ESTADIFICACIÓN AXILAR TRAS NEOADYUVANCIA EN LA PACIENTE CON AXILA POSITIVA

Transcripción

1 ESTADIFICACIÓN AXILAR TRAS NEOADYUVANCIA EN LA PACIENTE CON AXILA POSITIVA

2 ESTADIFICACIÓN AXILAR Biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC): o Prueba diagnóstica para estadificación axilar en cáncer de mama precoz y tratamiento quirúrgico primario. o Avance importante. o Disminución del número de linfadenectomías y por tanto de la morbilidad asociada. Escenario nuevo en neoadyuvancia. Manejo de la paciente N+ en el momento del diagnóstico y antes de la neoadyuvancia.

3 N positivo AJCC: cn o cn1: metástasis móviles en ganglios axilares nivel I-II. o cn2a: ganglios axilares nivel I-II fijos o adheridos a otras estructuras vecinas. ECO axilar: criterios morfológicos de Amonkar: tamaño, grosor cortical e hilio. Confirmación histológica: o PAAF o BAG cn1-2 QTP NEOADYUVANTE ycn0

4 BSGC EN NEOADYUVANCIA. Tratamiento estándar: La linfadenectomía en la paciente N+ al diagnóstico. Podemos evitar la linfadenectomía axilar (LA) en las pacientes que se negativizan ycn0? Podríamos evitar > 30 % de la con la morbilidad correspondiente. El beneficio de la LA en las pacientes ycn0 es escaso a costa de gran morbilidad. Es segura la BSGC en estos casos?

5 OBJETIVO Disminuir morbilidad. Disminuir el número de linfadenectomia axilares: Impacto importante en la calidad de vida de las pacientes. Supervivencia libre de enfermedad Supervivencia global.

6 ESTADIFICACIÓN AXILAR POTNEOADYUVANCIA EN N+ BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA. CONCORDANCIA RESPUESTA GANGLIO AXILAR POSITIVO Y LA LINFADENECTOMÍA. SELECCIÓN PACIENTES EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTA.

7 BSGC EN NEOADYUVANCIA. SER REPRESENTATIVA DEL ESTADO DE LA AXILA TASA DE DETECCIÓN > 90% FN < 10%.

8 BSGC EN NEOADYUVANCIA EN N POSITIVO Primeros estudios: estudios retrospectivos objetivaban tasas de detección bajas (63-100%) y FN altos (0-39%). SENTINA Thorsten Kuehn. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol 2013; 14: ACOSOG Z1071 Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071 clinical trial. Dr. Judy C. Boughey, MDJAMA october 9; 310(14): FNAC Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: the sn fnac study. Jean-Francois Boileau.. J clin oncol 33:

9 FIABILIDAD Y CONCORDANCIA BSGC Determinar los falsos negativos y tasa de detección de BSGC. Paciente N+ QTP neoadyuvante. Regímenes de QTP en función de biología tumoral. BSGC + linfadenectomía axilar. Mapeo con radiocoloide obligatorio. Azul de metileno opcional. FN < 10%. (SENTINA 7%). Excluyeron pacientes con intervenciones axilares previas.

10 Falsos negativos 14,2% 12,6% 11,5%/8,7% CON IHQ. SENTINA ACOSOG FNAC Estudio Prospectivo 592 pacientes T1-3N1-2 ECO y exploración axilar Prospectivo 689 pacientes T0-4N1-2 Biopsia confirmada N+ Prospectivo 145 pacientes T1-3N1-2 Biopsia confirmada N+ BSGC BSGC si respuesta clínica BSGC a todas independiente de respuesta clínica BSGC a todas independiente de respuesta clínica GC Número de GC Solo 1 GC: 24% 2GC:22 % 3 o > GC: 34% Media GC: 2 1 GC: en 20% 2 GC : 23,9% 3 o > GC: 56,4% Exigía al menos 2 También eran GC los sospechosos palpables. 1 GC:25% >=2GC: 75% Media GC:2,7 Análisis GC H-E. Clasificación TMN H-E. Clasificación TNM AJCC 6º edición: Positivo si > 0,2 mm H-E. Inmunohistoquímica Positivo si IHQ positivaypn0(i+) [< 0.2 mm]. Tasa de detección 80,1% 92,9% 87,6%

11 FIABILIDAD Y CONCORDANCIA BSGC SENTINA ACOSOG FNAC Tasa de detección (doble método mapeo) Falsos negativos 80,1% De 77,4 a 87,8 %. Aumentaba en nº de GC de 2 a 3 92,9% De 88,9 a 93,8% (p 0,048) Doble método 14,2% 8,6% 20,3% 10,8% 16% 5,2% 3 o más 18,5-7,3% 21,1% 9,1% 18,2% 5,9% GC 24,3% Judy C. Boughey. Factors affecting sentinel lymph node identification rate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer patients enrolled in ACOSOG Z1071 (Alliance). Ann Surg March ; 261(3):

12 QUÉ APORTAN CADA UNO DE ESTOS 3 ESTUDIOS ACOSOG Usar 2 métodos de mapeo y extirpar al menos 3GC disminuye los falsos negativos y aumenta la tasa de detección. Selección de pacientes con respuesta clínica a QTP como potenciales candidatas a BSGC SENTINA Doble método de mapeo axilar aumenta la tasa de detección y el número de ganglios extirpados A más GC menor número de falsos negativos. FNAC: La IHQ reduce los FN de 11,5 a 8,7%.

13 ESTADIFICACIÓN AXILAR POTNEOADYUVANCIA EN N+ CONCORDANCIA RESPUESTA GANGLIO AXILAR POSITIVO Y LA LINFADENECTOMÍA. SELECCIÓN PACIENTES EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTA. BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA

14 MARCAJE GANGLIO POSITIVO PRENEOADYUVANCIA Concordancia de la respuesta del ganglio positivo preneoadyuvancia con el resto de la axila. MARI procedure : Marcaje del ganglio positivo con semilla de I125 (desde el diagnóstico). 100 pacientes. Únicamente extirpaban este ganglio (no hacían GC). Observan una tasa de FN de 7%. Donker M, Straver ME, Wesseling J, Loo CE, Schot M, Drukker CA, et al. Marking axillary lymph nodes with radioactive iodine seeds for axillary staging after neoadjuvant systemic treatment in breast cancer patients: the MARI procedure. Ann Surg 2015 Feb;261(2):378e82.

15 MARCAJE GANGLIO POSITIVO PRENEOADYUVANCIA ANÁLISIS SECUNDARIOS DE ACOSOG Z0071 CONCLUYEN: 525 cn1 + 2GC 170 clip 141 extirpados 107 GC (76%) 34 LA (24%) FN 6,8% (95% CI 1,9-16,5% FN 19% (95% CI 5,4-41,9%) El ganglio marcado con el clip refleja el estado de la axila postneoadyuvancia en el 93% de los casos. Identification and resection of the clipped node decreases the false negative rate of sentinel lymph node surgery in patients presenting with node positive breast cancer (T0-T4, N1-2) who receive neoadjuvant chemotherapy results from ACOSOG Z1071 (Alliance). Judy C. Boughey, M.D Ann Surg April ; 263(4):

16 MARCAJE GANGLIO POSITIVO PRENEOADYUVANCIA Estudio prospectivo. N= 208 pacientes. Coil N+ -- semilla I125 (1-5 días antes de la cirugía). Localización con gamma cámara. No se encontró el clip en 5 pacientes. GC: 2,7 pcr: 37% FALSOS NEGATIVOS BSGC COIL TAD (BSGC + COIL) 10,1% 4,2% 2% Ganglio marcado no era el GC en el 23 % de los casos. Improved Axillary Evaluation Following Neoadjuvant Therapy for PatientsWith Node-Positive Breast Cancer Using Selective Evaluation of Clipped Nodes: Implementation of Targeted Axillary Dissection. Abigail S. Caudle, J Clin Oncol 34: (2016)

17 MARCAJE GANGLIO POSITIVO PRENEOADYUVANCIA En el 91% de los casos el I125 era un GC (pero en un 27% no se sabe porque no consta en el informe). Localizaron en el quirófano todas las semillas I125. La media de ganglios I125 + GC = 4. No válido para analizar los FN. Emilia J. Diego, MD. Axillary Staging After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: A Pilot Study Combining Sentinel Lymph Node Biopsy with Radioactive Seed Localization of Pre-treatment Positive Axillary Lymph Nodes Ann Surg Oncol (2016) 23:

18 MARCAJE GANGLIO POSITIVO PRENEOADYUVANCIA El ganglio marcado no es GC en aproximadamente 25% de los casos. Cómo marcar el ganglio al diagnóstico? Cómo localizar el ganglio preoperatorio? (30%) Hydromark vs Tumark // Semilla magnética (aprobación). Cómo localizar el ganglio en el quirófano? Nguyen TT, Localizing the clipped node in patients with node-positive breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy: early learning experience and challenges. Ann Surg Oncol (2017) 24:

19 MARCAJE GANGLIO POSITIVO PRENEOADYUVANCIA I125: presenta cifras de detección intraoperatoria cercanas al 100%. Colocarlo tras la neoadyuvancia (perioperatorio) Arpón (Eun Young Kim, Feasibility of preoperative axillary lymph node marking with a clip in breast cancer patients before neoadjuvant chemotherapy: a preliminary study world J Surg (2018) 42: ). Tatuaje del ganglio con tinta. Guiado por eco: pérdida de la ecogenicidad del clip. Semillas magnéticas Nguyen TT, Localizing the clipped node in patients with node-positive breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy: early learning experience and challenges. Ann Surg Oncol (2017) 24:

20 ESTADIFICACIÓN AXILAR POTNEOADYUVANCIA EN N+ SELECCIÓN PACIENTES EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTA. BIOPSIA SELECTIVA GANGLIO CENTINELA CONCORDANCIA RESPUESTA GANGLIO AXILAR POSITIVO Y LA LINFADENECTOMÍA.

21 PACIENTES CANDIDATAS A BSGC POSTNEOADYUVANCIA19.2% ( %) Respuesta clínica axilar Ganglios palpables o fijos Falsos negativos Fisher s exact test p-value SI 19.2% ( %) NO 11.3% ( %) Respuesta ecográfica axilar 9,8% Dr. Judy C. Boughey. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer the American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z1071 clinical trial., MDJAMA October 9; 310(14): Huong T. Le-Petross. Axillary Ultrasound Identifies Residual Nodal Disease After Chemotherapy: Results From the American College of Surgeons Oncology Group Z1071 Trial (Alliance). AJR Am J Roentgenol March ; 210(3):

22 PACIENTES CANDIDATAS A BSGC POSTNEOADYUVANCIA Exploración/ ECO axilar. Respuesta en la mama: o Concordancia imagen según subtipo biológico. o Concordancia respuesta en la mama con respuesta axilar Respuesta patológica esperada según subtipo biológico. Otras pruebas de imagen Nomogramas de predicción de probabilidad de pcr.

23 MODELO PREDICTIVO: PACIENTES CANDIDATAS A BSGC POSTNEOADYUVANCIA.. Retrospectivo de base datos nacional cáncer (NCBD) pacientes: cn+, QTP neoadyuvante, LA (mínimo 10 ganglios). 70% testing group. 30 % validation group. Cálculo de OR de factores predictores independientes: OR >1 (comparando pn0- pn1) OR se trasladó a un score de 0-10 puntos No incluyeron la respuesta clínica ( datos no disponibles). Olga Kantor, MD A Predictive Model for Axillary Node Pathologic Complete Response after Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer Ann Surg Oncol (2018) 25:

24 MODELO PREDICTIVO: PACIENTES CANDIDATAS A BSGC POSTNEOADYUVANCIA.. Factor predictor OR Edad < 50 años 1,41 Subtipo biológico: Triple negativo RRHH+/ Her2 + RRHH-/ Her2 + 2,80 3,67 5,51 Grado 3 1,68 Histología ductal 1,66 cn1 vs cn2 1,28 PUNTOS PROBABILIDAD pcr 1 5,7% 10 81,5% Olga Kantor, MD A Predictive Model for Axillary Node Pathologic Complete Response after Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer. Ann Surg Oncol (2018) 25:

25 SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD. SUPERVIVENCIA GLOBAL. Las cifras de SLE y SG en pacientes seleccionadas son similares entre los grupos de: BSGC solo BSGC + LA Pacientes seleccionadas: Respuesta clínica a neoadyuvancia. Extirpando 3 o mas GC. Extirpando los ganglios sospechosos en la cirugía. James M. Chang The success of sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant therapy: A single institution review. The American Journal of Surgery 214 (2017)

26 SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD. SUPERVIVENCIA GLOBAL. Similar tasa de supervivencia libre de enfermedad axilar y de supervivencia libre de enfermedad a distancia en los grupos de BSGC solo BSGC + LA Aunque en un análisis ajustado por ctn, ER y pcr el grupo de BSGC sólo presenta mayor riesgo de recurrencia global: (HR 2.33, p = 0.061) Young-Joon Kang. Outcome following sentinel lymph node biopsy-guided decisions in breast cancer patients with conversion from positive to negative axillary lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy Breast Cancer Res Treat (2017) 166:

27 CONCLUSIONES Determinar cn por exploración y ECO+/- PAAF o BAG pre-neoadyuvancia. Marcaje del ganglio positivo (guías NCCN). Determinar N por exploración y ECO axilar post-neoadyuvancia. Selección adecuada de las pacientes. Doble método de mapeo axilar: radiocoloide y azul de metileno. Extirpar ganglio marcado tras la neoadyuvancia. Extirpar todos los GC marcados por radiocoloide y azul y los ganglios clínicamente sospechosos. Extirpar al menos 3 GC. Analizar todos los GC con HE e IHQ.

28 Futuro Down staging axilar determina mejor el pronóstico que el estadio pre- neoadyuvancia. Por tanto: o Beneficia en algo la cirugía radical? o Impacta la LA en la SG y SLE independientemente de que haya enfermedad residual no extirpada? o Podemos predecir la cantidad de enfermedad residual estimada para evitar la LA en las pacientes en las que se prevea que únicamente el GC va a ser el positivo?

29 FUTURO Impacta en el manejo de menos tratamientos adyuvantes loco-regionales. Si GC neg + LA negativa : es necesario RDT? o NRG-9353/NSABPB-51/RTOG1304(NRG_B-51): ensayo prospectivo para evaluar la omisión de RDT regional en pacientes cn1 pn0 o Alliance A011202: ensayo prospectivo que está analizando si la RDT axilar sola es NO INFERIOR a la LA en pacientes con GC positivo tras QTP neoadyuvante.