PREDIÁLISIS LA ANEMIA EN. .Es de comienzo temprano en la insuficiencia renal crónica (IRC) y

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1 LA ANEMIA EN PREDIÁLISIS Dr. Heriberto Miguel Demicheli Importancia de la anemia en la enfermedad renal crónica La anemia es un componente importante de la Enfermedad Renal Crónica (ERC):.Es de comienzo temprano en la insuficiencia renal crónica (IRC) y principalmente secundaria al déficit de eritropoyetina (EPO)..Es de alta prevalencia en la IRC.Es un predictor de progresión de la IRC.Es un predictor de enfermedad cardiovascular en la IRC La presencia de anemia, aumenta el riesgo de progresión de la IRC como así también la morbimortalidad, tanto en la etapa prediálisis como durante la diálisis, con o sin enfermedad cardiovascular:.es un factor de riesgo de mortalidad en la IRC - Prediálisis - IRC grado V - Sin enfermedad cardiovascular - Con enfermedad cardiovascular Es claramente conocida la relación existente entre ERC - anemia y ERC - enfermedad cardiovascular. La prevalencia de anemia a medida que avanza la insuficiencia renal por déficit de EPO condiciona la aparición de enfermedad cardiovascular relacionada al déficit crónico de oxígeno, con al consecuente impacto sobre el miocardio. Si centramos nuestra atención en los factores a controlar para disminuir la velocidad de progresión de la ERC, debemos considerar:.control de la hipertensión arterial (HTA).Control de la diabetes.manejo de la Anemia.Control de la proteinuria.control de la dislipidemia.control del hiperparatiroidismo.referencia temprana al nefrólogo La importancia del impacto de la anemia en este punto se puso manifiestamente en evidencia con la aparición de la EPO como alternativa terapéutica hace casi dos décadas y la misma quedó confirmada sin lugar a ningún tipo de dudas, con la incorporación del hierro sacarato para uso endovenoso en la última década. Causas de la anemia de la ERC Además de tener como causa primaria de anemia al déficit de EPO ya mencionado, no debemos restarle importancia a otras causas mal denominadas secundarias..causa primaria: - Déficit de Eritropoyetina.Causas secundarias: - Déficit de Hierro _ Disminución de la absorción gastrointestinal (GI) _ Pérdidas ocultas GI _ Consumo por A.E.E.(agentes estimulantes de la eritropoyesis) - Citoquinas inflamatorias - Hiperparatiroidismo Secundario _ Fibrosis de MO El déficit de hierro (Fe) es otra causa que va a la par del déficit de EPO ya que la falta de alguna de estas dos, condiciona la falta de respuesta a la terapéutica usando una sola en forma individual. No debemos olvidar que a la conocida disminución de la absorción de hierro GI y a la pérdida del mismo por dicha vía, se suma el consumo de los depósitos orgánicos del mismo que provocamos al tratar la anemia con los agentes estimulantes de la eritropoyesis (en nuestro caso, la EPO). A las deficiencias arriba mencionadas no debemos olvidarnos de agregar otros factores indiscutidos de disminución de la eritropoyesis como son la presencia de citoquinas inflamatorias en forma creciente a medida que avanza la IRC, y aún hoy, la progresión del hiperparatiroidismo secundario a pesar de su conocimiento y de la posibilidad terapéutica existente. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC Como ya mencionamos anteriormente respecto a la progresión de la enfermedad renal, vemos a continuación en la adaptación de lo publicado por Samak en 2003, que la anemia también se halla entre los factores de riesgo cardiovascular particulares a considerar en nuestros pacientes..factores de Riesgo Tradicionales - Aumento de la edad - Sexo masculino - Hipertensión arterial - LDL aumentado - HDL bajo - Diabetes mellitus (DBT) - Tabaquismo - Sedentarismo - Menopausia - Historia familiar - Hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI).Factores de Riesgo No Tradicionales - Albuminuria - Homocisteinemia - Isoformas lipoproteinas y apolipoproteinas - ANEMIA - Metabolismo Ca/P alterado - Volumen extracelular aumentado - Disbalance electrolítico - Stress oxidativo - Inflamación (PCR elevada) 24

2 - Malnutrición - Factores trombogénicos - Disbalance óxido nítrico/endotelinas En 1999, Levin publicó en Am. J. Kidney Dis. su trabajo donde demostraba que la caída de 0,5 gr/dl de hemoglobina (Hb) incrementaba el Odds ratio para enfermedad cardiovascular a 1,32.. En el gráfico presentado a continuación, adaptado de Kasmi en su publicación de 2001 (1), vemos claramente como la presencia de la anemia se hace más significativa a medida que aumentan los valores de creatinina plasmática como marcador de la progresión de la IRC. % % 51% 42% 8% 8% < >5 Creatinina en mg/dl % % <29% >36% Tal como se observa en el gráfico que se presenta a continuación 2, en el estadío 4 de la ERC, es decir con un clearence de creatinina menor a 30 ml/min, más del 50% de los pacientes presenta anemia, definiendo a la misma como la presencia de Hb menor de 12 g/dl (gráfico a continuación). Affected Patients (%) % 8% 15% 13% 17% 18% 28% 41% CKD Stage 18% 27% 47% Anemia (Hb < 12g/dl) La Anemia y la enfermedad renal son factores de riesgo de muerte en la insuficiencia cardíaca (IC) En el estudio SOLVD 3 se puso en evidencia la importancia de la progresión de la enfermedad renal y de la anemia como predictores de mortalidad en la IC, ejerciendo la combinación de ambos factores un efecto sinérgico sobre la misma..el Descenso del FG de 10 ml/min/1.73m2 aumenta el Riesgo de Muerte 6%.El Descenso del Hto de 1% aumenta el Riesgo de Muerte 3%.El Descenso combinado de Ambos aumenta el Riesgo en forma Sinérgica En el reporte anual del USRD de 2002 se demostró claramente que si al riesgo de la anemia provocada por la ERC actuando sobre la IC le sumamos la presencia de diabetes (DBT), ejercemos un efecto multiplicador sobre el riesgo de mortalidad de nuestros pacientes. Relative risk Anemia Is a Mortality Risk Multiplier CKD + Anemia Have the Same Risk as DM + CHF None DM only Anemia only CKD only DM/CKD only DM/Anemia only CHF only DM/CHF only CKD/Anemia only DM/CKD/Anemia only CHF/Anemia only DM/CHF/Anemia only CHF/CKD only CHF/CKD/Anemia only DM/CHF/CKD only DM/CHF/CKD/Anemia Medicare 5% Sample , 2-year follow-up, adjusted for age, gender, and race Reprinted for US Renal Data System. USRD 2002 Annual Data Report

3 El porcentaje de tiempo que los pacientes presentan anemia influye sobre el requerimiento de hospitalización de los mismos, y la diferencia que hallamos entre los pacientes cardíacos y los no cardíacos. The RR of Mortality and Hospitalization Decrease With Increasing Hb Hospitalizations (mean) Hospitalizations Are Associated With Time With Anemia in Patients With ESRD Cardiac patients Overall study population Noncardiac patients Time Spend With Hb<11.0 g/dl (%) In patient with Stage 5 CKD Ofsthun 2005: EDTA Abstract and Poster RR of Mortality and Hospitalization Mortality Hospitalization 1.26 P= P< <8 n=506 n= P= P= P= P=0.05 (reference) P= P= > Pisoni.Am J Kidney Dis.2004;44: De la misma manera que la morbilidad evidenciada por el requerimiento de hospitalización se ve influenciada por la anemia, el riesgo relativo de mortalidad incrementa con la persistencia de anemia a lo largo del tiempo. HR Mortality / HR=hazard risk p< % Risk of Death Increase With Increased Time With Hemoglobin Below 11g/dL 1.12 p< % % 61-80% % Percent of Time spend Below Hb 11 g/dl Ofsthun. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(suppl 5):v268-v269.Abstract MP204 Contrariamente a lo expresado previamente ambos descienden en forma significativa al aumentar la Hb por sobre 11 g/dl. Es llamativo que a pesar de saberse lo anteriormente expuesto y la importancia de esto desde la etapa predialítica de la IRC, tal cual lo describió Obrador en , el estado de en los pacientes a su ingreso al tratamiento sustitutivo no haya mejorado en la forma que sería de esperar. Así, como se observa en el gráfico a continuación, en los últimos 10 años no se ha incrementado el valor del hematocrito de los pacientes que inician su tratamiento sustitutivo. Mean HCT (%) No Progress in Hematocrit at start of RRT Over 10 Years 27 - Month 0 Month 1 Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 Month (N=20.930) 1997 (N=15.959) 1996 (N=17.262) 1995 (N=15.700) 1994 (N=12.780) 1993 (N=11.320) 1992 (N=9.596) 1991 (N=8.264) 1990 (N=5.135) Obrador. Kidney int. 2001;60: En el estudio de Kazmi de se demostró que cerca del 40% de los pacientes en su primera consulta al nefrólogo presentaban anemia. Este hecho está claramente relacionado con la falta de seguimiento en la etapa prediálisis de los pacientes por el nefrólogo. 26

4 La Anemia en Prediálisis I Dr. Heriberto Miguel Demicheli % de Pacientes % Hematocrito en la Primera Consulta con Nefrologia 9% 41% < >36 El hierro sacarato NO presenta efectos adversos con esta metodología de aplicación. En la misma publicación Van Wyck demuestra que el uso del hierro por vía IV es superior en cuanto a resultados del manejo de la anemia que el uso por VO, tomando como parámetro la variación de la concentración de Hb. Delta Hb (g/dl) Oral iron P < 0.05 Hematocrito Corrección de la Anemia Al igual que en la etapa dialítica, la corrección de la anemia se deberá realizar cuando la TSAT sea inferior a 20%, la ferritina inferior a 100 ng/ml y/o la Hb inferior a 11g/dl. Estos puntos de corte son discutibles, sobre todo respecto al nivel de Hb, hallándose en revisión si es adecuado esperar hasta que se halle por debajo de esta cifra o hay que comenzar la corrección más precozmente. El tratamiento se realiza de manera similar en esta etapa predialítica, adecuándose los requerimientos a la respuesta individual de cada paciente. El aporte de hierro es conveniente realizarlo por vía IV, y la EPO por la vía SC, reservando la vía oral exclusivamente para ser utilizada para la suplementación de ácido fólico y vitamina B12. Así, el tratamiento correctivo indicado es: mg de hierro EV en dosis divididas.epo en dosis de UI/kg/sem SC.Vitamina B 12.Ácido fólico Van Wyck en , siguiendo las recomendaciones aprobadas por la FDA para USA indica que la aplicación del hierro sacarato en pacientes que aún no se hallan en hemodiálisis, debe realizarse en bolo de 200 mg a infundir en 5 minutos, no hallándose aprobado ningún otro hierro en ninguna forma de aplicación en esta etapa. En la misma línea, pero en forma más significativa, demuestra la superioridad del mismo para replecionar los depósitos no sólo siendo más efectivo sino también logrando el objetivo rápidamente. Delta Ferritin (ng7ml) Time after initiating treatment (d) Oral iron Time after initiating tretment (days) El uso de agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE) se ve favorecido en su respuesta al estar acompañado por hierro IV desde un filtrado glomerular inferior a 45 ml/min. Es importante destacar que cuando esta terapia se instala más tardíamente se evidencian más claros los resultados a favor de la misma. P < Hierro sacarato Hierro gluconato Hierro dextrán Bolo 100 mg en 5min en HD 200 mg en 5 min en Pre HD 125 mg en 10 min en HD 100 mg en 2 min en HD Infusión 100 mg en 15 min o 300 mg 2n 1,5 h en HD 125 mg en 60 min en HD No aprobado 400 mg en 2,5 h en DP 27

5 ESA use Hb < 10 g/dl GFR < 45 ml/min No ESA & GFR < 45 ESA & Hb < 10 Probability of Treatment Success (Hb rise > or = 1.0 g/dl) P=0.05 P=0.01 oral Van Wyck et al. Kidney International 68: La importancia del manejo de la anemia en prediálisis queda evidenciado por la diferencia que presentan en cuanto a su Hto promedio al ingreso al tratamiento sustitutivo, los pacientes que fueron seguidos por un equipo médico especializado respecto a los que no lo fueron. Mean HCT Initial Mean Hct (HD&PD) NDD-CKD Clinic w/anemia mgmt vs NonCKD Clinic (no anemia mgmt) CKD Clinic: More Pts Meet Anemia Goals 33,7 NDD-CKD CLinic 27.0 Non NDD-CKD Clinic Conclusiones De lo visto en la exposición realizada se puede concluir que el manejo de la anemia resulta de vital importancia para disminuir la morbimortalidad de nuestros pacientes, sobre todo en las etapas avanzadas de la enfermedad renal prediálisis y en los primeros meses del tratamiento sustitutivo en cualquiera de sus formas. Los dos principales componentes de este cuadro como se demostró a lo largo de los años, son el déficit de EPO y la ferropenia que presentan la mayoría de los pacientes. No se debe dejar de mencionar otros factores no analizados el día de hoy, aunque algunos mencionados, como el hiperparatiroidismo secundario, el déficit nutricional, etc. Estas simples y conocidas conclusiones demuestran por la alta morbimortalidad de los pacientes anémicos a su ingreso a diálisis, que el manejo eficiente de la anemia en manos del nefrólogo en la etapa prediálisis, constituye un arma fundamental para asegurar una mejor y mayor sobrevida. 1 KAZMI. Am J. Kidney Dis.2001; 38: Keane WF et al. Kidney Int 2003; 63(4): AL-AHMAD et al. JACC Obrador. Kidney Int 2001; 60: KAZMI. Am J. Kidney Dis.2001; 38: Van Wyck et al. Kidney Int.2005; 68: