FÍSTULA AORTO-CAVA A propòsit d un cas. Maig 2010

Transcripción

1 FÍSTULA AORTO-CAVA A propòsit d un cas Maig 2010

2 Cas clínic Home de 71 anys ANTECEDENTS: Exfumador, enol moderat, DLP Cardiopatia isquèmica. Doble bypass coronari l any 2000 HBP, ulcus gàstric

3 Clínica Quadre postprandial de sudoració freda i mareig No dolor toràcic ni disnea Tendència a hipotensió arterial amb anúria Ingurgitació yugular i edemes en MMI Abdomen dolorós a la palpació, massa pulsàtil abdominal amb buf periumbilical Obliteració infrapoplítia bilateral

4 Exploracions Rx torax: no condensacions Analítica: acidosi metabòlica (ph 7.32, Bic 18.5 mmol/l) i afectació de la funció renal (Urea 13 mmol/l, Cr 301 mmol/l, hiperpotassèmia (K 5.2 meq/l)) amb Troponina I 0.28 ug/l. ECO renovesical que descarta patologia obstructiva, detectant-se un aneurisme d aorta abdominal de 10 cm de diàmetre.

5 S'inicia tractament deplectiu i vasoactiu (dopamina) i es col.loca via central (PVC 32 mmhg) Empitjorament progressiu de l'acidosi metabòlica i de la funció renal, amb hta refractària Requereix iniciar perfussió de dopamina Es sol licita angiotac

6 Angio-TAC: Gran dil.latació (110x95 mm) de segmento aòrtic infrarrenal (115 mm longitud) amb calcificació parietal i signes de trombosis mural (14-15 mm de gruix) suggestius d'aneurisma aòrtic infrarrenal Fistulització a vena cava inferior.

7 Tractament Hemodiàlisi parcial per millorar l estat metabòlic acidòtic i electrolític Intervenció urgent Endovascular / cirurgia oberta

8 Intervenció Posicionament de baló oclusor de VCI infrarenal per accés v.femoral per controlar el sagnat Laparotomia transversa Control del AAA, coll i ambdós iliaques + Inflat baló Lligadura de fistula desde l interior del sac Bypass aorto-aòrtic Trasllat a UCI

9 Evolució postoperatòria Hipotensió refractària a drogues vasoactives Fracàs renal mantingut Rabdomiolisi Coagulopatia Èxitus a les 72 hores per fracàs multiorgànic

10 FAC

11 Etiopatogènia Congènites o adquirides (transtorn que devilita la paret de la aorta) Ruptura de AAA ateroescleròtics, pseudoaneurismes secundaris a infeccions, aortitis, hipernefromes... Traumàtiques Iatrogèniques (IQ discals, IQ cavitat abdominal) 80% 20% Freqüència: 1% dels AAA i 6% dels AAA trencats

12 Sospita TRIADA CLÀSSICA: Dolor abdominal Massa pulsàtil Buf abd continu MOLTS CASOS DIAGNOSTICATS INTRAOPERATORIAMENT Hipotensió Insuficiència cardíaca

13 Tractament Única opció de tractament: intervenció La 1ª FAC va ser descrita per Syme al 1831 i no va ser fins 1945 que es va reparar amb èxit la 1ª 100% mortalitat sense intervenció 30-50% mortalitat intra/postoperatoria ( IAM, fracàs renal i coagulopatia pel shock hipovolèmic) El diagnostic preoperatori disminueix la mortalitat fins un 10%

14 Mesures preoperatòries Mesures HD alterades: PVC alta, gast cardiac elevat, saturació d oxigen bona Ecografia transesofàgica intraoperàtoria Reposició de volum Autotransfusió

15 TRACTAMENT ENDOVASCULAR

16 Indicacions Diagnòstic preoperatori de FAC Disponibilitat de sala endovascular Disponibilitat de endopròtesi (mesures) Anatomia favorable a endoprotesi Urgència (estat hemodinàmic)

17 Accés percutàni arterial per introduir una endopròtesi aòrtica coberta +/- extensions a ilíaca Embolització de a.hipogàstriques amb coils si ilíaques aneurismàtiques Accés percutàni venós per col locació de endopròtesi en VCI (coberta i recta / cònica) +/- Reompliment del sac aneurismàtic per evitar endoleaks (punció translumbar) (amb Onyx, EV3) Arteriografia de comprovació

18

19 Tractament endovascular provisional En casos greus Inclús una oclusió incomplerta de FAC (endopròtesis només arterial) Permet estabilitzar el pacient Realitzar posteriorment una reparació quirúrgica

20 Discussió

21

22

23 A FAVOR EN CONTRA Probablement menys morbilitat i mortalitat per la menor pèrdua de sang i invasivitat Ús de contrast iodat - empitjora funció renal Risc d endoleaks tipus II i manteniment o posterior formació de novo de la FAC

24 Gràcies