Cefalea en Pediatría. Dra. Sandra Serrano V. Neurología Infantil U. de Concepción

Transcripción

1 Cefalea en Pediatría Dra. Sandra Serrano V. Neurología Infantil U. de Concepción

2 Cefalea Motivo frecuente de consulta en pediatría La mayoría son benignas Requieren una evaluación cuidadosa

3 Magnitud del Problema Prevalencia cefalea 7 años 37-51% 8-15 años 57-82% Sillampaa Headache 1983 ;23:10-14 Sillampaa Cephalaigia 1991;11:239 2% consultas en Urgencia Pediátrica

4 Zwart J, Dyb G, Holmen Faculty of Medicine, Norwegian Univ. Science &Technology, Norway (13-18a) cuestionario 77% habían presentado cefalea últimos 12 m (70% hombres y 84.% mujeres) entrevista 29% cefaleas recurrentes (21% hombres y 36.5% mujeres). migraña 7%, tensional 18%, no clasificable 4%. Cephalalgia May;24(5):373-9.

5 La incidencia de cefalea en niños estaría aumentando en los últimos años

6 Aumento de la incidencia de cefaleas en escolares en Turku, Finlandia., 1974 (n=1927) 1992 (n=1436) 2002 (n=1066) Edad 7años Incidencia de: Migraña Cefaleas frecuentes 19.7 /1000 prs/año en /1000 prs/año en / 1000 prs/año en Incidencia aumentó significativamente Estilo de vida? PC? Anttila, Metsahonkala, Sillanpaa Pediatrics Jun;117(6):

7 Prevalencia de cefalea en escolares en Suecia, énfasis en cefalea tensional. Neuroscience, Uppsala University, Sweden 1850 (7-15a) cuestionario y 131 entrevista Prevalencia Migraña 17% 11% Cefalea Tensional 23% 9.8% Prevalencia aumentó con la edad Aumento en relación a estudio, en la misma ciudad, en 1955 Laurell K, Larsson B, Cephalalgia May;24(5):380-8

8 Prevalencia Migraña en Pediatría N= 2165 (10% población 5-15 años Aberdeen) 5-7a 3-5 % 7-11a 5-11% 11-15a 13-19% Centre for Family Research, Univ. of Cambridge. BMJ 1994;309:769-72

9 Rol del Médico Descartar enfermedad grave Tranquilizar niño/familiares Hacer un diagnóstico Planificar terapia No dañar

10 Causas de Cefalea en Pediatría Migraña 86% cefaleas recurrente Tensionales Miscelánea Condiciones neurológicas Condiciones no neurológicas

11 Condiciones Neurológicas Infecciones SNC Tumor cerebral AVC (HSA, Trombosis venosas) TEC Hidrocefalia HEC Idiopática (pseudotumor cerebral) <10% de las consultas por cefalea en AP

12 Condiciones no Neurológicas Infección Virales Otosinusales Dentales Medicamentos Cualquiera (Estimulantes SNC, Hormonales, BZD) Analgésicos en exceso Enfermedad sistémica (renal, hepática, LES) Cuadros ansioso/depresivos Trastornos del sueño

13 Problemas Oculares y Cefalea Signos de compromiso ocular Inyección conjuntival Edema corneal Dism. visión Dolor Anormalidad pupilar Vicio refracción Su corrección poco probable que cure la cefalea Implica esfuerzo visual mantenido Falla en la convergencia (>20cm) Dolor con movimientos oculares

14 Orientación Diagnóstica Historia Clínica Examen Físico/Neurológico >97% de 3291 niños con tumor cerebral tenían ev. neurológica anormal Childhood Brain Tumor Consortion 1991 El 100% de los niños que consultaron por cefalea en AP y tenían una patología que requirió manejo NC, tenían una ev. neurológica anormal Burton et al, Pediatric Emergency Care 1997;13:1-4

15 Historia Clínica Características de la cefalea Síntomas neurológico HEC Cambios conductuales o académicos Síntomas motores, ataxia Síntomas visuales Medicamentos Estrés Antecedentes familiares y personales Localización Tipo de dolor Duración Desde cuando lo tiene Como ha evolucionado en el tiempo

16 Cefalea Evolución Horario (80%Tu) Aguda Migraña Síntomas asociados Aura, Ft, Fn, mareos Nauseas/vómitos Progresiva Factores gatillantes Tensional

17 Cefaleas: sugieren disfunción neurológica Cefalea inicio brusco, severa Progresiva en frecuencia e intensidad Cambios de características Nocturna o al despertar Empeora al pararse o mov bruscos de cabeza o tos o maniobras de valsalva Obscurecimiento visual en punto max. de cefalea Comienzo en < 4 años TEC reciente Convulsiones

18 Historia Clínica Características de la cefalea Síntomas neurológico HEC Cambios conductuales o académicos Síntomas motores, ataxia Síntomas visuales Medicamentos Estrés Antecedentes familiares y personales

19 Examen Físico completo Presión Peso Talla Piel: lesiones, facomatosis Desarrollo puberal Áreas sensibles Senos paranasales Ojo Articulación T-M Puntos miofasciales Articulación T Mandibular

20 Examen Neurológico Orientado a detectar signos de disfunción neurológica Metódico Meticuloso Completo

21 Cefalea y Tumor Cerebral 3291 niños con tumor cerebral <1% cefalea aislada <3% evaluación neurológica normal 67 niños con cefalea y tumor Sintomas y signos de compromiso neurológico estaban presentes en el: 70% al mes de iniciado la cefalea 94% al 4mes de iniciado la cefalea Childhood Brain Tumor Consortion 1991 Rossi y Vasella 1989

22 Cefaleas y Tumores SNC HEC Disfunción Neurológica Endocrinológica Oftalmológica Orgánica Crisis Epilépticas

23 Cefalea y Aneurisma 0,5 a 4,6% aneurismas diagnosticados corresponden a < 18 años Cefalea recurrente? Sintomas por compresión o hemorragia 80% HSA Efecto de masa Mayor riesgo Enf. Poliquística ( 10-25% ) Coartación aorta Colagenopatía E Danlos IV Aneurisma familiar (2-10% controversia) TAC RNM Angiografía

24 Neuroimagen No requiere neuroimágen de rutina Migrañas recurrentes Sin cambios en tipo de cefalea Sin síntomas/signos que sugieran disfunción neurológica Debe considerarse: Cefaleas intensas de inicio reciente Cambios en el tipo de cefalea Síntomas o signos que sugieran disfunción neurológica Signos de HEC. Alteración de conciencia. Presencia de crisis AAN Parameter 2002 US Headache Consortium

25 Cefalea Aguda Aguda 2% consultas AP Emergencia: Obliga a descartar condición neurológica grave Infecciones SNC, AVC, Tumor cerebral, TEC, Hidrocefalia, HEC Idiopática <10 Indicación quirúrgica: signos neurológico 2/3 corresponden a infecciones ajenas SNC Migraña / Tensional /Otras Compromiso función neurológica requiere investigación urgente

26 Etiología cefalea servicio urgencia pediátrico Viral (39%) Sinusitis (16%) Migraña (16%) Cefalea post-traumática (7%) Faringitis streptócocica (5%) Cefalea tensional (4.5%) Condición neurológica seria (6.6%) 71% Total consultas Cefalea = 696 (1.3%) Meningitis virales, malfuncionamiento shunt, hidrocefalia, hemorragia post traumática, linfoma c/infiltración SNC Burton et al, Pediatric Emergency Care 1997;13:1-4

27 Cefaleas primarias Mjgraña Cefaleas Tensionales

28 Criterios DG Migraña en Niños Al menos 5 crisis Duración 1-72 hrs Al menos 2 de las sgtes. Bilateral o unilateral (frontal/temporal) Pulsátil Moderada a severa Aumenta con actividad física diaria Al menos 1 de las sgtes. Nauseas y/o vómitos Foto o fonofobia Migraña IHS:Clasificación Internacional de cefalea (2 Edición) Cephalalgia2004;24 Suppl 1

29 Migraña Clasificación Migraña sin Aura Migraña con Aura M con aura típica M con aura prolongada M Basilar M Hemipléjica familiar M con aura sin cefalea Migraña Oftalmopléjica Migraña retiniana Síndromes periódicos de la niñez IHS:Clasificación Internacional de cefalea (2 Edición) Cephalalgia2004;24 Suppl 1

30 Migraña con Aura Al menos 2 episodios con aura que cumplan 3 de los sgtes. Criterios: Síntomas reversibles Desarrollo gradual en 4 min. o varios síntomas en sucesión Duración < 60 min. Cefalea antes, durante o dentro de 60 min del aura Ex. Físico y neurológico normal

31 Síndromes periódicos de la niñez Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo Paroxístico Benigno No aparece en clasificación HIS Tortícolis paroxística Migraña confusional aguda Se consideran precursores de migraña

32 Vómitos cíclicos Criterios diagnósticos: A. Al menos 5 crisis B. Intensas nauseas y vómitos de 1hr a 5 días C. Vómitos: 4/hr al menos por 1 hora D. Asintomático entre crisis E. No atribuible a otra causa Nota: La historia y examen fisico no muestran signos de enfermedad gastrointestinal IHS Classification (2nd Edition - 1st Revision)

33 Migraña abdominal Criterios diagnósticos: A. Al menos 5 crisis B.Dolor abdominal 1-72hrs C.Características del dolor abdominal Localizado en la linea media, periumbilical o poco localizado Intensidad moderada a severa D.Asociado al dolor al menos 2: 1. Anorexia 3. Vómito 2. Nausea 4. Palidez E.No atribuible a otra causa (gastrointestinal y renal) La mayoría desarrollarán jaquecas en años posteriores IHS Classification (2nd Edition - 1st Revision)

34 Vértigo Paroxístico Benigno Vértigos, breves, recurrentes, sin aviso. Resolución espontánea, en niños sanos Examen audiométrico y vestibular normal entre crisis EEG: Normal A menudo asociado a nistagmo o vómito. En algunas crisis puede presentar cefalea unilateral pulsátil.

35 Tortícolis Paroxístico Benigna Distonía cervical Puede acompañarse Alteración postural de tronco Hipotonía Síntomas no cefalálgicos de migraña Minutos o días Desaparecen antes de los 5a Pueden ser reemplazados por VPB 2,5 meses, desviación de cabezay tronco de 24hr duración

36 Cefaleas Tensionales Las cefaleas recurrentes generalmente tienen una base genética, bioquímica y constitucional Las cefaleas implican compromiso de vías nerviosas íntimamente ligadas al sueño, emoción y ánimo. Los sujetos migrañosos tienen un 20 % cefaleas tensionales y viceversa Cephalalgia Jul;26(7): Para muchos autores la diferencia entre cefalea tensional y migraña sería un tanto artificial y no se justificaría en niños. Para otros sería un continuo con cada una, en un extremo

37 Cefaleas Tensionales IHS A. Mínimo 10 episodios B. Duración 30min a 7 días C. Dos de la siguientes: 1. Bilateral 2. Compresiva, no pulsátil 3. Leve a moderada 4. No aumenta con actividad física diaria (caminar o subir escalas) D. Ambos de los sgtes: 1.Sin nausea ni vómito (anorexia puede ocurrir) 2. Sólo uno: fotofobia o fonofobia E. No atribuible a otra causa 1 al mes = esporádica >1 <15 = frecuente >15 al mes = crónica

38 Tratamiento Cefaleas Primarias en Niños Faltan evidencias claras en relación a eficacia de los distintos tratamientos Alta respuesta a placebo Practice Parameter AAN Neurology :2215

39 Recomendaciones AAN tratamiento agudo migraña en niños y adolescentes Crisis aguda: deben considerarse: Ibuprofeno: efectivo Acetaminofeno: probablemente efectivo Sumatriptan nasal en adolescentes:efectivo No hay evidencias sólidas para sustentar o contraindicar el uso de triptanes orales o subcutáneo. Practice Parameter AAN Neurology :2215

40 Recomendaciones AAN tratamiento preventivo migraña niños/ adolescentes Flunarizina: probablemente efectivo Información insuficiente en relación a ciproheptadina, amitriptilina,divalproato, topiramato y levetiracetam. Evidencias contradictorias en relación a propanolol y trazodona No muesran eficacia y no se recomiendan pizotifeno, clonidina, nimodipino. Practice Parameter AAN Neurology :2215

41 Tratamiento Migraña Abortivo Reposo pieza oscura Analgesicos/Antinflamatorios Ibuprofeno10 mg/k Paracetamol 15mg/k Aspirina 15mg/k Antieméticos Triptan Derivados del Ergot Pediatrics Aug;116(2):e

42 Triptans for treatment of acute pediatric migraine: review. Pediatr Neurol Nov;29(5): Triptanes Sumatriptan Nasal 20mg Efecto adverso mal gusto S/C: > 6 años 0.06mg/k SC Oral 6-12a 25mg/dosis 2/crisis y <4 sem 12-17a mg < 8 sem Naratriptan > 12 años mg/dosis Inicio mas lento con < rebote que S

43 Dep. Pediatric Neurology, Children's Hospital, Memphis, USA. Headache Nov-Dec;44(10): Sumatriptan Spray Nasal en Adolescentes 484 adolescentes de 12-17a 20mg/dosis 1, 2, 3, dosis Alivio 1hr 43% 2hr 59% Recaída 24hr 7% Efectos Secundarios Total 19% Excluyendo mal sabor 4% 4676 crisis

44 Efectividad Sumatriptan nasal en niños N = 10 (5-12 años) 6 = 100% alivio 2 = 50% alivio 2 no respondieron Headache Jul-Aug;41(7):693-7

45 Derivados del Ergot Ergot No aparece en guías de AAN 6-10a 1-3mg > 10a 1-6mg Dihidroergotamina Nasal: irritante Tratamiento EV asociado a uso previo de antieméticos Lorazepam+ Haloperidol R Rust Sillabus 3FC AAN Headache treatment 2005

46 Tratamiento Preventivo Migraña Farmacológico Flunarizina 5mg Sedación, aumento apetito Propanolol 1-2mg/k Asma, hipotensión ortostática, bradirritmias, trastornos ánimo, atletas, Ciproheptadina Sedación, aumento apetito 1 a 6a: 2-4 mg/dia. 7 a 12a: 4-8 mg/dia > 12a 4-16 mg/dia Antidepresivos Amitriptilina 0.5mg/k Antiepilépticos Valproato sodio 10-45mg/k Topiramato 1-2 mg/k Levetiracetam x 2 v Pediatrics Aug;116(2):e

47 Levetiracetam n= mg x 2 v 10 Sin cefalea 7 mas suaves y menos frecuente 2 sin cambios 2 suspendieron tratamiento por sedación/tr conducta Duración tratamiento promedio 4 meses Headache Mar;44(3):238-43

48 Tratamiento Preventivo Migraña No Farmacológico Educar al niño/adolescente Registro Uso de los medicamentos Algunas modificaciones en hábitos Higiene de sueño Evitar ayuno Exceso pantallas Planificar actividadespara no verse sobrepasado

49 Tratamiento Preventivo Migraña No Farmacológico Identificar factores gatillantes Información al colegio Manejo estrés Ejercicios aeróbicos (30min) Masajes

50 Factores precipitantes Chocolate Cafeína Queso Frutas cítricas Ayuno Nitritos Aspartame Glutamato OH Estrés Ejercicios Estímulos intensos auditivo/visuales/olores Ambientes mal ventilados Sol/calor/clima Horarios irregulares Menstruación Cambios vitales Medicamentos Hidratación Computador/video juegos

51 Tratamiento No Farmacológico Migraña - Cefalea Tensional Evitar la causa Familiar Escolar Social Ansiedad/Depresión Relajación Manejo del estrés Masajes Terapia cognitiva Biofeedback

52 Puntos gatillantes miofasciales musculatura suboccipital y pericraneana

53 Pronóstico Migraña en niños En menores de 18 años % remisión Inicio en < 8 años 22% remisión Inicio 8-14 años 25% remisión

54 Cefalea Motivo frecuente de consulta en los niños La mayoría son benignas Requieren una evaluación cuidadosa

55 Neuroimágen N= 1275 niños con cefaleas recurrentes (6 estudios) Migraña (62%) Cefalea tensional (22%) Mixta (2%) Post-traumática (2%) Relacionada a crisis (1%) Tumor (1%) Psicogénica (1%) Otros (8%) No clasificado (3%)

56 N= 1275 niños cefaleas recurrentes (6 estudios) 605 neuroimágen 97 anormal (16%) 79 incidental 14 requirió cirugía (Ev. neurológica anormal) 10 tumores 3 Malformación vascular quirúrgica 1 Quiste aracnoidal quirúrgico 4 tratam médico específico