Patología mamaria: diagnóstico y evaluación preoperatoria. Dr. J. Fernando González-Palacios Martínez

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1 Patología mamaria: diagnóstico y evaluación preoperatoria Dr. J. Fernando González-Palacios Martínez

2 PATOLOGÍA MAMARIA ADECUACIÓN DIAGNÓSTICA MÁXIMA, HASTA DEL 99%: TRIPLE TEST DIAGNÓSTICO (CLÍNICA-IMAGEN-PATOLOGÍA) EVALUCIÓN PREOPERATORIA PUNCIÓN ASPIRACIÓN Y ESTUDIO CITOLÓGICO (PAAF) BIOPSIA POR PUNCIÓN (BAG)* EVALUACIÓN CON CIRUGÍA BIOPSIA QUIRÚRGICA BIOPSIA INTRAOPERATORIA

3 P A A F MÉTODO SENSIBLE, DE ESPECIFICIDAD MEDIA, CON VALOR PREDICTIVO ALTO, Se emplea para apoyar un diagnóstico clínico/imagen benigno o para guiar el paso siguiente si hay sospecha de malignidad POCOS FALSOS NEGATIVOS Y CASI SIN FALSOS POSITIVOS SENCILLEZ / COSTO ESCASO / RÁPIDO DEPENDIENTE DE QUIEN LO REALIZA Y QUIEN LO INTERPRETA EN LESIONES NO DETECTADAS CLÍNICAMENTE: NO RECOMENDADO En todo tipo de pacientes la BAG incrementa la especificidad y tiene menos EN LESIONES PALPABLES: VALORAR CADA CASO resultados inadecuados y sospechosos; aporta más información diagnóstica y pronóstica TENDENCIA A SUSTITUCIÓN POR BAG En caso de sospecha o malignidad siempre seguida de BAG

4 BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico FINES DIAGNÓSTICO ADECUADO CATEGORIZAR EL DIAGNÓSTICO EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS PRINCIPIOS BÁSICOS INFORMACIÓN CLÍNICA/RADIOLÓGICA PROCESAMIENTO ADECUADO

5 BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico PRINCIPIOS BÁSICOS Clínica+Imagen+Patología I. INFORMACIÓN CLÍNICA/RADIOLÓGICA Muestras: Calidad-cantidad = Sensibilidad-especificidad

6 BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico PRINCIPIOS BÁSICOS I I. PROCESAMIENTO ADECUADO Las BAG por microcalcificaciones detectadas en cribado se deben estudiar rutinariamente a seis niveles... A tres niveles A seis niveles 89 % de diagnósticos adecuados 97 % de diagnósticos adecuados

7 BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico FINES DIAGNÓSTICO ADECUADO y CORRECTO >85 >75 89,24 68,1 2 83,45 86,86 83,80 Especificidad completa >90 >80 96,34 94,7 1 96,34 91,69 94,79 Sensibilidad completa >80 >70 89,53 89,4 2 93,94 85,10 90,79 Sensibilidad absoluta Preferible NHS Mínimo 11G PFD NODULO MICROS SERIE TOTAL >85 >75 89,24 68,1 2 83,45 86,86 83,80 Especificidad completa >90 >80 96,34 94,7 1 96,34 91,69 94,79 Sensibilidad completa >80 >70 89,53 89,4 2 93,94 85,10 90,79 Sensibilidad absoluta Preferible NHS Mínimo 11G PFD NODULO MICROS SERIE TOTAL <0,1 <0,5 0,00 Falsos positivos 2,62 3,17 2,11 6,59 3,53 Falsos negativos <0,1 <0,5 0,00 Falsos positivos 2,62 3,17 2,11 6,59 3,53 Falsos negativos

8 Cancer 2003;97: MUESTRA REPRESENTATIVA DE LA LESIÓN Enfatizar un cambio microscópico menor en el diagnóstico puede llevar a una falsa seguridad de que la muestra es adecuada

9 La concordancia del diagnóstico histológico entre patólogos en las BAG es muy alta % concordancia diagnóstica entre patólogos (l-c)*en BAG L. Benigna 99% Ca invasivo 97% CDIS * 83% HDA 41-65* 63% HLA/CLIS 8-15* 53% Total de casos %?=90 (IC 95%) Collins L C et al. Am J SurgPathol 2004;28:

10 BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico CATEGORIZAR EL DIAGNÓSTICO BAG: CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS (NHSBSP)* Una pequeña proporción de casos (~ 10%) no tiene un diagnóstico de normal- benigno-maligno B1: Tejido normal B2: Lesión benigna B3: Lesión de potencial maligno incierto B4: Lesión sospechosa de malignidad B5: Lesión maligna LESIONES B3 y B4 NO CIRUGÍA TERAPEÚTICA DEFINITIVA

11 B1: Tejido normal

12 B2: Lesión benigna B2: HED

13 B3: Lesión de potencial maligno incierto (o asociadas a carcinoma) CICATRIZ RADIAL/LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA CAMBIO COLUMNAR CON ATIPIA PLANA HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA NEOPLASIA LOBULILLAR IN SITU LESIÓN FIBROEPITELIAL DE SIGNIFICADO DUDOSO LESIÓN PAPILAR

14 B4: Lesión sospechosa de malignidad, probablemente maligna (artefacto, escaso tejido) Valor predictivo positivo para carcinoma ~ 85% B5: Lesión maligna Carcinoma ductal in situ (Valor predictivo negativo para invasión ~ 80%) Neoplasia lobulillar* Carcinoma invasivo (Valor predictivo positivo ~ 98%)

15 B 3: CICATRIZ RADIAL (C R) / LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA (LEC) LESIÓN MENOR DE 10 mm (C R) O MAYOR (LEC), CON UN CENTRO FIBROELASTÓSICO DENSO Y GENERALMENTE POCO CELULAR DESDE EL QUE IRRADIAN ESTRUCTURAS EPITELIALES ADOPTANDO UNA CONFIGURACIÓN ESTRELLADA

16 CICATRIZ RADIAL (C R) / LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA (LEC) Muy ligera elevación del riesgo de cáncer en C R El incremento del riesgo se debe a la E P asociada (presente en más del 90% de los casos) y sobre todo si hay H A Este riesgo disminuye a partir de los 10 años de seguimiento Sanders M E et al. Cancer 2006;106:

17 C R - HDA CR-CT

18 LESIONES EN EL SENO DE CR, DETECTADAS EN BIOPSIA CR sin hiperplasia intensa 21(22,3%) CR con hiperplasia intensa 45 (47,9%) CR e HDA 15 (16%) CR y CDIS 6 (6,4%) CR y NL 4 (4,3%) CR y CI 3 (3,2%) Total 94 Farshid G et al. Am J Surg Pathol 2004; 28: B3

19 TRANSFORMACIÓN COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL (LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES) Cambio de células columnares Sin atipia Con atipia ( atipia epitelial plana ) Hiperplasia de células columnares Sin atipia Con atipia ( atipia epitelial plana )

20 TRANSFORMACIÓN COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL MARCADOR DE RIESGO MÍNIMO LESIÓN PRECURSORA NO OBLIGADA DE CARCINOMAS DE BAJO GRADO ATIPIA PLANA : INCREMENTO DEL RR COMO EN HDA

21 CAMBIO COLUMNAR DEL EPITELIO DUCTAL SIN ATIPIA CON ATIPIA ( atipia plana ) En BAG No más cortes Escisión (B 3) No precisa escisión (B 2) En resección No más cortes Estudio completo No tratamiento adicional Descartar HDA, CaIS, CT No considerar para: Tamaño Márgenes

22 B 3: HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL ATÍPICA CONDICIÓN MÍNIMA: PRESENCIA DE UNA POBLACIÓN DE CÉLULAS UNIFORMES DE APARIENCIA NEOPLÁSICA, QUE... *Restos de células secretoras con normal polarización NO AFECTAN A TODO EL CONDUCTO Otras zonas con apariencia de hiperplasia sin atipia SÍ AFECTAN A TODO EL CONDUCTO (TIENEN ARQUITECTURA DE CDIS), pero la lesión es menor de 0,2 cm o no afecta a más de dos ductos

23 ES UNA HIPERPLASIA ATÍPICA O UN CARCINOMA IN SITU?

24 RESULTADO DE LA BIOPSIA ESCISIONAL EN LESIONES DIAGNOSTICADAS DE HDA CON BAG AUTOR Nº CON HDA Nº DE CDIS Nº DE CDI TOTAL Nº(%) DE Ca Liberman (52) Jackman (56) Dahlstrom (88) Moore (33) Total (52) % SON CARCINOMAS IN SITU O INFILTRANTES

25 HIPERPLASIA EPITELIAL DUCTAL AT ÍPICA EN BAG B3 RESECCIÓN EN RESECCIÓN: LESIÓN DE RIESGO No consideración para bordes No consideración para tamaño

26 LIN 3 LIN 1 LIN 1 LIN 2 LIN 2 NEOPLASIA LOBULILLAR INTRAEPITELIAL (LIN) LIN 3

27 Cancer 2008;112:2152-8

28 27 % diagnóstico erróneo

29 CLIS PLEOMÓRFICO

30 NEOPLASIA LOBULILLAR EN BAG (B3): VIGILANCIA ESCISIÓN, SI.. HAY OTRA LESIÓN: FRECUENTE ASOCIACIÓN CON CARCINOMA DUCTAL IN SITU O INFILTRANTE DISCORDANCIA ENTRE BIOPSIA, CLÍNICA Y RADIOLOGÍA SI HAY LESIÓN RADIOLÓGICA DE MASA O DISTORSIÓN ARQUITECTURAL ASOCIADA SI TIENE RASGOS MORFOLÓGICOS DE CLISP SI TIENE CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE DIFÍCIL D. D. CON EL CDIS

31 LESIONES FIBROEPITELIALES EN BAG Identificar las lesiones en las que se debe recomendar la extirpación Lee AHS et al. Histopathology 2007;51: D. D. TUMOR FILODES / FIBROADENOMA EN BAG: DATOS HISTOLÓGICOS? CELULARIDAD ESTROMAL, comparada con la del fibroadenoma, EN AL MENOS 50 % (? = 0,94)) SOBRECRECIMIENTO ESTROMAL (campo 10 x sin epitelio) (? = 0,71) FRAGMENTACIÓN (? = 0,69) TEJIDO ADIPOSO EN EL ESTROMA (? = 0,70) Si hay dos o más datos : Recomendar escisión con margen de tejido normal Si solo hay un dato : Recomendar resección menos extensa

32 LESIONES PAPILARES Amplio espectro de lesiones con histología, presentación clínica, imagen y curso distintos Papiloma central Papiloma periférico Papiloma intraductal benigno Papiloma con H D A Papiloma con H L A Carcinoma papilar in situ Carcinoma papilar infiltrante

33 LESIONES PAPILARES Papiloma único: Riesgo similar a CFQ Papiloma con atipia: No modifica el riesgo propio de HDA/HLA Papiloma múltiple: Enf. Proliferativa especial

34 LESIONES PAPILARES: B3 HIPERPLASIA AT ÍPICA EN PAPILOMA

35 BAG EN LESIONES PAPILARES Todas las lesiones papilares diagnosticadas en BAG requieren escisión: Son B3 BAG en lesiones papilares Papiloma (n =16) Papiloma con HDA (n =25) Benigno 16 6 HDA 0 7 CDIS 0 10 CI 0 2 Agoff SN et al. Am J Clin Pathol 2004;122: Sólo las lesiones papilares con HDA en la BAG requieren excisión quirúrgica

36 Diagnóstico post-escisión de lesiones papilares diagnosticadas con BAG 345 lesiones / 142 (41,2%) resecadas Presentación clínica? Diag.? HDA/HLA? CDIS Total Lesión única Asintomática/ Mam.anorm Sintomática Total Lesiones múltiples Asintomática/ Mam.anorm Sintomática Total 17 de Rizzo M et al. Ann Surg Oncol 2008;15: Todas las lesiones papilares diagnosticadas en BAG requieren escisión: Son B3 MAMOGRAFÍA BAG - RESECCIÓN

37 BIOPSIAS PREOPERATORIAS MAMARIAS (BAG): Estudio histológico EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS HISTOLÓGICOS Tipo tumoral Grado histológico Componente in situ Invasión linfovascular Necrosis tumoral INMUNOFENOTIPO Receptores hormonales Her 2 Otros

38 EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS HISTOLÓGICOS Tipo tumoral CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA: Entre %

39 EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS HISTOLÓGICOS Grado histológico CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA: ~ 75 % (59% - 91%) Tubos: 82% Pleomorfismo: 73% Mitosis: 58% Grado I y II: 60% Grado III: 84%

40 EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS HISTOLÓGICOS Componente in situ Modern Pathol 2008;21:3945 Carcinoma ductal in situ puro (Valor predictivo negativo para invasión ~ 80%)

41 EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS HISTOLÓGICOS Invasión linfovascular Ausencia de consenso sobre la metodología En BAG especificidad alta y sensibilidad baja Reproducibilidad contradictoria (34% / 85%) Concordancia BAG/resección: 70%

42 CONCORDANCIA ENTRE BAG Y SUBSECUENTE ESCISIÓN QUIRÚRGICA De Rakha EA y Ellis IO. J Clin Pathol 2007;60:1300-6

43 EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS INMUNOFENOTIPO Receptores hormonales Buena concordancia R H EN BAG Y RESECCIÓN Si la fijación es la adecuada Si se repite la técnica cuando el control interno o externo negativo Repetir la técnica en la resección Si BAG tiene una tinción débil Si el tumor es heterogéneo histológicamente en la resección y era R E negativo en la BAG

44 EVALUACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS/PREDICTIVOS INMUNOFENOTIPO Her 2 EN B A G Her 2 Repetir en la resección si es negativo y hay escasa representación del tumor en la BAG Repetir si Hercep Test es ++ y FISH dudoso Am J Clin Path 2008;129:

45

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