MUJER CON CÁNCER DE MAMA. Ana Gómez Rueda Residente Oncología Médica Hospital Ramón y Cajal

Transcripción

1 MUJER CON CÁNCER DE MAMA Y Ana Gómez Rueda Residente Oncología Médica Hospital Ramón y Cajal

2 ANTECEDENTES PERSONALES 39 años en la actualidad NRAMC. No HTA, No DL, no DL. Ex-fumadora de 1 paquete/día desde hace 10 años. I. quirúrgicas: hernia de hiato. A. ginecológicos: - Menarquia 12 años. Menstruaciones regulares, 4-5 días cada 28 días. - G1 A0 V1. - Lactancia materna 1.5 meses - No ACO. A. Familiares: - Abuelo materno Carcinoma Gástrico. - Abuelo paterno Carcinoma pulmón. - Tía materna Cáncer de mama.

3 HISTORIA ONCOLÓGICA HISTORIA ONCOLÓGICA Marzo años Autopalpación de nódulo en mama derecha E.F: mamas simétricas de tamaño medio con zona indurada en CSE mama derecha y nódulo axilar de 2 cm no adherido Mamografía: En CSE de MD se aprecia un acúmulo de microcalcificaciones (aprox. 10 elementos). Se realiza PAAF del Nódulo mama y axilar carcinoma Tratamiento quirúgico: Cuadrantectomía y linfadenectomía

4 ANATOMÍA PATOLÓGICA Carcinoma Ductal Infiltrante 2.5 cm Bordes quirúrgicos libres Grado II Invasión linfovascular presente 13 ganglios afectos de 18 MIBI alto (25-40%) RE+: 85%. RPg:30%. HER2 por IHQ: 1+ pt2n3am0 Estadio IIIc - Estudio extensión con TAC TAP y GGO: negativo - Marcadores tumorales: CEA y Ca 15-3, normales

5 TRATAMIENTO ADYUVANTE Julio-Octubre Adriamicina 60 mg/m2 y Ciclofosfamida 600 mg/m2 4 ciclos + - Paclitaxel 175 mg/m2 4 ciclos Dosis densas cada dos semanas Soporte de G-CSF 7 días RT adyuvante - Irradación de MD con 50 Gy. - Áreas ganglionares axiloclaviculares con 50 Gy. - Posteriormente recibe BT. Octubre 2005 Junio 2006 Tamoxifeno 20 mg al día Se añade Zoladex mensual

6 RMN columna 5/10/2009: Hallazgos compatibles con depósitos secundarios en la porción posterosuperior izquierda del cuerpo vertebral de L3, apófisis espinosa de L3, L1 y probablemente T12. EVOLUCIÓN Septiembre 2009 SLE: 4 años y 4 meses Molestias a nivel lumbar GGO 28/9/2009: Aumento focal de reacción osteogénica en L1 y L3 de posible origen metastásico Marcadores Tumorales: normales. TAC TAP 2/10/2009: Sin hallazgos

7 RMN columna 5/10/2009: Hallazgos compatibles con depósitos secundarios en la porción posterosuperior izquierda del cuerpo vertebral de L3, apófisis espinosa de L3, L1 y probablemente T12. EVOLUCIÓN Septiembre 2009 SLE: 4 años y 4 meses Molestias a nivel lumbar GGO 28/9/2009: Aumento focal de reacción osteogénica en L1 y L3 de posible origen metastásico Marcadores Tumorales: normales. TAC TAP 2/10/2009: Sin hallazgos

8 RMN columna 5/10/2009: Hallazgos compatibles con depósitos secundarios en la porción posterosuperior izquierda del cuerpo vertebral de L3, apófisis espinosa de L3, L1 y probablemente T12. EVOLUCIÓN Septiembre 2009 SLE: 4 años y 4 meses Molestias a nivel lumbar GGO 28/9/2009: Aumento focal de reacción osteogénica en L1 y L3 de posible origen metastásico Marcadores Tumorales: normales. TAC TAP 2/10/2009: Sin hallazgos

9 Se deriva a Oncología Radioterápica para irradiación antiálgica con mejoría importante del dolor Inicio tratamiento de 1º línea para enfermedad avanzada: Letrozol + Zoladex + Zometa - Controles con TAC, GGO y MT: enfermedad estable - Abril 2010: se supende Zometa por leve deterioro función renal

10 Septiembre 2010 SLP: 12 meses - Dolor a nivel lumbar severo TAC TAP y RMN columna: Enfermedad Estable PROGRESIÓN CLÍNICA IMPORTANTE Paclitaxel 80 mg/m2 D1,8,15 cada 28 días Buena tolerancia y desaparición de todos los síntomas TRAS SEIS CICLOS RESPUESTA COMPLETA Febrero 2011 Mantenimiento con Exemestano+Zoladex

11 Febrero 2012 SLP: 12 meses ; GGO: aparición de lesión en 7º arco costal posterior izquierdo. PROGRESIÓN ÓSEA. Faslodex + Zoladex Enero 2013 SLP: 11 meses TAC TAP: lesión 1.7 cm en segm VII compatibles con metástasis que se confirma con BAG. Lesiones en 7º costilla izquierda, D5 y D6 BAG hepática: confirma que se trata de metástasis

12 Febrero 2012 SLP: 12 meses ; GGO: aparición de lesión en 7º arco costal posterior izquierdo. PROGRESIÓN ÓSEA. Faslodex + Zoladex Enero 2013 SLP: 11 meses TAC TAP: lesión 1.7 cm en segm VII compatibles con metástasis que se confirma con BAG. Lesiones en 7º costilla izquierda, D5 y D6 BAG hepática: confirma que se trata de metástasis

13 Tejido hepático infiltrado por un carcinoma de origen mamario. INMUNOHISTOQUÍMICA: - CK7, CK20, Sinaptofisina: negativo - Receptores de progesterona y estrógenos: positivo débil - HER-2: POSITIVIDAD INTENSA +++ Xeloda 1250 mg/m2/12h + Trastuzumab 6 mg/kg (DC 8mg/kg)

14 Julio 2013 SLP: 5 meses TAC TAP: Crecimiento de lesión hepática a 2.9 cm. PROGRESIÓN HEPÁTICA Vinorelbina 25 mg/m2 D1 y8/21 dias + Lapatinib 1000 mg al día ÚLTIMA REEVALUACIÓN EN NOVIEMBRE 2013: Enfermedad estable, continua con mismo tratamiento con buena tolerancia tras reducción de dosis.

15 Julio 2013 SLP: 5 meses TAC TAP: Crecimiento de lesión hepática a 2.9 cm. PROGRESIÓN HEPÁTICA Vinorelbina 25 mg/m2 D1 y8/21 dias + Lapatinib 1000 mg al día ÚLTIMA REEVALUACIÓN EN NOVIEMBRE 2013: Enfermedad estable, continua con mismo tratamiento con buena tolerancia tras reducción de dosis.

16 DISCUSIÓN del CASO La importancia de la re-biopsia

17 HER-2 Oncogen localizado en Cx 17q11.2 Receptor de membrana con actividad TK, miembro de la familia del receptor de factor de crecimiento epidermico (EGFR). EGFR (erbb-1, HER-1) HER-2/neu (erbb-2) HER-3 (erbb-3) HER-4 (erbb-4 )

18 Vías de señalización de HER2

19 HER-2 Sobreexpresado en 15-20% de CMI Factor pronóstico y predictivo Beneficio de la terapia anti-her2

20 DETERMINACIÓN de HER-2 Inmunohistoquímica (IHQ) FISH (fluorescencia hibridation in situ)

21 IHQ FISH Método más usado Mayor disponibilidad Fácil de usar Mayor variabilidad interlaboratorio 100% especificidad. 96% sensibilidad Baja variación interlaboratorio Disponibilidad limitada Equipamiento costoso y especializado

22 DISCORDANCIA HER-2 En ocasiones se asume que la mayoría de los tumores primarios y sus respectivas metástasis son homogéneos e idénticos, pero Discordancia de hasta el 30% en algunos estudios, entre tumor primario y sus metástasis loco-regionales y a distancia La importancia clínica de un cambio de estado HER2 es desconocido.

23 POSIBLES CAUSAS DISCORDANCIA HER-2 Técnicas de determinación del estado de HER-2 Heterogeneidad intratumoral Inestabilidad genética de las células tumorales Intervalo de tiempo entre el tumor 1º y la MTS El sitio de localización de las metástasis Cambios secundarios al tratamiento

24 - 26 estudios sólo 2 prospectivos que clasificaban a pacientes en HER2 + ó - en Tumor 1º y MTS, mediante IHQ o FISH -N: 2520 pacientes - Mediana de edad: 52 años. - Mediana de tiempo hasta aparición de Mts metacrónicas: 34.5 meses. - Grados: 52% grado III, 39% grado II, 8.2% grado I.

25 - Discordancia media de HER2: 5,5 % (3.6 a 8.5 %). - El cambio que se producía más frecuentemente era de un cáncer primario HER2-negativo para HER2- positivo (p=0.07)

26 - Estudios de tumor primario emparejados con metástasis a distancia tuvieron mayor discordancia, 11.5 % ( 6,9 a 18,6 %). - Estudios de tumor primario emparejados con ganglios linfáticos cómo metástasis única, 4.1 % ( 2.4 a 7.2 %). p= Mayor discordancia si las metástasis eran metacrónicas que si eran sincrónicas (p=0.0024)

27 PROSPECTIVO. n: 119. ENERO 2001-DICIEMBRE 2005 Grupo A: 45 casos. Tumor 1º y gg sincrónicos Grupo B: 9 casos. Tumor 1º y gg metacrónicos Grupo C: 30 casos. Tumor 1º y recurrencia local Grupo D: 35 casos. Tumor 1º y Mts a distancia

28 Características de las pacientes

29 Resultados Grupo B: 9 casos. Tumor 1º y gg metacrónicos Concordancia en todos los casos Grupo A: 45 casos. Tumor 1º y gg sincrónicos Discordancia 6.7%. 100% pasó de HER-2 positivo a negativo Grupo C: 30 casos. Tumor 1º y recurrencia local Discordancia 13.5% 100% pasó de HER-2 negativo a positivo Grupo D: 35 casos. Tumor 1º y Mts a distancia Discordancia 28.6% 17.2% pasó de HER-2 negativo a positivo 11.4% pasó de HER-2 positivo a negativo

30 Objetivo primario: Conversión del estado de HER2 entre el tumor primario y sus metástasis. Objetivos secundarios: - Cambios en el estado de RE y RPg entre el tumor primario y sus respectivas metástasis. - Variabilidad entre los laboratorios locales y el laboratorio central. - Evaluar el impacto de la discordancia en el manejo clínico de las pacientes. -Inclusión prospectiva de pacientes cuya muestra del tumor primario estaba disponible y realización de la biopsia de la lesión sospechosa de metástasis. - Determinación del estado de RE, RPg medido por IHQ y HER2 (IHQ y FISH) se realizó de forma centralizada, en las muestras de tumor primario y la correspondiente metástasis.

31

32 EN EL 16% DE LAS PACIENTES SE MODIFICÓ EL TRATAMIENTO COMO COSECUENCIA DEL CAMBIO DEL RECEPTOR.

33 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO El estudio confirma un considerable nivel de discordancias de los receptores HER2, RE y RPg entre el tumor primario y sus respectivas metástasis Estas discordancias disminuyeron cuando se analizaron en el lab. central, sugiriendo que los artefactos técnicos explican sólo parcialmente estas discordancias. Estos cambios en el estado de los receptores entre el tumor primario y las metástasis pueden implicar modificaciones en el manejo clínico de las pacientes.

34 REPETIR UNA BIOSPIA Penault Llorca et al./the Breast 2013,

35 TRATAMIENTO CMM HER-2

36 TRASTUZUMAB y --- ESTUDIO n FASE ORR (%) Paclitaxel+ Trastuzumab John M º línea S LP (m) S G (m) 174 II Docetaxel+Trastuzumab vs Docetaxel Vinorelbina+ Trastuzumab Marti M 2005 Burstein II 61/ /6 31/ II NR Carbo+Paclitaxel+Trastuzumab vs Paclitaxel+Trastuzumab Roberts N III 52/ / /32 (no sig) Doc+Trastuzumab+Pertuzumab vs Docetaxel+Trastuzumab Baselga III 80/69 19 / 12 HR 064

37 2º línea Capecitabina+Lapatinib Vs Capecitabina Trastuzumab+Capecitabina Vs capecitabina Lapatinib+Trastuzumab Vs Lapatinib TDM1 Vs Capecitabina+Lapatinib ESTUDIO n FASE ORR (%) Gueller 2006 Von Mickwitz 2009 Blackwell 2012 Verma 2012 S LP (m) 322 II 22/14 8.4/ III 48/22 8.2/ III / III 43.1 / / 6.4 S G (m) NR 25.5/ / / 25.1

38 CONCLUSIONES Discordancias de hasta 20-30% en estado del HER2 entre Tumor 1º y metástasis REBIOPSIAR, ya puede suponer un cambio de tratamiento en un porcentaje importante de pacientes Optimizar su tratamiento Amplio abanico terapéutico en la actualidad en paciente CMM HER2 positivo

39 Gracias por su atención!