Final AP: RESTO MICROSCÓPICO aislado de 3 mm

38 AUSENCIA DE REALCE EN FASES TARDÍAS EN RM FINAL Pretratamiento Intermedio AP: RESTO MICROSCÓPICO aislado de 3 mm Final

39 REALCE NO MASA (realce tardío puntiforme parcheado; focos < 3 mm) Pretratamiento Intermedio Final AP: RESTOS MICROSCÓPICOS INFILTRANTES

40 REALCE NO MASA (realce tardío puntiforme parcheado; focos < 3 mm) Pretratamiento Intermedio Final AP: RESTOS MICROSCÓPICOS INFILTRANTES

41 REALCE NO MASA (realce tardío puntiforme parcheado; focos < 3 mm) Pretratamiento Intermedio Final RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA (9%)

42 REALCE NO MASA (realce tardío puntiforme parcheado; focos < 3 mm) Pretratamiento Intermedio RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA (9%) Final

43 REALCE TIPO MASA Pretratamiento Intermedio Final AP: RESTOS MACROSCÓPICOS INFILTRANTES (79%)

44 REALCE TIPO MASA Intermedio AP: RESTOS MACROSCÓPICOS INFILTRANTES (79%) Final

45 REALCE TIPO MASA Pretratamiento Intermedio Final AP: RESTOS MICROSCÓPICOS INFILTRANTES + RESTOS MICROSCÓPICOS IN SITU (21%)

46 REALCE TIPO MASA Pretratamiento Intermedio Final AP: RESTOS MICROSCÓPICOS INFILTRANTES + RESTOS MICROSCÓPICOS IN SITU (21%)

47 MANEJO PREQUIRÚRGICO DE RESTOS TUMORALES: PAPEL DE LA RM En nuestro Hospital marcamos los restos tumorales o el lecho tumoral tras el tratamiento de forma guiada con RM mediante: Colocación de arpones de titanio Técnica ROLL con inyección de radiofármaco

48 Vicente Martinez De Vega, MD; S Linares Gonzalez, MD; J Oyola Tovar, MD; D C Mollinedo, MD; L Alvarez Perez, BMedSc; M Chiva De Agustin; et al. (vmartinez.mad@quiron.es)

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53 53 años. Presencia de 2 focos tumorales. Ca ductal infiltrante grado 2. RH negativos, Her 2 positivo, Ki 67 20%, Axila + Tratamiento: AC x4 + Taxol/Herceptin x 12. Inicio Mitad Final

54 COLOCACIÓN DE 2 ARPONES DE TITANIO GUIADOS CON RM

55 TITANIUM HOOK WIRE PLACEMENT UNDER MRI-GUIDANCE From January 2009 to May Hooks in 117 patients (126 lesions) 18 patients with 2 hooks o o o 5 patients with 1 hook on each breast 4 patients with 2 hooks in one breast in 2 different lesions 9 patients with 2 hooks in the same lesion, marking the limits Indications o o o o 41 lesions with previous MRI-guided VAB. 13 lesions with previous ultrasound-guided core biopsy (very small lesions) 7 cases of microcalcifications with previous biopsy (VAB) guided with Mammography 46 residual lesions after neoadjuvant chemotherapy Pathology o o o o o o 74 cases: Ductal Infiltrating Carcinoma (DIC) 23 cases: Ductal In Situ Carcinoma (DCIS) 16 cases:dic + DCIS 3 cases: Lobular Invasive Cancer 1 case: Radial Scar 1 case: Papilomatosis SURGICAL MARGINS Free surgical margins: 90% Affected surgical margins: 10 %

56 TITANIUM HOOK WIRE PLACEMENT GUIDED WITH MRI SURGICAL MARGINS Free surgical margins 90% Affected surgical margins 10 % LIC 2% DIC + DCIS 14% DCIS 19% RADIAL SCAR 1% PAPILOMATOSIS 1% DIC 63% PATHOLOGY

57 ROLL TECHNIQUE AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY Pre-treatment Mid-treatment MRI-guided ROLL technique can also be used after chemotheraphy to mark residual tumor. At the end of treatment, a subtle peripheral enhancement can be noticed, consistent with small amounts of residual cancer (confirmed at pathologic analysis). In this particular case we used a T2W fat suppressed sequence after the puncture to see the water signal (injected saline) (arrow). Sentinel node was seen at internal mammary chain. Free surgical margins ROLL MRI-guided T2w fat suppressed Lymphoscintigraphy Post-treatment

58 MRI-GUIDED ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) From March 2012 to June 2014 TECHNIQUE 44 ROLL in 36 patients 6 patients with multiple injections for lesion localization o o o o 2 patients with 2 injections in the same breast 1 patient with 1 injection in each breast 2 patients with 3 injections: 2 in one breast and 1 in the contralateral 1 patient with 2 injections in the same lesion, marking the limits Indication o o o o 16 lesions with previous biopsy MRI-guided VAB. 2 lesions with previous ultrasound-guided core biopsy guided (very small lesions) 3 cases of microcalcifications with previous biopsy (VAB) guided with Mammography 22 residual lesions after neoadjuvant chemotherapy Pathology o o o o 30 cases: Ductal Infiltrating Carcinoma (DIC) 4 cases: Ductal In Situ Carcinoma (DCIS) 3 cases: DIC + DCIS 5 cases: Lobular Invasive Cancer SURGICAL MARGINS Free surgical margins 86 % Affected surgical margins 14 %

59 ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) TECHNIQUE GUIDED WITH MRI SURGICAL MARGINS: ROLL GUIDED WITH MRI SURGICAL MARGINS AFFECTED 14% Free surgical margins 86 % FREE 86% Affected surgical margins 14 % ROLL TECHNIQUE INDICATION POST Neoadjuvant Chemotherapy 51% POST-VAB MRI 37% DIC + DCIS DCIS 7% 10% LIC 12% PATHOLOGY DIC 71% POST-VAB MAMMOGRAPHY 7% POST-Core Biopsy Ultrasound 5%

60 La RM de mama es la mejor técnica de imagen para definir la CARGA TUMORAL La DIFUSIÓN por RM y en el futuro la ESPECTROSCOPIA son biomarcadores cuantitativos que pueden ser útiles para valorar respuestas en fases precoces La SECUENCIA DE REALCE TARDÍO (8-10 min) es la que mejor correlaciona con la RPC La AUSENCIA DE REALCE EN FASE TARDÍA es el mejor marcador de RPC La Resonancia permite marcar directamente los restos tumorales o el lecho tumoral en RPC (arpón de titanio guiado por RM o técnica de ROLL-SNOLL) de forma muy fiable y además puede ayudar a la planificación de las cirugías conservadoras