Mujer con cáncer de. Gonzalo Tapia Rico MIR IV Oncología Médica HGU Gregorio Marañón

Transcripción

1 Mujer con cáncer de mama y Gonzalo Tapia Rico MIR IV Oncología Médica HGU Gregorio Marañón

2 Mujer con ductal cáncer in de situ de mama y Gonzalo Tapia Rico MIR IV Oncología Médica HGU Gregorio Marañón

3 Antecedentes personales Mujer de 52 años de edad Alérgica a β-lactámicos Obesidad y vida sedentaria Premenopáusica. G3P3A0 Intervenciones quirúrgicas previas: amigdalectomizada No otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés

4 Historia oncológica (I) Diagnosticada de carcinoma intraductal de mama izquierda en Junio de Mamografía: lesión espiculada asociada a microcalcificaciones pleomórficas localizadas en cuadrante supero-externo de M.I. Categoría BI-RADS 4 sospechosa de malignidad. Se realizó el 28/6/2005 biopsia con arpón de lesión estrellada en CSE de mama izquierda AP: carcinoma intraductal de 2 cm, grado 2-3/3 y con un índice de Van Nuys de 7-8/9. RE: 90%; RPg: 0%; cerb- B2: positivo (+++)

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6 Van Nuys Prognostic Index Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breastam J Surg 2003;186:

7 Van Nuys Prognostic Index Silverstein MJ. The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breastam J Surg 2003;186:

8 Historia oncológica (II) Se realiza una segmentectomía del cuadrante superoexterno de la mama izquierda (16/7/2005). En la pieza no se objetivaba tumor residual. Presentado en Comité de Tumores se decide tratamiento con radioterapia complementaria. Dosis 50 Gy fraccionamiento 5 x 200. Radiodermitis Grado II en la región axilar. La paciente rechazó tratamiento hormonal complementario.

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12 Racional tratamiento radioterápico DCIS 2. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for 1. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial EORTC Breast Cancer Cooperative treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol. Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet Feb 12;355(9203): Feb;16(2):

13 Racional tratamiento radioterápico DCIS 2. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for 1. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial EORTC Breast Cancer Cooperative treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol. Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet Feb 12;355(9203): Feb;16(2):

14 Racional tratamiento hormonal DCIS 3. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E,et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet Jun 12;353(9169):

15 Historia oncológica (III) Revisión por Oncología radioterápica en Junio de 2010: aparición de nódulos pulmonares bilaterales en Rx tórax. Analítica sanguínea (25/5/2010): GGT 55 U/L; LDH 263 U/L; resto, normal. Marcadores tumorales (25/5/2010): CEA 12.1 μg/l; Ca U/ml. Mamografía Bilateral (02/06/2010): Sin datos sospechosos de malignidad. Categoría Bi-rads 2. TAC TAP (23/06/2010): Imágenes compatibles con metástasis pulmonares bilaterales y metástasis ganglionares axilares izquierdas y mediastínicas, prevasculares. Gammagrafía ósea (29/6/2010): afectación ósea múltiple metastásica.

16 Historia oncológica (IV) Con el diagnóstico de sospecha de metástasis pulmonares, óseas y axilares de carcinoma de mama es valorada en comité de tumores para realización de biopsia axilar. Biopsia de adenopatía axilar izquierda (7/7/2010): área de infiltración por un carcinoma de probable origen ductal mamario, grado nuclear 3/3 e histológico 7/9. Perfil IHQ de las células neoplásicas: R. estrógenos: 80%; R. progesterona: 0%; CERB-B2: positivo (+++). Resultado CISH: positivo para amplificación del gen HER2-NEU (cociente HER2/CEP17 >2,2); P53: 20%; Ki 67: 60%; EGFR: negativo; Ck 5/6: negativo; Ck 8/18/19: positivo.

17 Historia oncológica (V) 1ª línea para enfermedad avanzada según esquema Taxol semanal + Herceptin + Zometa desde el 6 Agosto de 2010 (FEVI 65,9%). El seguimiento en el Sº de Oncología Médica objetiva en Septiembre la aparición de diplopía con estrabismo. RMN Cerebral: alteraciones de la base de la calota craneal compatibles con afectación metastásica con un compromiso del canal carotídeo derecho y cavum de Merkel ipsilateral con afectación del sexto par secundario a la lesión de margen posterior derecho del clivus. Remitida al Sº de Oncología radioterápica recibe dosis de 20Gy (fraccionamiento 5 sesiones de 4 Gy fracción) sobre base de cráneo y cavum con carácter paliativo.

18 Historia oncológica (VI) Inicia tratamiento con Paclitaxel-Trastuzumab con buena respuesta clínico/serológica y radiológica desde septiembre de 2010 hasta julio de Progresión de la enfermedad a nivel pulmonar y adenopático por lo que es incluida en el Ensayo Clínico RAD001 (Everolimus Vs placebo)-vinorrelbina- Herceptin (x 4 ciclos). FUC: 26/10/11.

19 Historia oncológica (VII) Progresión a nivel de carcinomatosis leptomeníngea (por RM cerebral) con alteración de la fuerza y la marcha e incontinencia de esfínter vesical, por lo que se inicia Capecitabina- Lapatinib. Se traslada el 1/12/11 a Centro de Media estancia para continuidad de cuidados y tratamiento rehabilitador, falleciendo en Enero de 2012 por progresión de la enfermedad.

20 Carcinoma Ductal in situ (CDIS): tan bueno como parece? Hasta en un 2% de los CDIS pueden desarrollar metástasis a distancia. Células tumorales diseminadas en médula ósea (MO) y ganglios linfáticos se consideran 2 pasos importantes en la diseminación a distancia y éstas pueden verse en el DCIS también. Se postula que estas células invasoras (ITC), incluso, pueden estar presentes antes de la colonización del estroma por el tumor. Son cada vez más los estudios a este respecto que tratan de confirmar estos datos. 1) Banys M, et al. Hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination may be detected in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat DOI /s ; 2) Sanger N, et al. Disseminated tumor cells in the bone marrow of patients with ductal carcinoma in situ. Int. J. Cancer: 129, (2011); 3) Banys M, et al. Hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination may be detected in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ of the breast. Breast Cancer Res Treat DOI /s ; 4) Tada et al. Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer. World Journal of Surgical Oncology 2010, 8:6

21 Metástasis Ganglio Centinela CDIS Referencia N GC+ ( DCIS puro) GC+ (DCIS+ microinvasión) Intra (2003) 41-4/41 (10%) Camp (2005) 43 1/26 (4%) 5/16 (31%) Farkas (2004) 46 0/46 (0%) - Mittendorf (2005) 44 5/42 (12%) 2/2 Klauber (2000) 107 9/76 (12%) 3 /31 (10%) Veronesi (2005) 508 9/508 (2%) - Yen (2005) 141 3/99 (3%) 1/3 Wilkie (2005) /559 (5%) 7/51 (14%) Zavagno (2005) 102 1/102 (1%) - All % (64/1458) 15% (22/144) Fraile M et al, Nucl Med Commun 2006;27:185 (modificado).

22 Carcinoma Ductal in situ (CDIS): Teoría de la diseminación a distancia en estadios precoces 1) Hüsemann et al. Systemic Spread Is an Early Step in Breast Cancer. Cancer Cell 13, 58 68, January 2008

23 DCIS Score: riesgo de recurrencia de DCIS tras cirugía DCIS Score: puntuación diseñada con base génica para predecir el riesgo de recurrencia en DCIS (local y a distancia) [1] Desarrollado en base a un conjunto de los genes pronósticos con independencia de tratamiento adyuvante con Tamoxifeno: Grupo de proliferación: Ki67, STK15, survivina, CCNB1 (ciclina B1), MYBL2 Grupo receptores hormonales: RPg GSTM1 Grupo de referencia: ACTB (β-actina), GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC Evaluación sobre muestras y datos del ensayo ECOG E5194 [2] 1. Solin LJ, et al. SABCS Abstract S Hughes LL, et al. J Clin Oncol. 2009;27:

24 DCIS Score: características de los pacientes (N=327) Edad media: 61 años Postmenopáusicas: 76% Tamaño tumoral medio: 7 mm 10 mm: 80% Márgenes negativos 5 mm: 65% RE positivo: 97% Tratadas con Tamoxifeno: 29% E5194 Cohorte 1 (bajo/intermedio-grado DCIS, 2.5 cm): 83% E5194 Cohorte 2 (alto grado DCIS, 1 cm): 17% 1. Solin LJ, et al. SABCS Abstract S4-6.

25 Cualquier IBE IBE Invasivo DCIS Score: Riesgo de eventos ipsilaterales (IBE) Factor HR (95% IC) Valor P DCIS Score 2.34 ( ) gene RS 0.70 ( ).62 Tamoxifeno 0.56 ( ).12 IBE a 10 años por Grupo de Riesgo DCIS Score Group Alto Intermedio Bajo Log-rank P = n Riesgo 10 años, % (95% IC) 27.3 ( ) 24.5 ( ) 12.0 ( ) DCIS Score Group Alto Intermedio Bajo Log-rank P =.01 Años n Riesgo10 años, % (95% IC) 19.1 ( ) 8.9 ( ) 5.1 ( ) Años 1. Solin LJ, et al. SABCS Abstract S4-6.

26 DCIS Score: Conclusiones del estudio DCIS Score predice el riesgo de IBE en pacientes afectas de DCIS tratadas con cirugía (en ausencia de radioterapia complementaria) Con independencia de tratamiento adyuvante con Tamoxifeno Información pronóstica independente acerca del riesgo de IBE por encima de lo aportado por variables clínicas o patológicas. Las enfermas con intraductales de bajo riesgo podrían ser tratadas sólo con cirugía, mientras que las que tengan carcinoma ductal in situ de alto riesgo requerirán sin duda de un tratamiento adyuvante que incluya radioterapia. 1. Solin LJ, et al. SABCS Abstract S4-6.

27 Reflexiones finales CDIS Diagnóstico cada vez más frecuente; en España, el CDIS representa entre el 10-20% de todos los cáncer de mama diagnosticados al año. Se considera una lesión premaligna mamaria aunque se estima las mujeres lumpectomizadas sin irradiación complementaria tiene un 28% de riesgo de recurrencia local a 7 años (45% de tumores invasivos). Existen evidencias de que al diagnóstico del DCIS pueden objetivarse porcentajes no despreciables de afectación tumoral en médula ósea o ganglios linfáticos. Gracias al desarrollo de DCIS score se revela su biología subyacente y ahora podemos ayudar a cuantificar el riesgo de recidiva que es clave para planificar un tratamiento personalizado. Por todo esto, el conocimiento del intraductal de mama está viviendo una revolución en nuetros días.

28 Muchas gracias a todos por la atención oncotapia@yahoo.com