Rol del patólogo en la determinación del tratamiento del Carcinoma ductal in situ. Su diagnóstico patológico. Dr. Julian Mosto

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Hugo Vidal Valverde
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1 Rol del patólogo en la determinación del tratamiento del Carcinoma ductal in situ. Su diagnóstico patológico Dr. Julian Mosto

2 CDNI: TRATAMIENTO Mastectomía / Cirugía conservadora? Radioterapia / No Radioterapia? Axila: Ganglio Centinela? Adyuvancia? QUE NOS APORTA EI INFORME PATOLOGICO PARA LA TOMA DE DECISIONES?

3 CDNI Es un grupo heterogéneo de lesiones en las cuales las células epiteliales malignas proliferan dentro del sistema ductal sin evidenciarse infiltración del estroma con la microscopía óptica

4 CDNI CLIS Azzopardi, 1979

6 CDNI Holland et al: 51 % tamaño > de 50 mm Boecker. 56% tamaño > de 40 mm

7 WHO Classifications of tumors, 2002 La distribución del CDNI es caracteristicamente no multicéntrica. Definida a la multicentricidad como compromiso tumoral en dos o más áreas separadas por tejido glandular no comprometido en una extensión de 5 cm. o >

8 60 casos de mastectomías por CDNI: 50% crecimiento continuo 50% crecimiento discontinuo Discontinuos: < de 5 mm. 63% < de 10 mm. 83% 7% discontinuidad > de 10 mm. Todos CDNI BG Faverly et al. Virchows Arch, 1992 Faverly et al. Semin Diagn Pathol, 1994

9 Menos frecuentes CDNI BG Recurrencias Recurren en periodos largos de tiempo Recurren como carcinomas de bajo grado

10 CDNI Presentación Clínica y Frecuencia Pre Mamografia L. Palpable Derrame por pezón Enf. de Paget Hallazgo Mamografía 90 % micros 10% hallazgos, clínica Frecuencia: 3 5 % Frecuencia: 8 30 %

11 CDNI Frecuencia Serie propia 34 / 168: 20 % Julio a diciembre 2006

12 Solin LJ et al (University of Pennsylvania) CANCER 2005 Estudio Multicéntrico (10 instituciones de USA y Europa) 1003 mujeres con CDNI (MX) ttdas con CX conservadora + RT ( 8.5 años media-) Tasa de sobrevida causa específica: 98% Tasa libre de MTS a distancia: 97% Recurrencia local totales: 10% Edad menor de 50 años y márgenes positivos factores independientes asociados con mayor riesgo de recurrencias locales

13 Carcinoma ductal in situ Informe patológico Tipo / G H R. Hormonales

14 Carcinoma ductal in situ Informe patológico Tipo / G H Tamaño / Márgenes R. Hormonales

15 Conferencia de Philadelpia Consenso sobre la clasificación del CDIS The Breast Health Institute, Philadelphia The Fashion Group International, Philadelphia Jefferson Medical Collage y Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pensylvania Patólogos: Carter, Connolly, Eusebi, Ellis, Finkel, Gorstein, Holland, Hutter, Lagios, Masood, Millis, O Malley, Palazo, Patchesfsky, Rosai, Schnitt, Schwarting, Sloane, Tavassoli. Cirujanos: Copeland, Giuliano, Schwartz, Silverstein, Van Dongen. Radiólogos: Feig, Kopans. Radioterapeuta: McCormick. Bioestadístico: Bodian Cancer 80,9;1997:

16 El panel llega al consenso que en el informe de patología del CDNI debe constar: 1. Grado Nuclear 2. Necrosis 3. Polarización 4. Patrón arquitectural y además: 5. Estado de márgenes 6. Tamaño 7. Microcalcificaciones 8. Correlación histológica / radiológica

17 Score de Van Nuys (1995) Score Tam año < 15 m m m m > 40 m m M argenes > 10 m m 1-9 m m < 1 m m G rado hist. N o alto g sin necrosis N o alto g con necrosis A lto grado

18 Carcinoma ductal in situ Bajo grado histológico (GH 1 / Bien diferenciado) Grado histológico intermedio (GH 2 / medianamente diferenciado) Alto grado histológico (poco diferenciado)

19 Bajo grado nuclear (GN1) Núcleos monótonos (monomórficos) Tamaño 1,5 2 GR o núcleo de célula epitelial ductal normal Cromatina difusa, finamente dispersa Nucleolo y mitosis ocasionales

20 Alto grado nuclear (GN 3) Núcleo marcadamente pleomórfico Tamaño 2,5 GR o duplica núcleo de célula epitelial ductal normal Cromatina irregular Nucleolo prominentes y mitosis frecuentes

21 Grado nuclear intermedio (GN 2) Aquel que no es GN 1 ni GN 3

22 CARCINOMA INTRADUCTAL Patrón histoarquitectural CRIBIFORME CRIBIFORME SÓLIDO SOLIDO MICROPAPILAR PLANO

23 CDNI Perfil Inmunohistoquímico Bajo Grado RE POSITIVO RP POSITIVO Her2neu NEGATIVO P53 NEGATIVO Ki67 BAJO

24 CDNI Perfil Inmunohistoquímico Alto Grado Her2neu POSITIVO P53 POSITIVO Ki67 ALTO RE NEGATIVO RP NEGATIVO

25 Cáncer de mama: Modelo de progresión Normal Enf. Mamaria benigna Campo genético LOH -16q CDNI BG CDNI GII Cáncer de mama C.Inv G1 C.Inv G2 Tubular Hiperplasia ductal Papiloma (AE CR)? 13q 17q 20q CDNI GII CDNI AG C.Inv G2 C.Inv G3 Dead end

26 CDNI de alta agresividad: recurrencias incrementadas en corto tiempo (24 / 26 meses) CDNI moderadamente agresivo CDNI de baja agresividad: menor tasa de recurrencias y a largo plazo (10 / 20 años) GN, Necrosis, RH, Ki 67, P53, Her 2, ciclo oxigenasa 2 y alteraciones cromosómicas Tsikitis VL and Chung MA Am J Clin Oncol 2006

27 CARCINOMA INTRADUCTAL Tipos Especiales Carcinoma papilar no invasor CDNI apocrino CDNI de células claras CDNI con células en anillo de sello CDNI quístico hipersecretor CDNI fusocelular CDNI neuroendocrino

28 CDNI DE CELULAS CLARAS CDNI APOCRINO CDNI QUISTICO HIPERSECRETOR

29 Manejo de la pieza quirúrgica ORIENTACION ENTINTADO MUESTREO

30 Manejo de la pieza quirúrgica Orientación Pezón Periférico

32 Ichihara S et al (Nagoya University) Histopathology 2001

33 Ichihara S et al (Nagoya University) Histopathology 2001

34 Manejo de la pieza quirúrgica Entintado

35 Manejo de la pieza quirúrgica Muestreo

40 A B

45 CARCINOMA INTRADUCTAL

46 Evaluación microscópica: Definición del estado del los márgenes

47 Estado microscópico de los márgenes Margen comprometido o positivo Margen adyacente Margen no comprometido o negativo

49 Margen comprometido o positivo: Cuando el carcinoma invasor o intraductal interrumpe y compromete la superficie pintada

50 Márgenes positivos MULTIFOCAL

51 Margen adyacente: El proceso neoplásico se encuentra vecino al margen pintado, pero no lo interrumpe. No existe criterio único 1, 2 o 3 mm, según distintos autores

52 CDNI: Tratamiento Mastectomía / Cirugía conservadora Radioterapia / No Radioterapia Axila: Si / No Ganglio Centinela Adyuvancia

53 CDNI: Tratamiento Mastectomía / Terapia conservadora Prevenir las recurrencias (40-50% como invasoras) Volumen mamario / Tamaño tumoral Deseos de la paciente Predictores de recurrencias Estado de márgenes / Grado tumoral / Estado receptores / Edad de la paciente

54 CDNI: Tratamiento Radioterapia en cirugía conservadora Fisher B. et al. (NSABP) Semin Oncol 2001 Houghton J. et al. (UK,Ausralia,NZ) Lancet, 2003 Bijker N. et al. (EORTC) J. Clin Oncol 2006 Adlard JW, Bundret NJ. (Review) Clin Oncol 2006

55 CDNI: Tratamiento Radioterapia / No Radioterapia Silverstein: en tumores chicos, de bajo grado y con amplio margen (Score de Van Nuys) no radioterapia

56 CDNI: Tratamiento Axila: Si / No Ganglio Centinela Subestimación en CDNI informado por PBH (10-30%) BQ / Mastectomía: 2 % de mts. axilar

57 CDNI: Tratamiento Axila: Si / No Ganglio Centinela Yen T. et al. J Am Coll Surg, factores independientes predictores de cáncer invasor con diagnóstico inicial de CDNI. Edad (< 55 a), diagnóstico por PBH, tamaño mayor de 40 mm y alto grado.

58 CDNI: Tratamiento Axila: Si / No Ganglio Centinela Predictores de compromiso axilar: CDNI tumores grandes u alto grado.

59 CDNI: Tratamiento Adyuvancia Allred D. et al. Estrogen receptor expression as predictive marker of the effectiveness of Tamoxifen in the treatment of DCIS: finding from NSABP protocol B- 24 (San Antonio, Texas, 2002, abstract 30)

60 CDNI: Tratamiento Adyuvancia Novel Clinical Trial Designs for Treatment of Ductal Carcinoma In Situ of the Breast with Trastuzumab (Herceptin) Gonzalez R. et al. (M.D. Anderson) The Breast Journal,2007

62 Is expert breast pathology assessment necessary for the Management of ductal carcinoma in situ? Rakovitch E et al. Breast Cancer Res Treat, 2004 Departament of Radiotion Oncology, Toronto Sunnybrook Regional Cancer Center 350 pacientes con diagnóstico de CDNI ( ) Se realizó revisión de los casos por patólogos especialistas El diagnóstico histopatológico correcto (en una segunda revisión) hubiera cambiado las indicaciones de tto en el 43 % de los casos

64 CORRECTO DIAGNOSTICO SUBDIAGNOSTICO SOBREDIAGNOSTICO CDNI GRADO HISTOLOGICO TAMAÑO MARGENES

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