Ganglio Centinela en el cáncer de mama masculino Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires. Introducción: Material y Método

Transcripción

1 Ganglio Centinela en el cáncer de mama masculino Experiencia del Hospital Italiano de Buenos Aires. Autores: Dres. Claudio Lorusso, Roberto Orti, Francisco Corrao, Hector Guixa, Karina Pesce, Alejandra Wernicke, Paola de la Iglesia, Roberto Testa. -Sección de Patología Mamaria, Servicio de Ginecología y -Servicio de Anatomía Patológica Hospital Italiano de Buenos Aires Introducción: El cáncer de mama masculino es una enfermedad poco frecuente, representa el % de todos los cánceres de mama y el % anual de todas las muertes por cáncer en hombres (). Los hombres suelen tener un retraso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de cáncer de mama, probablemente debido al poco conocimiento público sobre el tema en este género. () Esta demora en el diagnóstico puede contribuir a la presentación en etapas más avanzadas que las mujeres, generalmente con compromiso ganglionar. En una revisión multi-institucional efectuada en el año 998, el 8% de los pacientes diagnosticados fueron tratados mediante mastectomía radical modificada. () Si bien esta cifra decayó, aún en un 6% de los casos la mastectomía radical modificada sigue siendo el tratamiento quirúrgico más empleado. () Debido al bajo número de pacientes afectados, su tratamiento se ha extrapolado de los protocolos empleados en las mujeres. Los tratamientos para las mujeres han evolucionado con la meta de mejorar la sobrevida y disminuir la morbilidad. Esto ha sido particularmente cierto para los carcinomas de mama en mujeres en estadios tempranos, para quienes las opciones de tratamiento han mejorado durante las últimas décadas. La técnica del ganglio centinela es uno de esos avances. Se ha demostrado que el ganglio centinela puede predecir el estado de la axila fiablemente, para que cuando el ganglio centinela sea negativo la disección axilar pueda ser evitada. (). La primera serie reportada del uso del ganglio centinela en pacientes masculinos con cáncer de mama en estadios tempranos fue por el departamento de Cirugía del Memorial Sloam Kettering Cancer Center de New York en el año 999. (6) En nuestro Servicio la técnica del ganglio centinela se ofrece rutinariamente a todos los pacientes de sexo masculino con cáncer de mama T-T y axila clínicamente negativa, desde enero de de acuerdo con nuestro estándar de política aplicada en las mujeres con cáncer de mama. El objetivo de nuestro trabajo es describir la experiencia del uso de la biopsia del ganglio centinela en pacientes hombres tratados en el Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires y comparar los resultados obtenidos con los informados en la literatura internacional. Material y Método Entre enero de y enero de 8, hombres con cáncer de mama fueron asistidos en la división patología mamaria del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires. La población en análisis de este estudio retrospectivo incluyó a 6 pacientes con cáncer de mama (T y T) y axila clínicamente negativa a los que se les efectuó biopsia del ganglio centinela. Fueron excluidos del análisis los pacientes restantes por presentar axila clínicamente positiva en los cuales se efectuó la disección axilar. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito para la biopsia de ganglio centinela. La linfocentellografía se realizó sistemáticamente el día antes de la cirugía, mediante la inyección de partículas de coloide de albúmina sérica humana marcadas con 99mTc ( MBq), en un volumen de, ml. La inyección en todos los casos fue peritumoral. En el día de la cirugía, bajo anestesia general en todos los casos se inyectó cm de azul patente al %, subareolar. Todos los pacientes se sometieron a mastectomía total. La búsqueda del ganglio centinela se realizó

2 a través de la misma incisión que se utilizó para la mastectomía, empleando una sonda de detección gamma (Neo GDS, Neoprobe Corp, Dublin, OH). Consideramos ganglio centinela a aquel teñido con el azul patente, aquel no teñido pero cuyo conducto aferente muestra tinción, al ganglio que exhibe mayor radioactividad, y a otros ganglios que capten un % o más de la radioactividad detectada en el ganglio testigo y a todo ganglio palpable y sospechoso vecino al sitio de los centinelas identificados por alguno de los métodos mencionados. Los ganglios linfáticos fueron evaluados en el acto quirúrgico de acuerdo a nuestra rutina, con improntas citológicos en el ganglio hemiseccionado o cortado en rodajas de a mm de espesor, según el tamaño del mismo, fijado en OH 96 y coloreado con H&E. En el estudio por diferido, se incluyó el material en parafina, se realizaron cortes histológicos seriados en niveles alternos que se colorearon con H&E. Se efectuaron técnicas de Inmunohistoquímica con citoqueratina en los casos en que se confirmó su negatividad. En los casos donde el ganglio centinela fue informado negativo en el estudio intraoperatorio la disección axilar no fue realizada, y en los casos que se encontraron metástasis en el ganglio centinela, la disección axilar se realizó de inmediato. Los pacientes fueron seguidos con examen físico cada 6 meses. Ningún paciente se perdió en el seguimiento. La media de follow-up de estos pacientes fue de 6 meses. Resultados: La media de edad de los pacientes fue de 6 años (rango: - ). De los 6 pacientes, uno presentó carcinoma bilateral sincrónico (el de la mama derecha fue palpatorio de un tamaño tumoral de cm, y el de la mama izquierda fue una lesión no palpable detectada en la mamografía: microcalcificaciones agrupadas, heterogéneas, pleomórficas). La ubicación del tumor fue en la mama izquierda y en en la mama derecha. La media del tamaño tumoral fue de cm (rango: - ). Los tipos histológicos fueron: Carcinomas Ductales Invasores (inespecíficos), carcinoma Papilar Intraquístico y DCIS (correspondiente al carcinoma bilateral). Grado Histológico (Puntuación histológico de Nottingham): Cuatro casos fueron Grado II. Grado I y Grado III. El CDIS fue de grado intermedio. En el % de los casos los receptores hormonales de estrógeno y progesterona fueron positivos, y el Her Neu Negativo. En la cirugía, el ganglio centinela se identificó en todos los pacientes, con una tasa de identificación del %. Todos fueron localizados en la región axilar, con una media en el número de ganglios centinelas de (rango: -). En cuatro pacientes los ganglios centinelas fueron negativos; incluido el paciente con carcinoma bilateral al cual se le efectuó biopsia de ganglio centinela en ambas axilas. En dos pacientes se diagnosticó macrometástasis en el ganglio centinela, y no se reportaron casos con micrometástasis. En uno de estos pacientes, el ganglio centinela fue el único ganglio positivo. Un paciente tuvo un ganglio no centinela positivo adicional.

3 Características de los pacientes y las características biológicas de los tumores se describen en la Tabla. Tabla - Características de los Pacientes Características Número Edad (Media- Rango) 6 (-) Tumor- Tipo Histologico Ductal Invasor Carcinoma Papilar intraquístico DCIS Tamaño Tumor patológico Dcis pt pt Sitio del tumor Derecho Izquierdo Grado Histológico Grado Grado Grado DCIS Grado Intermedio Status Hormonal RE positivos RPG postitivos RE negativos RPG negativos Her Neu Positivo Her Neu Negativo En la tabla se resume el tratamiento quirúrgico y adyuvante recibido. Tabla - Tratamientos Características Cirugía Mastectomía Total con BGC MRM Terapia Adyuvante Ninguna Terapia Hormonal sola Quimioterapia sola Hormona-Quimioterapia Radioterapia Número - -

4 No tuvimos complicaciones. A los pacientes que se les efectuó biopsia del ganglio centinela no refirieron pérdida de la sensibilidad ni pérdida de la motricidad del miembro superior. En los dos pacientes que se efectuó disección axilar refirieron pérdida de la sensibilidad de la cara anterointerna del brazo homolateral. Tras una media de seguimiento de 6 meses (Rango, -6), no hay eventos relacionados para el cáncer de mama durante este período. No se registraron muertes. Discusión El estado histológico de los ganglios axilares sigue siendo un factor pronóstico conocido en los pacientes varones con cáncer de mama. (,,8) Con frecuencia, el cáncer de mama se diagnostica en los hombres en una etapa avanzada, pero una considerable proporción de los pacientes presentan a la consulta axila clínicamente negativa. En nuestra experiencia, en De los 6 pacientes (66%) los ganglios centinelas fueron negativos, con lo que se evitó una disección axilar innecesaria. En nuestra casuística, si bien el número de casos es pequeño como para conclusiones definitivas, el porcentaje de pacientes con axila clínicamente negativa a la consulta, fue superior al reportado en la literatura internacional. No tuvimos complicaciones, y el procedimiento fue ampliamente aceptado por los pacientes con una buena calidad de vida después de la cirugía, como ya se demostró en el sexo femenino (9,). Para los hombres, en que la actividad física suele ser más intensa, el impacto de la disección axilar puede ser más perjudicial. A pesar del pequeño número de pacientes, los resultados de esta serie se comparan favorablemente con los datos reportados en la literatura sobre el ganglio centinela en mujeres con cáncer de mama. () En nuestra serie, la tasa de identificación del ganglio centinela fue del %, demostrando que la técnica es también sencilla en el hombre. Es interesante observar que entre los dos pacientes con ganglios centinelas positivos, sólo en uno había ganglio no centinela involucrado, aunque por lo pequeño de la muestra, estadísticamente no significativo no se puede obtener conclusiones definitivas. Por lo tanto se recomienda la disección axilar cada vez que un ganglio centinela resulte positivo Hasta el presente, once artículos se han publicado en la literatura internacional sobre ganglio centinela en los hombres, y con pocos pacientes. (,6, -9) En aquellos reportes donde se efectuó el vaciamiento axilar posterior al ganglio centinela negativo, no se encontraron ganglios positivos adicionales, con una tasa de Falsos Negativos del %, pero es imposible extraer conclusiones. () Un panel de la Sociedad Americana de Oncología Clínica afirma que "aunque los datos son limitados,... Es poco probable que la biopsia del ganglio centinela sea menos preciso en los hombres que en las mujeres". () Conclusión: La biopsia del ganglio centinela en pacientes masculinos con cáncer de mama es un método simple y factible de evaluación de la axila y evitaría disecciones axilares innecesarias. En nuestra opinión debería ser considerado el procedimiento de primera elección en hombres con cáncer de mama y axila clínicamente negativa.

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