Investigación Clínica

Transcripción

1 Investigación Clínica Intervención vs No Intervención Ensayo Clínico Controlado Análisis de Registros Dr. José Ramón Paniagua Sierra División de Desarrollo de la Investigación Coordinación de Investigación en Salud Instituto Mexicano del Seguro Social Declaración José Ramón Paniagua Sierra Investigador Titular D (IMSS) Investigador Nivel III (SNI) Jefe de la División de Desarrollo de la Investigación CIS, IMSS Contrato de Exclusividad, Fundación IMSS Autor de publicaciones clínicas, biomédicas y epidemiológicas Receptor de financiamientos IMSS, CONACYT y la Industria Farmacéutica (por competencia internacional) No conflicto de interés 1

2 Objetivos de la presentación Mostrar las fortalezas y debilidades de los estudios clínicos con intervención (RCT) y los estudios clínicos sin intervención. Mostrar las dificultades en el desarrollo de la Investigación Clínica El caso de la anemia de la enfermedad renal crónica Medicina asistencial Investigación Científica 2

3 Manejo racional de la prescripción Medicina Basada en Evidencia Ciclo de investigación médica Translational Medicine Pregunta Paciente Aplicación Clínica Toma de decisiones Medicina Basada en Evidencias Guías clínicas Metodología de Investigación Básica? Clínica? Epidemiológica? Sistemas de salud? Educación? Evaluación 3

4 Evidencia Evaluación, evidencia, guías clínicas + - Detección Obtención Confusión Intervención Seguimiento Análisis Interpretación Publicación Revisiones Sistemáticas Meta-análisis Estudios aleatorizados Estudios de cohorte Estudios de casos e controles Estudios transversales Informe de caso Series de casos Estudios in vitro - Investigación en animales Experiencias personales Metodología de Investigación Investigación básica Animales, tejidos, células, etc Investigación Clínica Factores de riesgo Pruebas diagnósticas Prevención primaria Prevención secundaria Ensayos clínicos Guías clínicas Investigación epidemiológica Monitoreo permanente Encuestas nacionales y regionales Investigación en sistemas de salud Cobertura Economía, costo beneficio Investigación en procesos de educación Pacientes, estilo de vida Concientización social Personal de salud/funcionarios 4

5 Ciclo de investigación médica PRINCIPIO EL CASO DE LA ANEMIA EN ERC Percepción clínica Frecuente en pacientes con ERC desde etapas tempranas (DCr < 60 ml/min) Asociada con comorbilidad importante (CV, desnutrición, etc.) Asociada con aumento en la mortalidad Tratada con eritropoyetina 5

6 Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) Estudio de casos y controles Fase 1. a) Análisis de expedientes Biometría hemática, cinética de hierro, marcadores de inflamación Fase 1. b) Análisis directo en laboratorio centralizado Biometría hemática, cinética de hierro, marcadores de inflamación Fase 2. Seguimiento por 18 meses Mortalidad, comorbilidad hospitalizaciones Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) Table 1. Demographic and clinical characteristics DPCA DPA HD HDs Total P n Age (year) 55.5± ± ± ± ±17.6 <0.001 Gender (%) Female Male ns Diabetes (%) <0.01 Weigh (Kg) 64.9± ± ± ± ±15.8 <0.01 Height (cm) 158±10 157±12 156±12 159±9 157±11 ns BMI (Kg/m2) 26.13± ± ± ± ± W/H ratio 0.95± ± ± ± ±.44 ns Time on dialysis (mo) 30.2± ± ± ± ±46.3 <0.001 SBP (mmhg) ±23.85** ± ± ± ± DBP(mmHg) 84.41± ± ± ± ±15.98 Ns Fat (% Body weight) 29.82± ± ± ± ±10.67 ns TBW (% Body weight) 57.21± ± ± ± ±8.94 ns ECFv (% Body weight) 26.03± ± ± ± ± ECFv/TBW 0.455±0.032* 0.467± ± ± ± S Glucose (mg/dl) ± ± ± ± ± BUN (mg/dl) ±37.39** ± ± ± ± S Creatinine (mg/dl) 9.80±3.68** 11.66± ± ± ± Cholesterol (mg/dl) ±42.72 * ± ± ± ± Triglycerides (mg/dl) ± ± ± ± ± s Albumin (g/dl) 3.39±0.58** 3.78± ± ± ± TroponinT (ng/ml) ± ± ± ± ± NT-proBNP (pg/ml) 17,181±27,914 12,455±17,092 21,778±28,000 14,636±15,979 17,893±25, CRP (mg/dl) 0.93± ± ± ± ± Values are expressed as mean ± standard deviation. BMI= body mass index; W/H= waist to hip ratio; TBW= total body water; ECFv= extra cellular fluid volume; NT-proBNP= N-terminal fragment of B type natriuretic peptide; CRP= C-reactive protein; SBP= systolic blood pressure; DBP= diastolic blood pressure. *= p<0.05 vs APD; **= p<0.01 vs APD; = p<0.05 vs HD; = p<0.01 vs HD;?= p<0.05 vs HDs;??= p<0.01 vs HDs 6

7 Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) Table 2. Availability of anemia evaluation tests Test Dialysis modality CAPD APD HD HDs Total P Hemoglobin ns Hematocrit ns Ferritin Iron Transferrin ns TSat ns Data are expressed as % into each group. P was calculated by 2 test. Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) Table 3. Anemia evaluation tests in a centralized laboratory Test Dialysis Modality CAPD APD HD HDs Total p Hemoglobin (g/dl) 11.70± ± ± ± ± Hb <11(%) Hb >11, < 13(%) Hb >13(%) ns Transferrin (mg/dl) 193.0± ± ± ± ± Serum Fe (µg/dl) 90.0? ? ? ? ? TSAT (%) 40.34?22.94** 33.71? ?41.42** 35.40? ? TSAT <20%(%) TSAT>20%, >50%(%) TSAT>50%(%) Hb= hemoglobin, Serum Fe= serum iron, TSAT= Transferrin saturation, Serum Fe and TSAT are expressed as median and interquartile range. *= p<0.05 vs APD; **= p<0.01 vs APD; = p<0.05 vs HD; = p<0.01 vs HD

8 Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) Table 4. Anemia Management Test Dialysis modality CAPD APD HD HDs Total p Erythropoietin Folic acid Iron (any form) Vitamin B (complex) ns Transfusions (n) 1?3 1?2 3?4 3?4 2? Data are expressed as % into each group, except for transfusions (median and interquartile range). P was calculated by 2 test or Kruskal Wallis test. Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) 8

9 Estudios sin intervención (Cohortes y Casos y controles) Este y otros estudios de no intervención muestran que en la vida real el manejo de la anemia en ERC no se apega estrictamente a las GPC y que en estas condiciones la Hemoglobina se asocia directamente con la supervivencia Estudios con intervención (Ensayos clínicos controlados) 9

10 Estudios con intervención (Ensayos clínicos controlados) Estudios con intervención (Ensayos clínicos controlados) 10

11 Estudios con intervención (Ensayos clínicos controlados) Por qué la diferencia en resultados? En la vida real la Hb se relaciona directamente con la supervivencia y en el RCT la Hb se asocia con mayor comorbilidad y eventos adversos. Había factores de riesgo que no fueron atendidos? Falta de acceso al sistema de salud? Falta de capacidad diagnóstica? 11

12 Población general = ERC???? ERC: >Edad >Comorbilidad Efecto de la TRR Metabolismo alterado RCT en población específica 12

13 Analizando la evidencia Quién debe analizarla? El Médico? Los Directivos? Los Economistas? Los Políticos? Para un paciente en particular Para una política de salud 13

14 Analizando la evidencia Quién debe generarla? El personal de salud entrenado y autorizado Pero regulada Orientada en el contexto de una política de salud Financiada directa o indirectamente por entidades gubernamentales Analizando la evidencia Por qué es difícil? Metodología 14

15 Medicina Basada en Evidencia Meta análisis Ensayos clínicos controlados Criterios CONSORT Sustento lógico Objetivos y criterios (ingreso, exclusión) precisos Multicéntricos, multi institucionales, aleatorización correcta Preservación de principios éticos Estadísticamente sólidos (n) Analizando la evidencia Por qué es difícil? Metodología Tiempo de desarrollo e incorporación a las Guías de Práctica Clínica 15

16 Analizando la evidencia Por qué es difícil? Metodología Tiempo de desarrollo e incorporación a las Guías de Práctica Clínica Costo Conclusiones La investigación Clínica es importante porque está en la interfase Médico-Paciente No es un proceso autónomo. Debe estar fundamentada y avanzar en paralelo con otros tipos de investigación Los diseños empleados en investigación clínica no son excluyentes, son complementarios. Las discrepancias en los resultados deben entenderse como la expresión de factores que se interponen entre un modelo reduccionista y el mundo real. La toma de decisiones debe incluir toda la evidencia a favor del paciente 16

17 Gracias por su atención 17