Papel de la nutrición en el tratamiento del cáncer

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1 18.nutrición Papel de la nutrición en el tratamiento del cáncer Gemma Baciero Comunicación Científica Royal Canin Ibérica, S.A. Aunque no suele considerarse la nutrición como un factor fundamental en el tratamiento del cáncer, sí que puede ser un aspecto importante que afecte a la calidad de vida y al tiempo de supervivencia. En ocasiones el fallecimiento de un paciente oncológico no se debe al propio tumor, sino a un enorme deterioro del estado corporal. Artículo gentileza de:

2 19 En el tratamiento de los pacientes con cáncer, especialmente cuando ya hay metástasis, no se trata de curar al paciente, sino de mejorar su calidad de vida. En este sentido la nutrición sí que puede ser muy influyente. Los dos objetivos nutricionales fundamentales serán: a la vez masa muscular y grasa. Además, la magnitud de la pérdida de peso suele ser desproporcionada con respecto a la disminución del consumo de alimento. Por último, el adelgazamiento no es reversible cuando vuelve a aumentar el consumo de alimento. inhibir, o al menos no favorecer, el crecimiento tumoral evitar o tratar la caquexia El estado corporal del paciente con cáncer Cuando se diagnostica un cáncer a un perro o un gato, el veterinario suele encontrarse con una de estas tres situaciones: neoplasia sin complicaciones nutricionales neoplasia con anorexia neoplasia con caquexia de las necesidades energéticas en reposo. Sin embargo hay otros factores que pueden provocar una degradación del estado corporal. Evaluación del nutricional La pérdida de peso es un problema frecuente en Oncología y tiene múltiples repercusiones clínicas. La pérdida de peso asociada al cáncer puede deberse a numerosos factores, entre ellos, la propia neoplasia y el tratamiento antitumoral. En el hombre, la pérdida de peso no parece ser consecuencia tan sólo de la disminución del consumo de alimento. Cuando se deja de comer, se pierde fundamentalmente masa grasa, mientras que los pacientes con cáncer pierden Ante un paciente oncológico que ha perdido peso, es difícil determinar si la pérdida de de peso se debe a una anorexia o a una caquexia tumoral. La anorexia es una falta anormal de apetito que se produce como consecuencia del fallo de las señales habituales del apetito. En el paciente oncológico puede ser un efecto directo o indirecto de la neoplasia o de su tratamiento. Con frecuencia en los procesos neoplásicos avanzados existe un elemento de anorexia intermitente asociada a la propia quimioterapia. Desde un punto de vista clínico, la caquexia puede definirse como una pérdida progresiva de peso aunque haya una ingesta calórica aparentemente adecuada. Esto puede estar producido por distintos mecanismos, pero suelen relacionarse con una alteración de la tasa de metabolismo basal que da lugar a un aumento Durante el tratamiento del cáncer hay que vigilar atentamente la respuesta del tumor y la toxicidad del tratamiento, además de evaluar constantemente el estado general del animal. La evaluación nutricional ayuda a determinar si el paciente oncológico padece malnutrición o está en riesgo de tenerla. Nos puede indicar si la dieta es la adecuada, tanto en calidad y como en cantidad, o si estaría recomendado otro tipo de alimentación específica, como la nutrición por sonda. También permite identificar los problemas que puedan estar asociados al tratamiento dietético e intentar prevenirlos, o anticiparse a ellos. Hay que pesar al animal y determinar la puntuación de la condición corporal de forma regular, y además tratar de establecer si el paciente ha experimentado una pérdida anómala de masa muscular.

3 20 Es indispensable que el paciente en tratamiento por neoplasia se pese de manera regular y en la misma báscula. También es importante saber desde cuándo pierde peso y si la pérdida ha sido rápida. El adelgazamiento rápido en general es preocupante, porque significa que hay catabolismo del tejido muscular. Durante la exploración física se debe prestar atención a los cambios de la composición corporal, en particular a la pérdida de masa grasa y masa muscular, a la presencia de edema o ascitis, a la existencia de lesiones mucosas o cutáneas y al aspecto del pelo. Según un estudio realizado en la Universidad de Pensilvania, en más del 90% de los casos de neoplasia en el gato, la pérdida muscular puede coexistir con reservas de grasa adecuadas e incluso excesivas. Por tanto, es muy recomendable la evaluación de la masa muscular junto con los sistemas convencionales de valoración de la condición corporal. Los resultados de la evaluación clínica y de la exploración física permiten definir si el animal está: ha demostrado que una baja puntuación de la condición corporal (PCC) y un peso corporal insuficiente tienen un impacto negativo sobre el pronóstico. Además, existe una correlación positiva entre las remisiones y la PCC. En Oncología Humana, el síndrome de caquexia tumoral es un factor pronóstico negativo tanto para la supervivencia, como para el riesgo quirúrgico, la respuesta a la quimioterapia y la tolerancia al tratamiento. En estudios preliminares realizados en el perro y en el gato con cáncer se ha abordado la importancia de la condición corporal y de la pérdida de peso para el pronóstico. La quimioterapia es necesaria para el tratamiento de las neoplasias, pero también puede exacerbar los signos clínicos y contribuir a agravar la pérdida de peso, los vómitos y la diarrea, así como a empeorar la calidad de vida. Un estudio prospectivo realizado en la Universidad de Pensilvania sobre la incidencia de la toxicidad y la calidad de vida global de los perros y gatos tratados con quimioterapia confirma que la pérdida de peso, los vómitos y la anorexia son más frecuentes en el gato que en el perro. bien alimentado, con riesgo de malnutrición o en estado de malnutrición evidente. Asociando esta evaluación al diagnóstico, estadio de la neoplasia, protocolo terapéutico y pronóstico, pueden tomarse decisiones relativas al tratamiento nutricional. La esperanza de vida media de los gatos con linfoma es inferior a un año y un mal estado nutricional o un peso reducido empeora aún más el pronóstico. Es difícil afirmar que una intervención precoz para mejorar el peso y la condición corporal de estos gatos podría cambiar la evolución de la enfermedad, pero es evidente que debe prestarse más atención al soporte nutricional para mejorar la calidad de vida de los animales y aumentar su esperanza de vida. Condición corporal como factor pronóstico Manejo nutricional La pérdida de peso y el deterioro de la condición corporal son problemas significativos en Oncología y pueden tener consecuencias sobre la respuesta al tratamiento, la duración de la remisión y la calidad de vida del animal. Se Dada la importancia del estado corporal en el pronóstico de estos pacientes, habrá que buscar la manera de cubrir sus necesidades nutricionales y tratar de mejorar su condición física.

4 nutrición.21 Aproximación, paso a paso, al soporte nutricional del gato con cáncer Determinación del estado nutricional del paciente Evaluación nutricional: considerar 3 aspectos Evaluación del consumo voluntario de alimento Consideración de todos los aspedos clinicos Indicadores de malnutrición según el historial Indicadores de malnutrición según la exploración fisica - Tipo especifico de neoplasia y estadio - Tratamiento instaurado - Enfermedades preexistentes o concomitantes - Pérdida de peso preexistente o progresiva - Cambios del comportamiento alimentario - Signos clinicos gastrointestinales - Reducción de la capacidad funcional - Repercusión de la enfermedad concomitante en las necesidades nutricionales - Cambio de la composición corporal - Pérdida de masa muscular - Disminución de las reservas grasas - Presencia de ascitis o de edema - Lesiones cutáneas o mucosas - Aspedo del pelo Cuando el apetito de un animal disminuye es natural tratar de tentarle ofreciéndole una gran variedad de alimentos palatables. Con mucha frecuencia el propietario le anima a comer dándole la comida con la mano o metiéndosela directamente en la boca. Estos métodos a veces son eficaces pero hay que tener en cuenta el fenómeno de aversión: es una forma de condicionamiento negativo utilizado por los animales para evitar los alimentos que les perjudican. Si un gato asocia un alimento a una situación de estrés, a una experiencia desagradable (hospitalización) o a un problema digestivo (intoxicación), es posible que evite este alimento en el futuro. En general, el tipo de dieta depende de la patología observada y de las necesidades nutricionales del animal. Además de contener una alta concentración energética, para asegurar un correcto aporte de energía, otra consideración fundamental a la hora de elegir la dieta de un paciente con cáncer debe ser la palatabilidad. Si hay sintomatología clínica, enfermedades secundarias o enfermedades concomitantes, el animal se beneficiará del manejo nutricional, y los esfuerzos deben centrarse en elegir la dieta adecuada en función de estas situaciones. Cómo animar a comer al paciente Si el animal no tiene apetito se le puede animar a comer de distintas formas: Probar con alimentos nuevos teniendo en cuenta que los restos de la mesa no constituyen una dieta equilibrada. Si un animal come exclusivamente una dieta casera durante más de varios días, hay que evaluar el equilibrio nutricional y corregir la ración en su caso. Hacer que las comidas ocasionen el menor estrés posible (por ejemplo, que no coincidan con la administración de los fármacos). Repartir la ración diaria en varias comidas pequeñas: ofrecer el alimento fresco varias veces al día suele ser mejor aceptado que una sola única comida de gran volumen. Recordar que la sensación bucal ligada a la textura y a la consistencia del alimento es un aspecto importante de palatabilidad. Es posible que algunos gatos prefieran alimentos secos, aunque tengamos la idea preconcebida de que el húmedo es más palatable.

5 22 Calentar el alimento hasta una temperatura justo por debajo a la corporal. El calor libera los aromas y puede mejorar la palatabilidad. Sin embargo, puede ser contraproducente en los gatos con aversión al alimento. También hay que tener en cuenta que no hay forzar a comer cuando el animal tenga nauseas o malestar. Nutrición asistida En ocasiones hay que recurrir a la nutrición asistida, que puede ser enteral o parenteral según su vía de administración. La evaluación nutricional ayudará a decidir qué vía es la más indicada y también habrá que evaluar otros aspectos como la funcionalidad del tubo digestivo, posibles disfunciones de la tolerancia a ciertos nutrientes, la posibilidad de una sonda de alimentación y el riesgo de neumonía por aspiración. Por último, no hay que olvidar que la nutrición asistida tiene como objetivo prolongar la vida del animal. Utilizada correctamente, puede tener efectos beneficiosos al mejorar la calidad de vida del paciente pero hay que decidir si se realiza o no teniendo en cuenta el punto de vista ético Consideraciones nutricionales Fuentes de energía Como la glucosa, en general, constituye el principal sustrato energético de tejido neoplásico en crecimiento, la estrategia consiste en forzar al tumor a utilizar otros sustratos para contribuir a reducir la proliferación celular. Durante la caquexia, puede ser importante proporcionar un aporte proteico complemetario para tratar de atenuar el proceso caquéctico. Por ello resultaría útil un alimento rico en grasa y proteínas y pobre en hidratos de carbono. Aminoácidos La modificación del aporte de aminoácidos en el alimento puede retrasar el crecimiento tumoral. En algunos animales se ha demostrado que el aumento de la arginina en la alimentación retrasa la progresión del tumor. La glutamina también podría tener efectos supresores de la carcinogénesis. Parece tener un intenso efecto inmunoestimulante, inductor de una mayor inmunomodulación en todo el organismo, que reduciría las tasas de crecimiento del tumor o de las metástasis. También se ha demostrado que la glutamina mejora la función gastrointestinal y puede considerarse como un posible nutriente gastrointestinal para optimizar la función de los enterocitos. Por otro lado, cada vez se utilizan más los aminoácidos de cadena ramificada (AACR: isoleucina, leucina y valina). Los AARC han demostrado efectos beneficiosos gracias a su acción

6 nutrición.23 antiproteolítica durante la caquexia al aumentar la masa muscular y evitar su pérdida excesiva en los pacientes con cáncer. Ácidos grasos Se ha demostrado una estrecha relación entre el aumento de la ingesta de ácidos grasos omega 3 y los tiempos de remisión y de supervivencia, así como un descenso de la tasa de crecimiento tumoral en modelos animales. Los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico (EPA y DHA) podrían influir inhibiendo la caquexia. Además podrían atenuar el crecimiento tumoral. Los aceites de pescado constituyen la fuente más rica de ácidos grasos omega 3 y en los ensayos en humanos han demostrado su utilidad para mejorar la caquexia. Vitaminas y minerales La administración suplementaria de antioxidantes dietéticos como el beta-caroteno, los retinoides y las vitaminas C y E se han asociado con un menor riesgo de carcinogénesis en modelos animales y en una serie de estudios epidemiológicos. El único mineral con efectos anticancerígenos similares es el selenio. La hipótesis más extendida es que muchas de estas sustancias excepto los retinoides, actúan principalmente como antioxidantes y reducen el daño celular, en especial del ADN, limitando así la incidencia de mutaciones funcionales, lo que tiene como consecuencia una menor incidencia del cáncer. Puntos clave en el manejo nutricional en los perros con cáncer Las fuentes de energía principales son las grasas y las proteínas, más que los carbohidratos ya que son los más requeridos por las células tumorales en general. Los principios fundamentales de formulación son los mismos que para los alimentos destinados a cubrir las necesidades de los perros de deporte y de trabajo. Las grasas ayudan a incrementar la concentración energética del alimento, lo cual es necesario en los pacientes con anorexia y caquexia. El enriquecimiento del alimento con ácidos grasos de cadena larga omega-3 (EPA-DHA) permite que el perro se beneficie de sus propiedades antineoplásicas. Una dieta rica en proteínas ayuda a combatir la pérdida de músculo en la caquexia tumoral. Los aminoácidos que desempeñan una función importante en el retraso de la progresión tumoral son: - la arginina, que favorece la producción de óxido nítrico - la glutamina, que ejerce una acción inmunomoduladora - los aminoácidos ramificados (p. ej., leucina, isoleucina y valina), que ayudan a combatir la caquexia El aporte suplementario de antioxidantes (Por ejemplo, vitaminas E y C, b-carotenos, polifenoles, selenio). Es de gran interés en la prevención del cáncer. Sin embargo, según los datos actuales, suplementar con antioxidantes debe evitarse durante la quimioterapia o la radioterapia para no afectar a la eficacia de estos tratamientos. La palatabilidad del alimento es clave en los perros anoréxicos y caquécticos.