LESIONES DIGESTIVAS Y ERC

Transcripción

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2 LESIONES DIGESTIVAS Y ERC Patogenia gastrina Anemia Helicobacter pylori secretina PPGI colecistocinina Uremia Fluctuaciones en la irrigación sanguínea gástrica Disfunción de la célula parietal gástrica Araki H, Nephrol Dial Transplant 1999;14: Muto S, Nephron 1988;50(1):10-3

3 LESIONES DIGESTIVAS Y FÁRMACOS Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes Esteroides IBP

4 PREVALENCIA DE LESIONES DIGESTIVAS (HD Y TX) Alteraciones endoscópicas en el 40-90% Lesiones agudas de la mucosa gástrica Hemorragia digestiva alta Angiodisplasias Diverticulosis Poliposis colónica Cáncer colorrectal Gur G et al, Nephrol Dial Transplant 1999:14: Tamura H et al, Am J Kidney Dis 1997;29:86-90 Al-Mueilo SH, Saudi Med 2004;25(8): Khedmat H et al, Transplant Proc 2007;39(4): Sotoudehmanesh R et al, Endoscopy 2003;35(6):502-5 Nardone G et al, Helicobacter 2005;10(1):53-8 Zuckerman GR et al, Ann Intern Med 1985;102(5): Scheff RT et al, Ann Intern Med 1980;92:202-4

5 Uremia Alteración inmunitari a Cáncer colorrectal

6 CASO CLÍNICO Hombre de 67 años HTA de larga evolución Hipercolesterolemia Hiperuricemia asintomática ERC-3b de probable etiología multifactorial (vascular, tubulointersticial crónica) Síndrome de Leriche

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9 eritropoyetin a Déficit de hierro eritropoyesis Hemólisis Déficit de ácido fólico Déficit de vit B12 Factores de hiporrespuesta a la EPO anemia Sangrado digestivo

10 TODOS LOS PACIENTES CON ANEMIA SECUNDARIA A ERC DEBEN SER EVALUADOS PARA UN POSIBLE TRATAMIENTO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ENFERMEDAD DE BASE, COMORBILIDAD ASOCIADA O POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008 Locatelli F et al. Revised EBPG for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transpl 2004 NKF. DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997

11 López Gómez JM. Guías SEN. Manejo de la anemia en la ERC. Nefrología 2008

12 DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional, analítico, transversal Área Mancha-Centro Aprobado por el CEIC Objetivos Determinar la prevalencia de las lesiones gastrointestinales endoscópicas en pacientes con ERC y anemia Analizar los factores de riesgo asociados García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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14 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Realización de estudio endoscópico en los últimos 5 años Factores de resistencia a la eritropoyetina: Infección activa PTH > 500 pg/ml Intoxicación por aluminio Neoplasia o tratamiento con quimio o radio Fármacos inmunosupresores Hemólisis García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

15 CARACTERÍSTICAS BASALES Antecedentes personales Sexo (% hombres) 50 Edad (años) 70 ± 12,9 (29-92) Tabaquismo (%) 23,4 Enolismo (%) 5,8 Obesidad (%) 51,2 Hipertensión arterial (%) 89,5 Diabetes mellitus (%) 44,8 Eventos isquémicos (%) 29,4 García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

16 CARACTERÍSTICAS BASALES Enfermedad renal crónica Creatinina (mg/dl) 1,92 ± 0,99 Urea (mg/dl) 82,4 ± 42,1 FGe-MDRD (ml/min) 40,8 ± 22,9 Etiología (%) No filiada Multifactorial Vascular Diabética Glomerular Tubulointersticial Poliquistosis renal Otra 3,8 25,5 32,5 12,6 7,3 11,2 4,2 2,8 García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

17 CARACTERÍSTICAS BASALES Estadios de ERC Estadios 1-2 Estadio 3 Estadios García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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19 CARACTERÍSTICAS BASALES Estudio de anemia Hemoglobina (g/dl) 12,5 ± 1,8 Volumen corpuscular medio (fl) 88,4 ± 6,6 Ferritina (ng/ml) 125,4 ± 150,8 Transferrina (mg/dl) 257 ± 56 Índice de saturación de transferrina (%) 15,3 ± 5,9 Disminución de ácido fólico (%) 3,1 Disminución de vitamina B12 (%) 0,7 Proteinograma patológico (%) 1,7 García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

20 PACIENTES 9656 Hb < 11 g/dl y/o IST < 20% negativo SOH positivo rechaza optimizar tratamiento sin lesiones y anemia persistente colonoscopia y/o gastroscopia rechaza capsuloendoscopia y/o enteroscopia enema opaco y/o estudio gastroduodenal García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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24 LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA (22,6%) Uremia 4,5 28 p = 0,05 AAS 14,8 34,2 p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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27 COLITIS ISQUÉMICA (3,1%) 5 4 4,3 p = 0, , Exteriorización de sangre García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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29 PÓLIPOS GÁSTRICOS (11,7%) De glándulas fúndicas e hiperplásicos (10,6%) Adenomatosos (1,1%) Ferritina 2,4 4,3 p = 0, ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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32 PÓLIPOS COLÓNICOS Hiporrespuesta AEE 16,7 41,2 p = 0,036 IBP 30,1 60 p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

33 CÁNCER COLORRECTAL (14,3%) Hiporrespuesta AEE 4,8 33,3 p = 0,035 Edad > < 50 10,4 p < 0,001 Clopidogrel 18,5 12,7 40 p = 0, García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

34 García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press) LESIONES GASTROINTESTINALES (%) Esofagitis 8,4 Lesiones agudas de la mucosa gástrica Gastritis aguda Bulboduodenitis Úlcera gastroduodenal y colónica 22,6 0 6,4 17,7 Gastritis crónica 50,6 Pólipos Gástricos de glándulas fúndicas o hiperplásicos Colónicos hiperplásicos 10,6 9,3 Angiodisplasias 14,4 Colitis isquémica 3,1 Enfermedad inflamatoria intestinal 4,8 Diverticulosis 21,5 Hemorroides 27,5 Lesiones preneoplásicas Esófago de Barrett Pólipos gástricos adenomatosos Pólipos colónicos adenomatosos Lesiones neoplásicas Cáncer gástrico Cáncer colorrectal 43,9 3,2 1,1 39,6 15,2 0,9 14,3

35 RECHAZO DE PRUEBAS Rechazo de pruebas (%) Colonoscopia 28,8 Gastroscopia 24,2 Capsuloendoscopia 3,5 Enteroscopia 2,5 Enema opaco 20,7 Estudio gastroduodenal 8,6 García Agudo R, et al. Estudio SOH (in press)

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39 CASO CLÍNICO Hombre de 71 años Exfumador 3 paquetes/día y bebedor de 40 g etanol/día Sobrepeso HTA Diabetes tipo 2 con retinopatía diabética Hipercolesterolemia ERC 3b-4 secundaria a nefropatía diabética

40 EVOLUCIÓN ANALÍTICA IST Hb 13,6 14,1 Creatinina 19,7 SOH 18,6 12,1 25,5 11,1 SOH enero 2012marzo 2012 abril ,5 8,5 2,1 2,2 2,2 2,6 2,9 15,5 8,7 gastro colono 17,5 7,8 1,9 2,3

41 CASO CLÍNICO GASTROSCOPIA Gran úlcera de 5 cm fibrinada BIOPSIA Adenocarcinoma de células en anillo de sello GASTRECTOMÍA Adenocarcinoma difuso con células en anillo de sello con infiltración muscular y serosa, extensión a epiplon y bordes de la pieza Metástasis de ganglios linfáticos Infiltración de vesícula biliar, esófago

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44 CONCLUSIONES (I) La prevalencia de lesiones gastrointestinales endoscópicas en pacientes con ERC es considerablemente más alta que en la población general Las angiodisplasias son frecuentes, pero no constituyen la única patología gastrointestinal ni la más numerosa Las lesiones agudas de la mucosa gástrica se encuentran en un elevado porcentaje Las lesiones preneoplásicas y neoplásicas son altamente prevalentes

45 CONCLUSIONES (II) Existen factores asociados a una mayor prevalencia de lesiones gastrointestinales (fármacos, enolismo, anemia, grado de insuficiencia renal, uremia, edad) Angiodisplasias, pólipos y cáncer colorrectal se han asociado a distintos factores relacionados con la anemia y que pueden, por tanto, condicionar el tratamiento de la misma si no son diagnosticados y tratados La edad parece predeterminar una mayor prevalencia de la aparición de cáncer colorrectal y puede identificar grupos de riesgo

46 DISCUSIÓN Hay que incluir el cáncer colorrectal en el cribado de lesiones neoplásicas de los pacientes con ERC? Sí Es necesario el test de sangre oculta en heces para seleccionar a los pacientes de cribado? No colonoscopia o enema opaco A qué pacientes debemos incluir? Pacientes >50 años con IRC 3-5 y anemia (Hb <11 g/dl y/o IST <20%)

47 SE DEBE ESTUDIAR LA PRESENCIA DE LESIONES GASTROINTESTINALES EN PACIENTES CON ERC Y ANEMIA? SÍ

48 Unidad Hepatorrenal

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