Servicios Electrónicos Globales, S.A. de C.V.

Transcripción

1 Servicios Electrónicos Globales, S.A. de C.V. Plan de Gastos Médicos Mayores y Gastos Médicos Menores Subdirectores y Directores y sus dependientes Diciembre 2017

2 Plan de Gastos Médicos Mayores

3 Plan de Gastos Médicos Mayores Aspectos Generales de la Cobertura Beneficios Adicionales Altas de Dependientes Coberturas y Exclusiones Cirugía Programada, Pago Directo y Reembolso Tabuladores Puntos de interés a considerar

4 Aspectos Generales de Cobertura Suma Asegurada 55,000 UMAM (*) Deducible por Enfermedad Deducible por Accidente Coaseguro por Enfermedad Coaseguro por Accidente No aplica No aplica No aplica No aplica Unidad de Medida Actualizada (*) $2, Cobertura Nacional y Extranjero

5 Beneficios Adicionales Cobertura de Emergencia en el Extranjero: Suma Asegurada 50,000 Dólares Deducible (accidente o Enfermedad) 50 Dólares Coaseguro No aplica

6 Altas de Dependientes El empleado tiene amparados a sus dependientes (su esposa o concubina) y a sus hijos menores de 25 años de edad, siempre y cuando no tengan empleo o hayan contraído matrimonio y dependan económicamente del empleado con los mismos beneficios del Plan, siempre y cuando se notifique su alta por escrito Para poder cubrir los padecimientos congénitos, el alta de los recién nacidos deberá ser notificada dentro de los 20 días naturales a la fecha de su nacimiento

7 Coberturas Padecimientos preexistentes después de 2 años de permanencia en el Plan. Complicaciones del embarazo: Embarazo Extrauterino Óbito Fiebre puerperal Preeclampsia y Eclampsia Toxicosis Gravídica Mola Hidatiforme Embarazo Anembrionico Legrado por hiperplasia (por reembolso y sujeto a la presentación del resultado del estudio histopatológico) Placenta Previa

8 Coberturas Queratotomías, Eximer Láser y Queratomieleusus (cirugía para miopía) amparadas aplicando con coaseguro del 50%. Si se programa la Cirugía con hospital y medico de red, se reduce el coaseguro a quedar en el 40% Cirugía de nariz y/o senos paranasales por accidente al 100 %; por enfermedad aplica coaseguro del 50%. Si se programa la Cirugía con hospital y medico de red, se reduce el coaseguro a quedar en el 40% Cesárea aplicando deducible de 5 UMAM, sin aplicación de coaseguro Amigdalectomías y Adenoidectomías con período de espera de dos años Aparatos y prótesis amparados, esta excluida la reposición, solamente se cubre la reposición de la prótesis si la cirugía para implantarle la que se va a reponer fue realizada en la cobertura de Seguros Atlas Daño psiquiátrico únicamente esta cubierto el ocurrido a consecuencia de haber sufrido un accidente violento, asalto, secuestro, violación o enfermedad terminal

9 Coberturas Cirugía de Cataratas, cubierto el Lente Intraocular que se requiera en esta cirugía Litotripsias (fragmentación de cálculos mediante láser) con máximo de 4 sesiones MedAsistencia, consiste en orientación médica telefónica, servicios de asistencia en México, ambulancia aérea y terrestre (cuando este justificadas médicamente) Padecimientos congénitos, nacidos y reportados dentro de los 20 días siguientes a su nacimiento, mayores de 10 años siempre y cuando sus síntomas o signos sean diagnosticados dentro de la vigencia de la póliza y para los asegurados desde su nacimiento cubiertos continuamente por cualquier Cía. de Seguros Lesiones sufridas a consecuencia de asalto, con la presentación del Acta del Ministerio Publico, en la que conste el deslinde de responsabilidad y siempre y cuando el Participante no sea el asaltante

10 Coberturas Padecimientos o afecciones (ginecológicos) de glándulas mamarias, de útero, ovarios y prostáticos, sin período de espera Sida con Suma Asegurada de 100,000 Dólares y con deducible de 500 Dólares, coaseguro del 10% nacional y 20 % extranjero, sin período de espera Deportes peligrosos siempre y cuando se practiquen en forma amateur u ocasional Hallux Valgus (juanetes) con coaseguro del 50% con periodo de espera de 3 años Cirugía reconstructiva (no estética) a consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos Gastos al donador de un órgano por la cirugía para el trasplante del mismo a un participante del Plan, hasta $30,000

11 Coberturas Daños a dientes naturales por consecuencia de un accidente cubierto Gastos Funerarios para el Titular. Quedan amparados los gastos realizados por este concepto, reembolsando a la persona que enfrentó los gastos de sepelio del Titular fallecido hasta la cantidad de $50,000

12 Exclusiones Lesiones por intento de suicidio o mutilación voluntaria, actos delictivos intencionales Lesiones a consecuencia de prestar servicio militar Lesiones por participar en carreras, contiendas de seguridad, pruebas de velocidad, resistencia (vehículos), accidentes en motocicleta, cuatrimoto, etc., cualquiera que sea Lesiones a consecuencia de práctica amateur, ocasional o profesional de box, lucha libre, grecorromana o cualquier forma de arte marcial Tratamientos por trastornos de conducta, aprendizaje, estados de enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, cualquier tratamiento psicológico, psíquico o psiquiátrico (excepto lo señalado en coberturas)

13 Exclusiones Tratamientos médicos o quirúrgicos por endometriosis relativos a esterilidad o infertilidad, esterilidad o infertilidad, cirugías o tratamientos para control de la natalidad Tratamientos de adicciones, alcoholismo o toxicomanía Lesiones por efectos del alcohol (accidentes y accidentes automovilísticos) Adherencias Pélvicas. No se cubren bajo ninguna circunstancia Adherencias Pélvicas resultantes de intervenciones quirúrgicas por endometriosis anteriores o de algún otro tratamiento Tratamientos de calvicie u obesidad Tratamientos de cirugía estética

14 Exclusiones Tratamientos dentales, maxilar, alveolar o gingival, cualquiera que sea su origen, excepto aquellos que sean a consecuencia de un accidente no excluido Tratamientos o cirugías experimentales Envenenamiento o inhalaciones de gas, excepto que haya sido ocasionado por accidente Tratamientos de tipo cirugía o tratamiento médico realizados por quiroprácticos o acupunturistas, a excepción que hayan sido prescritos por el médico tratante legalmente autorizado

15 Pago Directo, Reembolso y Cirugía Programada Pago Directo Reembolso Cirugía Programada Procede, cuando usted requiera de una estancia hospitalaria mínima de 24 horas, determinada por el médico tratante (no es voluntaria) y el hospital y médicos sean de convenio 1. Informe Médico 2. Aviso de Enfermedad 3. Facturas Electrónicas de médicos, farmacias, y/o proveedores médicos impresas y en archivos de pdf y xml 4. Comprobantes de estudios, medicamentos, etc. para que le sean reembolsados, siempre y cuando la enfermedad, padecimiento o accidente estén cubiertos 5. Receta original del médico o copia en caso de que la farmacia la recoja Si con 10 días de anticipación a la cirugía se solicita la programación (sea de corta estancia o mayor), presentando Aviso de Enfermedad, Informe Medico, Estudios, Presupuesto de Cirugía y el hospital y la fecha y los médicos y el hospital sean de convenio, si procede la cobertura del evento se extenderá una Carta Pase en la que indicara que la aseguradora se hará cargo de los gastos médicos

16 Tabuladores En cirugías y consultas se aplican Tabuladores

17 Plan de Gastos Médicos Menores

18 Aspectos Generales de Cobertura Este Plan cubre a cada Empleado y a sus Dependientes, los Gastos Médicos Menores por enfermedad (Medicina General, Ayuda de Maternidad, Pediatría, Medicamentos, laboratorio y Gabinete y Gastos Dentales), de acuerdo a las condiciones y los limites establecidos en el Plan.

19 Coberturas Consultas médicas hasta $450, con copago de $50 Medicamentos siempre y cuando sean prescritos por un médico tratante y presente la receta médica con su desglose en la factura de farmacia, aplicando un copago de 20% Para este concepto se aplicara un limite de $500 Circuncisión, únicamente para recién nacidos con un copago de 10% Vacunas de tipo preventivo, las indicadas en la Cartilla Nacional de Vacunación Exámenes de Laboratorio y Gabinete siempre y cuando sean prescritos por el medico tratante, hasta un máximo de $450

20 Coberturas Ayuda de Maternidad parto normal hasta 15 UMAM, abortos y legrados hasta $6,000 Tratamientos dermatológicos, siempre y cuando no sean para fines estéticos, no se cubre acné, tampoco cremas, lociones ni filtros solares Consultas pediátricas de tipo preventivo Gastos dentales, con limite de $1,500, por todos los eventos en el año Plan, por participante: Profilaxis, hasta $300, aplicación de flúor $350 Radiografía peri apical hasta $80, oclusal $115, serie radiológica (radiografía panorámica) $700

21 Coberturas Obturación con amalgama $280, con resina hasta $350, Incrustación en metal hasta $1,250. En caso de obturación con oro o metales preciosos se reembolsara sobre las bases de amalgama o resina Extracción dental hasta $250 Extracción tercer molar, una $600, dos $600 c/u Cirugía del tercer molar $1,100 Parodoncia (por cuadrante), se valora por caso Curetaje cerrado $650 Gingivectomia y raspado, se valora según el caso Apicectomia (obturación retrograda), se valora según el caso Prótesis Dental (fija o removible) se valora según el caso

22 Exclusiones Tratamientos contra la esterilidad Los gastos que por enfermedad queden cubiertos en Gastos Médicos Mayores Los gastos que no hayan sido efectuados por enfermedad Los accidentes (se tramitan por Gastos Médicos Mayores) Las Cesáreas Los realizados con fecha anterior al ingreso del participante al Plan y al ejercicio fiscal vigente Los realizados en el extranjero Los efectuados por tratamientos estéticos. Los tratamientos para calvicie y rejuvenecimiento

23 Exclusiones Anteojos, lentes y lentes de contacto Aparatos auditivos Aparatos y tratamientos ortopédicos Check ups para Empleados Se excluyen los gastos presentados de ejercicios fiscales anteriores al año en curso de que se trate

24 Puntos de Interés a Considerar Debido a las disposiciones actuales de la Secretaria de Hacienda, solicitar los comprobantes electrónicos de los gastos de atenciones medicas a nombre del asegurado titular, impresos y los archivos pdf y xml con todos los requisitos fiscales actuales, sin estos no será posible efectuar tramite de reembolso. En el caso de las facturas por honorarios, solicitar al médico tratante se detalle en forma precisa el concepto, fechas, lugar y número de consultas (en su caso). Cuando se trate de un padecimiento cubierto por el Plan de Gastos Médicos Mayores. (En el caso de enfermedades, cesáreas y accidentes) será indispensable el llenado de los formatos de la aseguradora (Informe Medico de cada médico tratante y Aviso de Enfermedad o Accidente). Se deberán proporcionar recetas de los médicos tratantes, órdenes médicas, facturas de farmacias, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y en caso de accidentes, radiografías en las que conste el daño, y Actas del Ministerio Publico cuando el accidente sea automovilístico o en aquellos casos que las ameriten (por ejemplo, asaltos).

25 Valores Agregados En el caso de separación del Empleado, ASISS le reconoce toda la antigüedad acreditada al momento de hacer la contratación del seguro individual, solo para reducir periodos de espera, no se cubren enfermedades preexistentes, ni complementos de enfermedades o accidentes ocurridos en la póliza de Grupo de la Empresa. Si la contratación se hace en los 30 días siguientes a la fecha de baja de la empresa.

26 FIN