UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE DOCTOR EN QUIMICA Y FARMACIA ANÁLISIS DEL MANEJO METABÓLICO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON DIABETES TIPO 1 Autor: QF. RUTH XIMENA ANDRADE ESCUDERO Tutor: Dra. MARIANA VERDUGA DE PROCEL 2003

2 Yo, Dra. Mariana Verduga de Procel director de tesis certifico que este trabajo de investigación ha sido elaborado por la Química Farmacéutica Ruth Ximena Andrade Escudero por lo que autorizó su sustentación Dra Mariana Verduga de Procel

3 La responsabilidad por los hechos, ideas y doctrinas expuestos en esta tesis corresponden exclusivamente a su autor QF. Ruth Ximena Andrade Escudero

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5 En este planeta no hay nada más grande que el don de la vida. Cuídala en tus semejantes, así como en todos los seres vivientes C. Arroyo

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7 Este trabajo lo dedico a mis padres por el apoyo y esfuerzo que han dedicado a lo largo de mi carrera para ser de mí un ser útil a la sociedad. También quiero dedicar este trabajo a los niños que padecen esta terrible enfermedad, en especial a mi amiguito Eduardito Rodríguez Cortés por quien ruego a Dios que cada día lo ayude a salir victorioso de esta enfermedad.

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9 Agradezco primeramente al autor de mi vida, al único y sabio Dios quien dota de inteligencia al hombre y hace posible la realización de los anhelos. Agradezco también a mis padres y hermanas quienes con su apoyo incondicional han visto uno de mis sueños realizados y juntamente gozarse conmigo y sé que esperan que obtenga muchos más triunfos a lo largo de mi carrera profesional. Así mismo extiendo mis agradecimientos al Hospital de niños Gilbert Elizalde, en especial a la Dra Endocrinóloga Parra quienes facilitaron la realización de este trabajo.

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11 Con el fin de realizar un análisis en el manejo metabólico de la enfermedad y observar que factores son los más implicados en ella, se estudiaron 11 niños con diabetes tipo 1 (6 sexo femenino y 5 sexo masculino, de edades comprendidas entre 1-14 años) durante un estudio retrospectivo realizado en el hospital de niños ROBERTO GILBERT ELIZALDE de la ciudad de Guayaquil durante un periodo comprendido entre En nuestro estudio las edades en el momento de diagnóstico que prevalecieron fue de 5-9 años y de años no encontrándose diferencia significativa en los de 1-4 años. En cuanto a sexo se pudo observar que la enfermedad se da en proporciones similares tanto en hombres como mujeres presentándose un (55 % en niñas y 45 % en niños). En el caso de las niñas prevalecieron en la edad de 5-9 años y en los niños de años Los síntomas como motivos de consulta que más se presentaron fueron los más comunes como son polidipsia, poliuria, polifagia en un 55 % seguido por infección renal con un 27%. Existió el 36% de los niños que realizaron dieta combinada con ejercicio mientras que el 46% solo realizaron dieta no así el 18% que se niegan a seguir estas pautas. En cuanto al control metabólico un 64 % del total de nuestros pacientes no llevan un adecuado control metabólico en relación al 36 % de quienes el control fue

12 mejor, resultado dependiente de la edad de 5-9 y de que muchas veces no colaboran en su control Por ende las complicaciones surgen prevaleciendo dos de las complicaciones más frecuentes como son las hipoglucemias e hiperglucemias con un 73 %, además el 27 % de los niños presentaron cetoacidosis diabética. El 55% de los pacientes no registraron hospitalización, la diferencia no fue significativa al 45 % de los que si fueron necesario hospitalizarlos.

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14 With the purpose of to carry out an analysis in the metabolic handling of the illness and to observe that factors are those more implied in her, 11 children were studied with diabetes type 1 (6 feminine sex and 5 masculine sex, of ages understood among 1-14 years) during a retrospective study carried out in the hospital of children ROBERTO GILBERT ELIZALDE of the city of Guayaquil during one period understood among In our study the ages in the diagnosis moment that you/they prevailed were of 5-9 years and of years not being differs significant in those of 1-4 years. As for sex one could observe that the illness is given in similar proportions so much in men as women being presented a (55% in girls and 45% in children). In the case of the girls they prevailed in the 5-9 year-old age and in the year-old children The symptoms like consultation reasons that more they were presented they were the most common as they are polidipsia, poliuria, polifagia in 55% continued by renal infection with 27%. 36% of the children that you/they carried out diet combined with exercise existed while 46 alone% carried out diet I didn't seize 18% that refuse to follow these rules. As for the metabolic control 64% of the total of our patients doesn't take an appropriate metabolic control in relation to 36% of who the control was better,

15 dependent result of the age of 5-9 and of that many times don't collaborate in its control For ende the complications arise prevailing two of the most frequent complications as they are the hipoglucemias and hiperglucemias with 73%, 27% of the children also presented diabetic Cetoacidosis. 55% of the patients didn't register hospitalization, the difference didn't go significant to 45% of those that if they were necessary to hospitalize them.

16 Pag INTRODUCCION 1 1. TIPOS DE DIABETES DIABETES TIPO ETIOLOGIA SUCEPTIBILIDAD GENETICA ASPECTO INMUNOLOGICO FACTORES AMBIENTALES DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD ETAPA DE COMIENZO ETAPA DE ACIDOSIS ETAPA DE COMA TRATAMIENTO DE LA DIABETES DEL NIÑO INSULINOTERAPIA TIPOS DE INSULINA PLAN DE ALIMENTACION EJERCICIO BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN 19 EL NIÑO DIABETICO DESVENTAJAS DEL EJERCICIO 19

17 1.5 COMPLICACIONES METABÓLICASASOCIADAS A LA DIABETES TIPO HIPOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA CETOACIDOSIS DIABETICA AUTOCONTROL PARAMETROS DE AUTOCONTROL VARIABLES QUE INTERVIENEN DE ACUERDO A LA EDAD EN EL MANEJO METABOLICO ENFERMEDADES INTERRECURRENTES PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION MATERIALES Y METODOS UNIVERSO MUESTRA CRITERIO DE INCLUSION 35

18 2.2 OBTENCION DE DATO PRIMARIO VARIABLES CUALITATIVAS VARIABLES CUANTITATIVAS PROCEDIMIENTO DE TRABAJO PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION PRESENTACION DE LA INFORMACION INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS 38 TABLAS: VARIABLES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DISTRIBUCION DE LA EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DISTRIBUCION DE LOS CASOS DE LA DIABETES INFANTIL SEGÚN LA EDAD Y EL SEXO ANTECEDENTES FAMILIARES DE LOS PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABTETES TIPO I DISTRIBUCION DE LOS SINTOMAS COMO MOTIVO DE CONSULTA 50

19 3.5 CONTROL INDIVIDUAL DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES QUE SIGUIERON DIETA COMBINADA CON EJERCICIO SEGÚN LA EDAD DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGÚN LA EDAD Y EL MANEJO METABÓLICO COMPLICACIONES METABÓLICAS DE PACIENTES PEDIATRICOS INSULINO DEPENDIENTES SEGÚN LA EDAD DISTRIBUCION DE LOS PACIEMNTES PEDIATRICOS HOSPI- TALIZADOS SEGÚN SU COMPLICACION CONCLUSIONES RECOMENDACIONES 64 ANEXOS 66 BIBLIOGRAFIA 69

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21 INTRODUCCION La Diabetes es un desorden del metabolismo existiendo una insuficiencia en la actividad de insulina en el organismo la cual es indispensable en el metabolismo de los carbohidratos. Hay varios tipos de diabetes entre las más comunes mencionamos: La diabetes tipo I llamada también juvenil o insulinodependiente La diabetes tipo II conocida como no insulino dependiente. La diabetes tipo 1 es una enfermedad crónica auto inmune resultado de la destrucción progresiva de las células beta pancreática, por lo cual el organismo es incapaz de controlar la cantidad de azúcar o glucosa del torrente sanguíneo. Existen 2 formas de diabetes tipo 1: Tipo idiopático 1.- se refiere a formas raras de la enfermedad de causa desconocida. Diabetes inmunológica mediadora.- Existe un desorden auto inmunológico. (31) Las victimas de la diabetes tipo 1 son principalmente los niños, pero también puede desarrollarse en personas de edad media. La aparición de la diabetes tipo 1 en los pacientes con edad inferior a los 20 años está asociada con una mayor susceptibilidad genética definida por los marcadores HLA (Human Leukocyte antigen), y una respuesta inmune más intensa contra las células Beta, que está modulada por factores genéticos y ambientales. (12)

22 El Centro de Datos de Incidencia de la Diabetes (DiaMond), perteneciente a la Organización Mundial de la Salud (OMS), reporta que el número de niños menores de 14 años diagnosticados con diabetes tipo 1 en el periodo es de (15) Los niños presentan una descompensación metabólica más severa en el momento del diagnóstico de la enfermedad que en el caso de los adultos, así mismo las complicaciones se desarrollan a una edad relativamente temprana y pueden convertir a los pacientes en enfermos crónicos y a menudo discapacitados por muchos años. (24) Para el niño diabético no son validos otros tipos de tratamientos y tiene que administrarse siempre insulina, acompañado con dieta y ejercicios. La cantidad de insulina que se pone al niño debe adaptarse a sus necesidades dependiendo de las glucemias capilares diarias para así obtener un mejor control metabólico. Según los resultados de Diabetes Control and complications Trial, es indiscutible la importancia complicaciones. de un estricto control metabólico en la DM1 para reducir las Por debajo de los 5 6 años el principal objetivo es evitar las hipoglucemias repetidas que pueden provocar daños neurológicos y trastornos cognitivos. (8) En el caso de hipoglucemia, que es el descenso de glucosa sanguínea por debajo de 50 mg/dl, debe actuarse rápidamente para evitar el COMA DIABÉTICO, otra

23 de las complicaciones es la hiperglucemia que consiste en el aumento de glucemia producida por deficiencia de insulina. El estudio DCCT realizado en EE.UU. demostró que manteniendo los niveles de azúcar en sangre cercanos a lo normal en niños con DM tipo 1 puede reducir las complicaciones metabólicas en un %. (24) La incidencia de la diabetes tipo 1 ha aumentado en todo el mundo, y este aumento es particularmente alto en los países con baja incidencia. La escasez de casos de diabetes tipo 1 en niños implica la escasa existencia de profesionales con experiencia en este tipo de enfermedad. El diagnóstico de los niños DMI ocasiona conmoción y crisis para la familia que requieren un tiempo de adaptación, el futuro de los niños se vuelve incierto y además el tratamiento intenso provoca que estos pacientes crean que esto es un castigo. Mi trabajo se orienta en brindar información en como mantener un control metabólico adecuado para así evitar en lo mayor posible complicaciones que traen resultados nefastos.

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25 CONTROL METABOLICO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON DIABETES TIPO 1 El metabolismo es regulado por una serie de órganos entre los cuales se encuentra el páncreas en donde existen unas células denominadas Islotes de Langerhans las mismas que vierten insulina a la sangre, sustancia que interviene en el control de los azucares. Cuando una persona no diabética ingiere alimentos, los azúcares de estos son absorbidos por el intestino y pasan a la sangre, elevándose los niveles de azúcar en esta. Tal elevación es detectada por las células productoras de insulina, la misma que actúa como una llave que abre las puertas de las células en los músculos, el tejido graso y el hígado, permitiendo entrar el azúcar, una vez que el azúcar entra en los tejidos es quemado (metabolizado) produciendo así energía la cual se utiliza para mantener las funciones de los órganos. (25) Cuando los islotes de Langerhans no funcionan correctamente se origina un excesivo aumento del azúcar que contiene la sangre (hiperglucemia) dando lugar a desarrollar la enfermedad conocida como diabetes. 1. TIPOS DE DIABETES Existen dos formas de diabetes que son crónicas, pero una es mucho mas frecuente que la otra: Diabetes tipo 1 o insulino dependiente que aparece sobre todo en niños, adolescentes y adultos menores de 30 años, es debida a una destrucción completa o casi completa de las células productoras de insulina, representa el 10 % de los casos.

26 Diabetes tipo 2 no insulino dependiente que aparece a partir de los 40 y cuyo riesgo se incrementa con la edad, representa el 90 % de los casos. (22) La diferencia entre estos dos tipos de diabetes radica en que en la primera los enfermos deben administrase insulina en forma exògena, mientras que en la segunda los enfermos no requieren de tratamiento insulìnico sino de antidiabéticos orales. 1.1 DIABETES TIPO 1 Es una enfermedad crónica, diabetes juvenil y diabetes lábil son otros nombres que se usan a veces cuando uno se refiere a la diabetes tipo I o Insulinodependiente. Existen dos formas de diabetes tipo 1: El tipo idiopático 1.- formas raras de la enfermedad provenientes de causa desconocida, solo pertenecen a esta una minoría de pacientes con diabetes tipo 1, en estos pacientes la necesidad de insulina puede aparecer y desaparecer. (27) Diabetes inmunológica mediadora.- es la forma más común de la diabetes tipo 1, en el cual el sistema inmunológico del cuerpo destruye las células del páncreas que producen insulina. Representa la mayoría de los casos de diabetes tipo 1. (31) Debido a que estas células son destruidas mediante el propio sistema inmune corporal, para remplazar la insulina que las células ya no producen, es necesario que el enfermo se administre dicha hormona, ya que la insulina es una hormona indispensable para la vida ; sin insulina hay desnutrición, deshidratación, acidosis, coma y muerte.

27 La ausencia total de insulina define a este tipo de diabéticos como pacientes de alto riesgo, de difícil tratamiento y control; expuestos por lo tanto a diversas y variadas complicaciones; la inestabilidad de la glucemia es significativa. (4) En el niño la diabetes que se desarrolla es prácticamente siempre 1 y no se diferencia de la DM1 del adulto, sin embargo en pacientes con edad inferior a los 20 años existe una respuesta inmune más intensa contra las células beta, además presentan una descompensación más severa en el momento de diagnóstico de la enfermedad que en el caso de los adultos. (12) Cuando la enfermedad es causada por procesos inmunes suele comenzar en forma brusca con cetoacidosis en niños y adolescentes. Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal además los pacientes son propensos a sufrir otras alteraciones del sistema inmunitario como anemia perniciosa. (27) 1.2 ETIOLOGÍA La etiología del tipo 1 es bastante desconocida, pero la hipótesis más ampliamente aceptada es la que el trastorno tiene origen multifactorial, abarcando una interacción compleja entre susceptibilidad genética, determinantes inmunológicos, y agentes ambientales. (24) SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA En la diabetes tipo 1 han quedado bien establecidas actualmente determinadas combinaciones genéticas, y también están definidas las lesiones histopatológicas, hasta el momento 20 genes han sido implicados en la aparición de la enfermedad, pero los más importantes son los que forman parte del Complejo de

28 Histocompatibilidad Mayor, estos genes parecen condicionar en torno al 45 % de susceptibilidad genética a la enfermedad. (16) Un estudio realizado a pacientes con diabetes tipo 1 (niños y adolescentes menores de 20 años y adultos de más de 20 años con síntomas de la enfermedad durante un periodo superior de 7.5 años se le realizaron análisis genéticos. Las conclusiones llegaron que los pacientes con edad inferior a los 20 años están frecuentemente asociados con los genes del complejo II de Histocompatibilidad Mayor, expresados en antígenos de superficie celular de la región B del leucocito humano AgHLA y sus 3 subregiones DR;DQ,DP (12) Los marcadores genéticos de la diabetes tipo 1 por encontrarse en un 95 % han sido considerados los AgHLADR3 Y AgHLADR4 Sin embargo esto varia en cuanto a la raza: Ag DR7 (raza negra), el Ag DR3 (en los chinos) etc. (23) ASPECTO INMUNOLÓGICO La reacción inmunológica está mediada por anticuerpos (reacción humoral) y células (reacción celular). Estudios actuales nos dicen que la enfermedad puede producirse mediante la identificación de anticuerpos específicos para la diabetes. Habiéndose detectado auto anticuerpos frente a proteínas presentes en la superficie de las células beta, como la descarboxilasa del ácido glutámico (anti- GAD). Otros anticuerpos incluyen: los antiinsulina (A II), dirigidos contra una fosfatasa presente en el interior de las células beta; y anticuerpos anti-islotes ICA. (23)

29 1.2.3 FACTORES AMBIENTALES Además, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infección viral, estrés, toxinas, etc.). En relación a los virus implicados en el disparo del proceso inmunológico podemos mencionar el coxackie, rubéola, parotiditis, etc. Se considera que los elementos ambientales ejercerían un papel de modificadores del proceso de desarrollo de la enfermedad y no desencadenadores de la misma, así mismo las infecciones influirían sobre la maduración del sistema inmune que sería dependiente del momento y la intensidad con la que ocurre. (16) En un estudio epidemiológico Gamble y col. descubrieron que la incidencia de diabetes tipo1 variaba a la largo del año con un aumento en los meses de invierno que eran precedidos por mayor frecuencia de infecciones virósicas. (5) 1.3 DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD La primera vez que se escucha del diagnóstico en un hijo pequeño no se es capaz de reaccionar; aún más si le dice que es insulino dependiente, ya que cambiará radicalmente sus existencias porque implicaría aprender de la noche a la mañana un montón de cosas. Esta enfermedad puede aparecer en el recién nacido, en el lactante, en la primera y segunda infancia, en la adolescencia y solo existen antecedentes familiares en el 50% de los casos, por lo que su ausencia no debe inducir a rechazar el diagnóstico.

30 Un diabético empieza a sentir molestia cuando su nivel de azúcar en la sangre esta sobre los 180 mg. Lo normal es tener menos de 110, en ayunas. (28) El NATIONAL DIABETES DATA GROUP diabetes en la infancia cualquiera de los siguientes criterios: establece como diagnóstico de Presencia de los síntomas acompañado de glucemia en plasma al azar de 200 mg/dl. En niños asintomáticos, tanto las concentraciones de glucemia basal elevadas y una concentración elevada y mantenida durante un test de tolerancia oral a la glucosa (1,75g por Kg. de peso hasta un máximo de 75 g en dos o mas ocasiones). Valores en ayunas: Plasma venoso mayor o igual a 140 mg/dl Sangre venosa mayor o igual a 120 mg/dl Sangre capilar mayor o igual a 120 mg/dl Valores del test de tolerancia oral a las 2 horas: Plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl Plasma venoso mayor o igual a 180 mg/dl Sangre capilar mayor o igual a 200 mg/dl (4) Cada año se diagnostican en Castellón unos 11 nuevos casos de diabetes tipo1, y en España, unos 1000 al año. El Hospital General de Castellón señaló que el 50% de las consultas en endocrinología infantil son de niños diabéticos, y de los pacientes controlados 100 padecen la diabetes tipo 1 mientras que solo 2 sufren diabetes tipo2. (10) Los síntomas de la diabetes son bastante definidos y característicos, la enfermedad evoluciona en tres etapas: De comienzo, De acidosis, De coma.

31 1.3.1 ETAPA DE COMIENZO: El cuadro de comienzo, si bien claro y definido, suele ser confuso para el pediatra lo que hace que muchos pacientes evolucionen a la acidosis y coma, generalmente este comienzo brusco viene acompañado de los síntomas propios de la enfermedad como son: Polidipsia (aumento de la sensación de sed, debido a que el riñón recibe una sobre carga de azúcar, se ve obligado a utilizar agua del organismo para diluirla). Poliuria (aumento de la necesidad de orinar). Polifagia (las células se encuentran hambrientas por tanto la persona sentirá hambre). A estos síntomas se agregan: pérdida de peso (puesto que no se recibe energía de los azúcares, el organismo intenta obtenerla de las grasas que están almacenadas en el tejido adiposo), cambio de carácter, irritabilidad, astenia (flojera, falta de fuerza), bulbo vaginitis micótica en las niñas. El primer síntoma muchas veces es la enuresis (incontinencia en la emisión de orina). En algunos pacientes, meses antes de aparecer la enfermedad suele presentarse glucosurias esporádicas asintomáticas, intermitentes. La demora de realizar la primera consulta en la mayoría de los pacientes es de 2 meses después de la aparición de los síntomas, otros al tercer, cuarto, y muchos desconocen la enfermedad, esto se debe a la escasa información que la comunidad en general tiene sobre la diabetes en el niño.

32 1.3.2 ETAPA DE ACIDOSIS: En la mayoría de los casos la diabetes no tratada evoluciona en forma grave como la acidosis y el coma. Cuando existe hiperglucemia acompañada de cetonemia con cuerpos cetónicos totales, se considera cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética se diagnostica cuando la hiperglucemia es mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetónicos en suero y orina, acidosis con ph menor de 7,3 y una concentración de Bicarbonato menor a 15 meq/l. (4) Del 25 a 40 % de los pacientes pediátricos al momento del diagnóstico de la enfermedad suelen presentar cetoacidosis diabética (DKA). (6) Cuando los niños acuden por descompensación hiperglucémica cetoacidótica presentan (anorexia, poliuria polidipsia, nauseas, vómitos, dolor abdominal que puede localizarse en la fosa iliaca derecha, signos de deshidratación). (8) En la acidosis grave y coma diabético la pérdida de agua equivale al 5-12% del peso corporal y de no reponer este déficit en forma gradual se podría llegar a un edema cerebral mortal o casi mortal. (4) Datos de laboratorio en la etapa de acidosis: Hiperglucemia de 2g en adelante, incluso puede superar los 10g /dl. Presenta además una glucosuria hasta 50 g/dl. En tiras reactivas de +++ a Cetonuria siempre presente + a Hematocrito aumentado por deshidratación, urea normal o aumentada.

33 Debido al aumento de cuerpos cetónicos y no a la presencia de infección, el recuento de glóbulos blancos puede llegar a mm 3 con predominio de polimorfo nucleares. Sodio normal o disminuido, Potasio entre 2 a 6 meq/l. (4) ETAPA DE COMA: En algunos países antes se descubría la enfermedad a través del coma diabético, hoy en día los pediatras están muy alertas a los síntomas como son: Pérdida de la conciencia con gran desequilibrio metabólico, compromiso cardiocirculatorio, taquicardia, hipotensión, oliguria o anuria, según la deshidratación. Cabe indicar que algunos de los síntomas en los niños pueden parecerse incluso a los de la gripe o a otras condiciones o problemas médicos como es el intenso dolor localizado en la fosa iliaca derecha más la leucocitosis hace pensar en procesos abdominales como: apendicitis, peritonitis, hepatitis, por lo que la inexperiencia puede ocasionar que no se llegue ni siquiera al diagnóstico. La diabetes en el niño no es un motivo de consulta frecuente, sin embargo las características de la infancia y la adolescencia hace que estos pacientes sean difíciles de tratar. Por tanto el mejor control se basa en la estricta supervisión a cargo del equipo profesional juntamente con la familia que conoce el entorno del niño.

34 1.4 TRATAMIENTO DE LA DIABETES DEL NIÑO La terapia de la diabetes debe ser individualizada para cada niño adaptándose así a sus necesidades para mejorar o restablecer el metabolismo normal que va ha tener repercusión positiva. El tratamiento tiene por objetivos: Corregir las alteraciones metabólicas, normalizando la glucemia. Evitar hipoglucemias, hiperglucemias, acidosis. Apoyar psicológicamente al paciente y a toda su familia. Lograr crecimiento físico y emocional normal. Incentivar una actividad física de acuerdo a la edad del enfermo. Disminuir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Para el cumplimiento de estos objetivos se dispone de: Insulina Ejercicio Control Alimentación Apoyo Psicológico EQUILIBRIO METABOLICO

35 1.4.1 INSULINOTERAPIA El tratamiento consiste en el suministro diario de insulina mediante 2 o más inyecciones al día lo cual hace que el niño crea que esto es un castigo por los extremos cuidados para su control, sin embargo este tipo de pacientes no tienen otra alternativa. Para el tratamiento en la actualidad no es aconsejable una sola dosis de insulina, ya que para conseguir un óptimo equilibrio metabólico es indispensable un tratamiento intensificado con 3 o 4 inyecciones de insulina diarias o con infusión subcutánea continua de insulina con bombas portátiles. (8) La American Diabetes Association asegura que el tratamiento intensivo está contraindicado en niños menores de dos años, y que debe aplicarse con cautela a los de dos- siete años. (6) El DCCT en un estudio realizado a pacientes sometidos a tratamiento intensivo tenían un riesgo tres veces mayor de hipoglucemia la cual tiene efectos neurosicológicos e intelectuales del niño (14), aunque el peligro puede reducirse mediante monitoreo de los niveles de glucosa, ajuste de la dosis de insulina y esto según las recomendaciones del equipo de diabetología. En niños pequeños son los padres quien debe inyectar la insulina; en mayores de 6 años casi todos los pacientes están en condiciones de auto inyectarse, en adolescentes la situación en ocasiones es complicada y a veces se deteriora su control, la finalidad de este aprendizaje es evitar posteriores dependencias que complican el tratamiento.

36 TIPOS DE INSULINA El tipo, dosis y fraccionamiento de insulina dependerá del estado clínico de cada paciente, existiendo así algunos tipos de insulina que se diferencian por algunas propiedades importantes como rapidez, duración, concentración y pureza, entre las que mencionamos tenemos: Insulina de acción Ultrarrápida (Lispro).- que comienza a hacer efecto de 0-10 minutos con un pico de horas, y su efecto dura de 2-5 horas. Insulina de acción Rápida (Cristalina).- Inicia su efecto de horas con un pico de horas, y su efecto dura de 5-8 horas. Insulina de acción intermedia o lenta (NPH).- empieza su efecto de horas con un pico de 4-10 horas, y su efecto dura de 8-16 horas. 70/30.- inicia su efecto de hora con un pico de 2-4 y 4-10 horas, y su efecto dura de 8-16 horas. Insulina ultra lenta.- empieza a hacer efecto de 4-6 horas con un pico de 8-30 horas y su efecto dura de horas. (29) Las dosis múltiples de insulina cristalina con refuerzo nocturno de NPH es el mejor esquema disponible para lograr las metas adecuadas de control metabólico especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.

37 1.4.2 PLAN DE ALIMENTACIÓN Debe evitarse el empleo del término dieta que refiere restricción y negación ya que la alimentación del niño con diabetes tipo 1 es similar a la de un niño sano, por tanto se deben evitar restricciones muy estrictas especialmente en niños muy pequeños para prevenir comportamientos negativos y por ende complicaciones, ya que el objetivo principal del tratamiento dietético es lograr un excelente control metabólico, normalizando los niveles séricos de azúcar. Para ello debemos orientar a la alimentación equilibrada de acuerdo a la edad, en la que se debe implicar a todos los miembros de la familia. Regularizando los horarios de comidas. No saltarse ni picar entre comidas, se recomienda un reparto de comida de 5-6 tomas al día. El horario debe ser similar cada día, teniendo en cuenta la actividad física. Evitar los hidratos de carbono de absorción rápida. Los objetivos de seguir el plan alimenticio deben ser: Prevenir las hipoglucemias que es muy habitual y de instauración rápida y de no actuarse rápidamente puede devenir en un Coma Diabético. La bajada de azúcar puede progresar rápidamente, y esta puede agravarse, por tanto al darse cuenta de los síntomas se debe administrar alimentos con carbohidratos simples, de absorción rápida, bebidas azucaradas, galletas, zumos de frutas, leche entera.

38 En situaciones en la que el paciente no puede tomar o absorber carbohidratos por vía oral, debido a nauseas o vómitos asociados a gastroenteritis, o cuando un niño pequeño se niega a tomar alimento y su glucemia esta cercana a una hipoglucemia, los padres se enfrentan a una situación difícil. Ante esta complicada situación, investigadores del Baylor College of Medicine, en Houston, Estados Unidos, proponen la administración de pequeñas dosis subcutáneas de Glucagón adecuadas a su edad, y la monitorización de la glucosa para prevenir las hipoglucemias leves en niños que se encuentran en las situaciones anteriormente descritas. (15) (18) Otro objetivo es evitar las hiperglucemias accidentales que es una complicación de instauración lenta y consiste en un aumento de glucemia dadas por ingestión de dulces y golosinas o por una deficiencia de insulina inyectada. La SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES junto con otras asociaciones elaboró pautas para la alimentación del niño y adolescente diabético. (4) Valor calórico total: Suficiente para mantener una correcta relación peso /talla. Primer año de vida: aproximadamente 110 cal/kg de peso teórico de acuerdo a la talla. Posteriormente 1000 cal para el primer año de vida más 125 calorías por año de edad estatural hasta los 12 años de edad para los varones, y para las mujeres 100 calorías por año. Proteínas: 1 año en adelante 15-20% del Valor Calórico Total (V.C.T) Hidratos de Carbono: 1 año en adelante % de VCT. La mayor cantidad serán polisacáridos. Lípidos: 1 año en adelante % del VCT. Saturadas menos del 10% el resto poli y mono insaturadas.