COMPORTAMIENTO DE LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(17-25) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Militar Central: Dr. Luis Díaz Soto Hospital Pediátrico de Moa COMPORTAMIENTO DE LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS Dr. Osvaldo Urrutia Mora, 1 Dr. Fernando Fernández Reverón, 2 Dr. Erick Alonso González, 3 Dr. Julio C. Francisco Pérez, 3 Dr. Roberto F. Pérez Moure 4 y Dr. Jorge López Hernández. 4 RESUMEN Se realizó un estudio de corte en todos los pacientes con enfermedades infecciosas que presentaron muestras microbiológicas positivas, con antibiogramas, realizadas en el Hospital Pediátrico de Moa durante el año 2000 con el objetivo de determinar el comportamiento de la resistencia antibiótica in vitro durante este período. Se reporta que el Staphylococcus aureus fue el gérmen predominante en las infecciones purulentas y en bacteriemias y sepsis, mientras que la Escherichia coli y el Streptococcus pneumoniae son los fundamentales en las infecciones urinarias y otitis media supurada, respectivamente. Se señala que existe una buena sensibilidad de los gérmenes a la Amikacina, Meticillín, Ampicillín, Cefazolina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima y Amoxicilina con Sulbactam (Trifamox) sin embargo es elevada la resistencia a la Penicilina, Eritromicina, Kanamicina, Gentamicina, Trimetoprim con sulfametoxazol y Cloranfenicol, lo que indica que la aplicación de una política de antibióticos ha influido en el comportamiento de los patrones de resistencia; recomendándose que la estrategia más eficaz contra la resistencia microbiana consiste en hacer bien el trabajo la primera vez (destruyendo todos los microbios) y derrotar así la resistencia antes de que aparezca, constituyendo un reto, el administrar al paciente el tratamiento adecuado cada vez que haga falta. Palabras claves: Resistencia antibiótica, resistencia antibacteriana, resistencia microbiana. 1 Especialista de I grado en Pediatría. Residente de 2do.año en la Especialidad de Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Asistente 2 Especialista de II grado en Pediatría y en Medicina Intensiva y Emergencias Profesor Consultante 3 Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva Pediátrica 4 Especialista de I grado en Pediatría. Diplomado en Medicina Intensiva Pediátrica 17

2 INTRODUCCION Desde que a finales de la década de los años 30 y principios de los 40 del siglo XX, se inicia la carrera y descubrimiento de los antibióticos, la humanidad pensó que la enfermedad quedaría relegada a un segundo plano 1, 2. En la actualidad se presenta un gran problema, son muchos los agentes causales de enfermedad que han generado resistencia a los antibióticos 1-3. Este fenómeno obliga a las empresas farmacéuticas y a los gobiernos a invertir grandes sumas de dinero en el descubrimiento de nuevos fármacos, representando además un gran problema el hecho de que muchos de estos medicamentos debe suministrarse a dosis muy elevadas conllevando a un mayor número de reacciones adversas 1-5. La resistencia se crea cuando una bacteria sensible a un determinado antibiótico, es decir, que el antibiótico la neutraliza o destruye, se hace resistente al fármaco lo que se debe a la evolución del material genético del microorganismo 6. La Organización Mundial; de la Salud (OMS) ha dado la voz de alarma con la publicación de su informe anual sobre las enfermedades infecciosas: Contengamos la resistencia microbiana, éste es el primero que expone con detalle la peligrosa situación a la que se arriesga el mundo ante la progresiva pérdida de la actividad de medicamentos que un día fueron eficaces 7, en muchos casos el uso mal planificado de medicamentos ha hecho que el mundo los perdiera con la misma rapidez con que los científicos los descubrían. La resistencia a pesar de ser un fenómeno biológico y natural se ve amplificada por el mal uso que hace el hombre con los antibióticos y a la indiferencia demostrada a las consecuencias del hecho. El efecto a largo plazo de este fenómeno es que medicamentos que en otros tiempos salvaban vidas pueden acabar teniendo el mismo poder curativo de un placebo cualquiera. El desarrollo de nuevas técnicas de identificación de microorganismos causantes de procesos infecciosos y la confección de mapas microbiológicos han permitido conocer si la resistencia o sensibilidad de los gérmenes ha variado con relación a un antimicrobiano específico durante un período determinado, por lo que nos motivó para determinar el comportamiento de la resistencia antibiótico in vitro en un hospital pediátrico, con el objetivo de mejorar las tendencias de prescripción, lograr mayor eficacia en los tratamientos, reducir la resistencia de los gérmenes y hacer un uso óptimo de los recursos económicos. METODO Se realizó un estudio de corte en todos los pacientes con enfermedades infecciosas que presentaron muestras microbiológicas positivas, con antibiogramas, realizados en el Hospital Pediátrico Universitario de Moa, Holguín, durante el año 2000, con el objetivo de determinar la resistencia antibiótica in vitro durante este período. 18

3 Para su análisis los antibióticos se agruparon en dos categorías: No controlados: Penicilina, Eritromicina, Kanamicina, Gentamicina, Trimetoprim- Sulfametoxazol y Cloramfenicol. Controlados: Ampicillín, Meticillín, Amikacina, Cefazolina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Ceftazidima y Amoxicilina con Sulbactam; considerándose como resistencia elevada cuando sus índices se encontraron por encima del 30%. Se exigió que le fueran realizadas las muestras microbiológicas con antibiogramas a todos los pacientes que presentaban las siguientes infecciones: Infecciones purulentas (con cultivo de secreciones) infecciones del tracto urinario: urocultivos, otitis media supurada: exudado ótico y bacteriemias y otras sepsis: hemocultivos. Se confeccionó un Formulario que además de los datos generales del paciente recogió el diagnóstico y las muestras microbiológicas con el gérmen aislado, agrupándolas según el tipo de infección para la cual fueron indicadas; se determinaron los gérmenes y se calculó el índice de resistencia por familias (gram positivos y negativos). Los datos fueron procesados por métodos computarizados y se aplicó la prueba de Chi cuadrado para buscar diferencias significativas entre ambos grupos de antibióticos. RESULTADOS Al analizar los gérmenes más frecuentes en las diferentes infecciones observamos los resultados que se ilustran en los gráficos: En el gráfico # 1 apreciamos que en las infecciones purulentas predominó el Staphylococcus aureus en 26 pacientes (37.7%), seguido del Streptococcus beta hemolítico (21.7%) y del Staphylococcus epidermidis (17.4%) ,7 GRAFICO 1 GERMENES EN INFECCIONES PURULENTAS 21,7 17,4 11,6 4,4 2,9 2,8 Staphylococcus aureus Streptococcus beta hemolitico Staphylococcus epidermidis Haemophilus influenzae Klebsiella sp Enterobacter sp Escherichia coli Pseudomona sp En las infecciones urinarias (gráfico # 2) la Escherichia Coli estuvo presente en el 50% de todos los casos, seguida del Enterobacter sp (23.3%) y de la Klebsiella sp (11.7%). 1,4 19

4 GRAFICO 2 GERMENES AISLADOS EN INFECCIONES URINARIAS Escherichia coli 11,7 8,3 5 1,7 Enterobacter sp Klebsiella sp Prot eus sp 23,3 50 Staphylococcus aureus Citrobacter sp Con relación a la otitis media supurada (gráfico # 3) los gérmenes más frecuentes fueron: Streptococcus pneumoniae (29.9%), Staphylococcus aureus (20.9%), Pseudomona sp y Streptococcus beta hemolítico con el 11.9 %. GRAFICO 3 GERMENES AISLADOS EN OTITIS SUPURADA 5%5%5% 5% 7% 12% 12% 29% 20% St reptococcus pneumoniae St aphylococcus aureus Pseudomona sp Streptococcus beta hemolitico Prot eus sp Klebsiella sp Escherichia coli Enterobacter sp Haemophilus inf luenzae El Staphylococcus aureus (50%) estuvo presente como patógeno predominante en las bacteriemias y sepsis (gráfico # 4). GRAFICO 4 GERMENES AISLADOS EN BACTERIEMIAS Y SEPSIS Staphylococcus aureus Klebsiella sp Citrobacter sp Enterobacter sp 10 0 Veamos el comportamiento de la resistencia antibiótica en las diferentes muestras: Tabla # 1: En las infecciones purulentas la resistencia de los gérmenes gram negativos fue elevada para el Trimetoprim con Sulfametoxazol (62.5%) así como para el Cloramfenicol y la Gentamicina con el 37.5 %, mientras que los gram positivos mostraron elevados índices de resistencia para la Penicilina, Eritromicina, Gentamicina, Trimetoprim con Sulfametoxazol, Cloramfenicol y Kanamicina. Con relación a los antibióticos controlados notamos bajos índices de resistencia de todos los gérmenes a los diferentes fármacos: Ampicillín, Meticillín, Amikacina, Cefazolina y Ceftriazona; no se observó resistencia a la Cefotaxima, Ceftazidima y Amoxicilina con Sulbactam. 20

5 Tabla # 1: COMPORTAMIENTO DE LA RESISTENCIA ANTIBIOTICA EN LAS INFECCIONES PURULENTAS NO PENICILINA ERITROMICINA KANAMICINA GENTAMICINA TMP-SMX CLORANFENICOL TOTAL Tabla # 2: COMPORTAMIENTO DE LA RESISTENCIA ANTIBIOTICA EN LAS INFECCIONES URINARIAS NO PENICILINA ERITROMICINA KANAMICINA GENTAMICINA TMP-SMX CLORANFENICOL TOTAL AMPICILLIN METICILLIN AMIKACINA CEFAZOLINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA TRIFAMOX TOTAL AMPICILLIN METICILLIN AMIKACINA CEFAZOLINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA TRIFAMOX TOTAL X 2 FUENTE: FORMULARIO. P<0.05 (EXISTE DIFERENCIA SIGNIFICATIVA). X 2 P<0.05 (EXISTE DIFERENCIA SIGNIFICATIVA). FUENTE: FORMULARIO En la Tabla # 2 se observan los patrones de resistencia bacteriana obtenidos en las infecciones urinarias, donde se muestra la elevada resistencia de los patógenos a los diferentes antibióticos no controlados y específicamente a la Gentamicina, Kanamicina, Trimetoprim con Sulfametoxazol y Cloramfenicol; se observó una buena sensibilidad a los fármacos controlados y no se encontró resistencia alguna a la Cefotaxima, Ceftazidima y Amoxicilina con Sulbactam, en ambos grupos hubo diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). Al analizar los casos con otitis media supurada (Tabla # 3) observamos que fue significativa la alta resistencia encontrada de los gérmenes a la Penicilina, Eritromicina, Gentamicina, Trimetoprim con Sulfametoxazol y Cloramfenicol. En el grupo de los antibióticos controlados se observó buena sensibilidad a todos los antibióticos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). En las bacteriemias y otras sepsis (Tabla # 4) se encontró una excelente sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos controlados y fundamentalmente a la Cefazolina, Cefotaxima, Ceftazidima y Amoxicilina con Sulbactam que no presentaron resistencia, sin embargo, para la Penicilina, Eritromicina, Gentamicina, Kanamicina y Trimetoprim con Sulfametoxazol la resistencia fue muy elevada y hubo diferencias significativas (p<0.05). 21

6 Tabla # 3: COMPORTAMIENTO DE LA RESISTENCIA ANTIBIOTICA EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS NO PENICILINA ERITROMICINA KANAMICINA GENTAMICINA TMP-SMX CLORANFENICOL TOTAL Tabla # 4: COMPORTAMIENTO DE LA RESISTENCIA ANTIBIOTICA EN LAS BACTERIEMIAS Y SEPSIS NO PENICILINA ERITROMICINA KANAMICINA GENTAMICINA TMP-SMX CLORANFENICOL TOTAL AMPICILLIN METICILLIN AMIKACINA CEFAZOLINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA TRIFAMOX TOTAL X 2 P<0.05 (EXISTE DIFERENCIA SIGNIFICATIVA). FUENTE: FORMULARIO. AMPICILLIN METICILLIN AMIKACINA CEFAZOLINA CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CEFTAZIDIMA TRIFAMOX TOTAL X 2 P<0.05 (EXISTE DIFERENCIA SIGNIFICATIVA). FUENTE: FORMULARIO. DISCUSIÓN El Laboratorio de Microbiología Clínica del Departamento de Infectología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición de México 8, reportó como gérmenes predominantes en los cultivos diversos que incluían secreciones respiratorias, sangre y tejidos blandos, los gram negativos con el 58.9 % en tanto los gram positivos representaron el 41.1 %. En lo que respecta a las cepas aisladas en los cultivos se reportó el 83.6 % de gérmenes gram negativos y solamente el 16.4 % de gram positivos, predominando la Escherichia Coli con el 75.8 %, seguida de la Klebsiella sp., Proteus y Enterobacter sp. en el grupo de los gram negativos, coincidiendo con otros investigadores que señalan a la Escherichia Coli como el patógeno fundamental en las infecciones urinarias En un monitoreo realizado por el Hospital Referencial en el Cono Sur de Lima durante los años se señala al Streptococcus pneumoniae como el patógeno más frecuentemente aislado en Infecciones respiratorias agudas seguido del Haemophilus influenzae, sin embargo en nuestro trabajo el segundo lugar en las Otitis medias supuradas lo ocupó el Staphylococcus aureus, por lo que somos del criterio de que la información que se obtiene de los mapas microbiológicos es sumamente valiosa desde el punto de vista epidemiológico y terapéutico. Está demostrado que el perfil de microorganismos patógenos puede variar entre países, provincias, hospitales y servicios específicos de una institución, pero además en un centro la situación epidemiológica puede modificarse con el tiempo 8, 9, En la bibliografía 22

7 13, 17 consultada se señala al Staphylococcus aureus como el gérmen más frecuentemente aislado el las Bacteriemias y Sepsis, coincidiendo con nuestra investigación. En las tablas analizadas apreciamos como aquellos antibióticos no controlados presentaron elevados índices de resistencia sin embargo a los que se les dio un uso más racional presentaron buena sensibilidad 6, 7, lo que representa un riesgo pues el incremento del fármaco resistencia amenaza con frenar los avances médicos logrados en las últimas décadas según los informes de la OMS 1-4. Los pacientes hospitalizados son especialmente vulnerables y en los Estados Unidos más de personas mueren cada año después de haberse infectados por microbios fármaco resistente adquiridos en hospitales 3, 11. La elección terapéutica debemos realizarla entre los fármacos que muestren los más bajos índices de resistencia, siempre que con su administración se logren las concentraciones mínimas efectivas en el sitio de la infección. Los índices elevados de resistencia de los gérmenes para algunas drogas, fundamentalmente para los antibióticos no controlados, reflejan la actual envergadura de este problema, pues como se ha demostrado el uso indiscriminado de un antibiótico provoca la aparición de gérmenes resistentes, mientras que el uso controlado, en este caso la restricción, permite que la población de microorganismos sensibles se multiplique y crezca de forma tal que tras un período de reposo ese antimicrobiano recupere su eficacia y pueda ser reutilizado 19. De lo anterior se desprende que las restricciones nunca serán iguales para distintos hospitales pues los criterios que se emplean son propios para una institución. En nuestro trabajo la confección de los mapas microbiológicos ha resultado un valioso indicador del comportamiento de la resistencia antibiótica in vitro de los microorganismos lo que nos permitirá trazarnos una política de antibióticos que nos lleve en el futuro a sustituir los antimicrobianos restringidos en la actualidad por otros que van perdiendo su eficacia debido a su utilización masiva. Gómez 20 coincide con nuestros resultados y sostiene que el conocimiento del paciente, el gérmen y el antibiótico debe traducirse mediante el sentido común en protocolos de tratamientos de las infecciones más frecuentes mediante las llamadas escaleras terapéuticas, así según las características del paciente, tipo de infección, tipo de microorganismo con patrón de resistencia y conocimiento de las propiedades farmacológicas más relevantes del agente antimicrobiano elaboraremos el esquema terapéutico más adecuado al paciente con el objetivo fundamental de disminuir la resistencia antimicrobiana. Las causas sociales que favorecen este fenómeno son paradójicas; en los países más pobres es debida a la infrautilización de los medicamentos mientras que en los más prósperos se debe a su uso indiscriminado. Heymann 2 expresó: nos hallamos literalmente en una carrera contrarreloj para reducir la incidencia de las enfermedades infecciosas en todo el mundo, antes de que sean las enfermedades las que neutralicen a los medicamentos. 23

8 Racionalizando y ampliando su accesibilidad, la medicación de que disponemos debería permitir prevenir las infecciones de hoy y las catástrofes por resistencia microbiana de mañana. CONCLUSIONES 1. La aplicación de una política de antibióticos ha influido en el comportamiento de los patrones de resistencia de los microorganismos. 2. El Staphylococcus aureus fue el gérmen predominante en las Infecciones purulentas y en las bacteriemias y otras sepsis, mientras la Escherichia Coli y el Streptococcus pneumoniae son los fundamentales en las infecciones urinarias y otitis media supurada, respectivamente. 3. La resistencia de los gérmenes es elevada para la Penicilina, Eritromicina, Kanamicina, Gentamicina, Trimetoprim con Sulfametoxazol y Cloramfenicol. 4. Existe buena sensibilidad de los gérmenes a la Amikacina, Meticillín, Ampicillín, Cefazolina, Cefotaxima, Ceftriazona, Ceftazidima y a la Amoxicilina con Sulbactam. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ilczyszyn G, Gurí JC: Resistencia antibacteriana. N Engl J Med 2000; 344 (12): Ilczyszyn G, Gurí JC: La fármaco resistencia amenaza a los avances de la Medicina. N Engl J Med 2000; 344 (12): Ilczyszyn G, Gurí JC: Los microbios se resisten. N Engl J Med 2000; 344(12): Manzullo E.: Entre la vida y la muerte: Los antibióticos. N Engl J Med 2000; 344 (12): Ilczyszyn G; Gurí JC: Salmonella resistente a los antibióticos. N Engl J Med 2000; 344 (12): Ilczyszyn G; Gurí JC.: Resistencia a la resistencia. N Engl J Med 2000; 344 (12): Gómez J.: Elección razonada del uso de antibióticos en la práctica clínica. Farmacoterapia 1997; 5: Zubirán S.: Sensibilidad antimicrobiana. 2 edición. México: Científico - Técnica; 1996: Saulada J. Infecciones urinarias: Patrones locales de sensibilidad. Bol Inf 2000; 7: Manges AR, Johnson JR, Foxman B.: Widespread distribution of urinary tract infections caused by multidrug-resistant Escherichia coli clonal group. N Engl J Med 2001;345 (14): Tvede M, Hoiby N, Larsen LA.: Antibiotic resistance of Escherichia coli isolated from healthy persons. Ugeskr Laeger 2001;163 (36): Programa Nacional de Control de las Infecciones Respiratorias Agudas. Organización Mundial de la Salud;

9 13. Botia M.: Estudios microbiológicos y morbilidad infecciosa en un Hospital General. TODO HOSPITAL 1997;5: Tillotson GS, Watson SJ.: Antimicrobial resistance mechanisms: What s hot and what s not in respiratory pathogens. Semi Respir Infect 2001; 16 (3): Bouza E.: Estudio de prevalencia de infección hospitalaria y consumo de antimicrobianos. Med Clin Barcelona 1996; 108: Sáenz MC.: Etiología microbiana de la flora hospitalaria. Rev Esp Microbiol Clin 1998; 6: Al Mollawed A. Neonatal septicemia. Saudi Med J 2000; 21 (2): Parra Gómez A.: Factores que posibilitan una optimización de la antibioticoterapia en el medio hospitalario. Papel de los mecanismos de control. Rev Esp Microbiol Clin 1999; 9: Gutkind G.: Antibióticos: nuevas armas contra la resistencia. N Engl J Med 2000; 344 (12): Gómez J. Nuevos aspectos del sentido común como base fundamental en la elección del tratamiento antibiótico. Farmacoterapia 1990; 8: