GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES SUBSIDIARIAS DE TRATAMIENTO NEOADYUVANTE: CUÁNDO? DRA. M JULIA GIMÉNEZ CLIMENT FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE

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1 GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES SUBSIDIARIAS DE TRATAMIENTO NEOADYUVANTE: CUÁNDO? DRA. M JULIA GIMÉNEZ CLIMENT FUNDACIÓN INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGÍA

2 OBJETIVOS CONOCER LA ESTADIFICACIÓN GANGLIONAR INICIAL. CONSTATAR LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS. RESECCIÓN ESPECÍFICA DE LA ENFERMEDAD GANGLIONAR RESPETANDO LOS GANGLIOS NO METASTÁSICOS.

3 En tumores que por su tamaño no permiten una CC de inicio, la QN ha pasado a ser el primer eslabón en la cadena del tratamiento.

4 La técnica de la biopsia del ganglio centinela es el estándar para la estadificación regional de las pacientes con tumores sin evidencia de afectación ganglionar.

5 GC EN ESTADIOS INICIALES Meta-análisis de GC: 69 estudios 8059 pacientes Tasa de detección: 96% TFN: 7,3%

6 QUÉ RECOMENDACIONES HABÍA ANTES PARA LA TÉCNICA DEL GC EN PACIENTES SUBSIDIARIAS DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?

7 AFTER PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: NOT RECOMMENDED LEVEL OF EVIDENCE: INSUFFICIENT BEFORE PREOPERATIVE SYSTEMIC THERAPY: ACCEPTABLE LEVEL OF EVIDENCE LIMITED Gary H. Lyman, Armando E. Giuliano et al. American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer.J Clin Oncol 2005; 23:

8 GC ANTES DE QN VENTAJAS INCONVENIENTES EXPERIENCIA EN LA LITERATURA

9 VENTAJAS GC ANTES DE QN Estadificación más precisa y real. Tasa de detección y TFN dentro de los valores aceptados. Proporciona información útil para la planificación del régimen de tratamiento en GC+ vs. GC-. (Khan A, Sabel S et al. Ann Surg Oncol 2005; 12 (9): ).

10 VENTAJAS GC ANTES DE QN El tratamiento adyuvante con Rt. debe proponerse en función de la carga tumoral inicial o en función del resultado después de la neoadyuvancia? NCCN 2015: En el caso de que el GC se haya realizado después de la QN, se tendrá en cuenta tanto el estatus previo a la QN como el estatus post PQT para determinar el riesgo de RL.

11 VENTAJAS GC ANTES DE QN Aunque la ecografía nos puede ayudar a identificar las pacientes con axila + antes de QN, se han publicado metanálisis con tasas de FN de 25%. Por lo tanto para obtener una estadificación real, debe hacerse el estudio del GC antes de la QN, de este modo se identifican las pacientes que no se benefician de tratamiento adyuvante con Rt. (en caso de GC -).

12 QUÉ INCONVENIENTES TIENE EL GC ANTES DE QN?

13 INCONVENIENTES GC ANTES DE QN Necesidad de 2 intervenciones quirúrgicas. Posibilidad de complicaciones y retraso del inicio de la PQT. Aumento del número de linfadenectomías porque no se tiene en cuenta la posible respuesta a la QN.

14 INCONVENIENTES GC ANTES DE QN Posibilidad de progresión axilar durante el tratamiento?. (Claudle AS et al (MD Anderson). Predictors of tumor progression during neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28 (11): ) (Caudle AS et al. Impact of progression during neoadjuvant chemotherapy on surgical management of breast cancer. Ann Surg Oncol. 2011;18(4): N: 1928 Ptes. QN. 91% alguna respuesta. 6% Enfermedad estable. 3% progresión.

15 QUÉ RESULTADOS SE HAN PUBLICADO EN GC ANTES DE QN?

16 SLNB SERIES BEFORE ADMINISTERING NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AUTHOR YEAR n CENTRES TIMING TECHNIQUE MAP (%) % FN %+LN RECOMMENDATION Zirngibl, C BEFORE LA BSGC ANTES DE PQT NEOADYUVANTE Sabel, MS ONE BEFORE MIXED YES Schrenk, P ONE BEFORE C/I YES PARECE TAN FIABLE COMO EN LAS Olilla, DV ONE BEFORE MIXED 100 Follow-up 33 YES Van Rijk, MC ONE BEFORE MIXED 85.1 Folllowup 44 YES Cox, CE ONE BEFORE MIXED 98 Follow-up 85 YES PACIENTES EN ESTADIOS INICIALES Grube, BJ ONE BEFORE MIXED YES Wishart, GC MANY BEFORE MIXED YES Papa MZ ONE BEFORE -- 98, YES Hunt KH ONE BEFORE Blue Dye, 99Tc or mixed 98,7 4,1 22,5 YES TOTAL 3489 BEFORE 97,4 0,5 45,2 YES

17 GC DESPUÉS DE QN VENTAJAS INCONVENIENTES EXPERIENCIA EN LA LITERATURA

18 VENTAJAS DEL GC DESPUÉS DE PQT NEOADYUVANTE Un número importante de ptes. con ganglios + antes de PQT (25-50%), tienen respuesta completa ganglionar. (Kuerer HM et al. Ann Surg Oncol 2002; 9: ). La respuesta completa patológica en la axila es un factor predictor de resultados. (Kuerer HM et al. Ann Surg 1999; 230: 72-81). (Newmann LA et al. 2003; 10: 734-9). En algunas series se sugiere que la RPC de la axila es mejor factor pronóstico que la respuesta del tumor primario. (Rouzier R et al J Clin Oncol 2002; 20 (5): ). (Zhang GC et al. Curr Oncol ; 20: ). (Cortazar P, et al Lancet. 2014; 384:164-72).

19 VENTAJAS DEL GC DESPUÉS DE QN Identificar el subgrupo de respuestas completas axilares con el valor pronóstico que supone, permitiendo además evitar la linfadenectomía. Una sola intervención.

20 INCONVENIENTES DEL GC DESPUÉS DE QN La presencia de tumor en los linfáticos, la inflamación perilinfática o la fibrosis y la regresión del tumor en forma no ordenada, puede impedir el flujo de los trazadores al GC (menor tasa de detección) y derivar el flujo a un ganglio adyacente con linfático permeable (mayor tasa de FN) si se hace el GC después de la PQT. (Jones JL et al. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. Am J Surg 2005; 190: ). (Papa MZ et al. Timing of Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients Receiving Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer. J Surg Oncol 2008; 1-4.)

21 INCONVENIENTES DEL GC DESPUÉS DE QN En axila previamente metastásica, el resultado del GC negativo después de QN puede ser debido a: -El GC era el único ganglio afecto. -Respuesta completa de los ganglios metastásicos. (Kilbride KE et al Ann Surg Oncol 2008; 15 (11): ). Las pacientes que representan el grupo de respuesta completa real son aquellas con axila metastásica (punción x eco) antes de la QN y que no tienen metástasis en la linfadenectomia post QN. Efecto pronóstico desconocido de la permanencia en la axila de los ganglios que se han negativizado. Chung A, Giuliano AE. Ann Surg Oncol 2010; 17(9):

22 QUÉ RESULTADOS SE HAN PUBLICADO EN GC DESPUÉS DE QN?

23 N = 343 PACIENTES GC DESPUÉS QN. TASA DE DETECCIÓN: 84,8% TFN: 10,7% SENSIBILIDAD: 89,3% META-ANÁLISIS DE GC NO QN 69 ESTUDIOS 8059 PACIENTES TASA DE DETECCIÓN: 96% TFN: 7,3%

24 2006 N = 21 ESTUDIOS 1273 PACIENTES TASA DE DETECCIÓN: 91% TFN: 10,7% SENSIBILIDAD: 88% META-ANÁLISIS DE GC NO QN : 69 ESTUDIOS 8059 PACIENTES TASA DE DETECCIÓN: 96% TFN: 7,3%

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26 AUTHOR YEAR n CENTRES TIMING TECHNIQUE MAP (%) % FN %+LN RECOMMENDATION Breslin, TM ONE AFTER MIXED YES Nason, KS ONE AFTER MIXED NO 42 SERIES Haid, A ONE AFTER MIXED YES Fernández, A ONE AFTER ISOTOPE NO Tafra, L MANY AFTER MIXED YES 2392 PTES. GC AFTER NEOADYUVANT Stearns, V ONE AFTER COLOUR YES Brady, EW ONE AFTER COLOUR Further studies Miller, AR ONE AFTER MIXED YES Julian, TB ONE AFTER C/I/MIXED Further studies CHEMOTHERAPY Reitsamer, R ONE AFTER MIXED Further studies Schwartz, GF ONE AFTER COLOUR YES Balch, GC ONE AFTER MIXED Further studies Piato, JR ONE AFTER ISOTOPE Further studies Aihara, T ONE AFTER COLOUR Further studies Bonardi, S TWO AFTER ISOTOPE YES Kang, SH ONE AFTER C/I/MIXED YES TASA DE DETECCIÓN ENTRE EL %. Patel, NA ONE AFTER C/I/MIXED YES Shimazu, K ONE AFTER MIXED Further studies Lang, JE ONE AFTER I/MIXED YES Tio, J TWO AFTER C/MIXED YES TASA DE FN ENTRE EL 0-22,5% Khan, A ONE AFTER MIXED YES with US Mamounas, EP MANY AFTER C/I/MIXED YES Jones, JL ONE AFTER MIXED NO Tanaka, Y ONE AFTER COLOUR YES Peley, G ONE AFTER ISOTOPE NO Lee, S ONE AFTER C/I/MIXED YES Kinoshita, T ONE AFTER MIXED YES Shen, J ONE AFTER C/I/MIXED NO Newman, EA ONE AFTER MIXED YES Bauerfeind, I MANY AFTER MIXED Further studies Reitsamer, R C:143 E: 22 NO ACUERDO EN CUANTO A LA TWO AFTER MIXED RECOMENDACIÓN Gimbergues, P ONE AFTER ISOTOPE 93.8 N 0 : 0 N 1-2 : YES 46.2 YES (N 0 ) Papa, MZ ONE AFTER MIXED NO Gomez, R MANY AFTER MIXED N 0 : 100 N 1-2 : 80 N 0 : 0 N 1-2 : 15 N 0 : -- N 1-2 : 43 YES (N 0 )

27 SERIES QUE ANALIZAN RESULTADOS SEGÚN EL ESTATUS AXILAR INICIAL

28 Autor N Axila+ clínico inicio TFN (%) Axila clínico inicio TFN (%) Tafra Piato SERIES CON AXILA CLÍNICA POSITIVA. Shimazu K ,8 7,1 Mamounas EP ,4 TASA DE FN: 16,6% 11 SERIES CON AXILA CLÍNICA NEGATIVA. TASA DE FN: 7 % Tanaka Y ,3 0 Le Bouedec G Kinoshita T Newman EA ,6 - META-ANÁLISIS DE GC NO Gimbergues P ,6 0 QN: Papa MZ ,8 Hunt KK ,9 69 ESTUDIOS Ozmen V , PACIENTES Takahashi ,5 5,5 TFN: 7,3% TOTAL

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30 TFN = 51,6% TFN = 14,2%

31 END POINT = TFN EN PTES N1 CON GC DESPUES DE QTN ES IGUAL O INFERIOR AL 10% (TFN MEDIA ACEPTADA EN PTES N0) TFN = 12,6% TFN = 10,8 TEC COMB VS 20,3 UN SOLO TRAZADOR TFN = 9,1 3 GC VS 21,9 2 GC

32 MAYOR PRECISIÓN: N0 INICIAL. DOS TRAZADORES. PROTOCOLO DE ESTUDIO RX AXILAR DESPUES DE QT NEO.

33 El GC es factible después de QTN para el CM con ganglios positivos, con una tasa de identificación aceptable. Sin embargo, el GC no es suficientemente preciso para reemplazar LA, aunque IHC puede mejorar la exactitud de BGC.

34 ES POSIBLE LA RESECCIÓN ESPECÍFICA DE LA ENFERMEDAD GANGLIONAR RESPETANDO LOS GANGLIOS NO METASTÁSICOS.

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37 GC ANTES O DESPUÉS DE QTN? RECOMENDACIÓN EN ESTE MOMENTO

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42 CONCLUSIONES La BGC es segura antes y después de QTN pacientes con N- clínica y ecográfica. en No es tan segura después de QTN en pacientes con N+ clínica y radiológica confirmado con biopsia. Probablemente marcando los N+, en un futuro no muy lejano podremos hacer una linfadenectomia específica exclusivamente de los N+, con alta precisión.