Asimetrías en la mama

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1 Asimetrías en la mama Poster no.: S-0459 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. Martin Martin, L. Martín Martínez, J. Asensio Romero, A. Martín Arganda, J. L. Quirós Cebriá ; Don Benito-Villanueva/ES, Soria/ES, Badajoz/ES, Cáceres/ES Palabras clave: Mama DOI: /seram2012/S-0459 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

2 Objetivo docente OBJETIVOS 1. Identificar un hallazgo asimétrico y conocer los diferentes tipos. 2. Manejo radiológico. 3. Mostrar las proyecciones mamográficas adicionales y la utilidad de otras pruebas de imagen. 4. Describir las causas. Revisión del tema CONCEPTO Área de tejido con densidad fibroglandular más extensa comparada con la región correspondiente en la mama contralateral. Se diferencia de un nódulo en que éste es una lesión ocupante de espacio de bordes convexos y evidente en dos planos ortogonales. TIPOS La 4ª Edición de BIRADS (ACR 2003) distingue: 1. "ASIMETRÍA": conocida como "densidad vista en una sola proyección" en la 3ª Edición de BIRADS. Representa una suma de densidades causada por superposición de tejido fibroglandular normal. También las lesiones reales pueden aparecer en una sola proyección porque en otras están ocultas por el parénquima de alta densidad o se localizan fuera del campo de radiación en la otra proyección (Figs. 1 y 2) 2. "ASIMETRÍA GLOBAL": conocida como "tejido mamario asimétrico" en la 3ª Edición de BIRADS. Página 2 de 25

3 Es tejido mamario que ocupa gran volumen, más de un cuadrante respecto a la región correspondiente en la mama contralateral. Se debe a una variante en el desarrollo de la mama, una respuesta diferente al estímulo hormonal, pérdida de peso, cirugía de la otra mama, etc. (Figs. 3 y 4) 3. "ASIMETRÍA FOCAL": conocida como "densidad asimétrica focal" en la 3ª Edición de BIRADS. Es tejido mamario con forma similar en dos proyecciones que no cumple los criterios de una masa y ocupa menos de un cuadrante. Generalmente tiene grasa intercalada pero no tiene características benignas específicas, por lo que requiere un seguimiento (Figs. 5 y 6) 4. "DEVELOPING ASSIMETRY": fuera de la 4ª Edición de BIRADS, descrito por Leung and Sickels en Es una asimetría focal de nueva aparición más grande o más densa que en los estudios previos. Para su identificación es imprescindible la comparación con mamografías anteriores. Tiene los bordes cóncavos a diferencia de una masa y puede tener interpuesta grasa. Es un hallazgo infrecuente y es sospechosa si no hay antecedentes de terapia hormonal, cirugía, trauma o infección (Figs. 7 y 8) MANEJO RX Una vez encontrado el hallazgo asimétrico es necesario determinar si es una lesión real o un artefacto por sumación de imágenes de tejido normal. Para ello se emplean proyecciones adicionales y otras técnicas de imagen. 1. ASIMETRÍA: Se emplean varios métodos para buscar la lesión en la otra proyección: - Método del arco: utiliza la distancia desde el pezón hasta la lesión como el radio de un arco en el que el pezón es el centro. La lesión debería estar dentro del arco (Fig. 9). - Método de la línea recta: mide la distancia hacia atrás en línea recta desde el pezón hasta un punto que es perpendicular a la línea desde la lesión, paralela a la pared torácica. La lesión debería estar a la misma distancia del pezón en la otra proyección, a lo largo de una línea perpendicular (Fig. 10). Página 3 de 25

4 2. DEVELOPING ASYMMETRY: Se considera BIRADS 4 y hay que realizar biopsia siempre. Es necesario comparar con mamografías de al menos 2 años porque un área de aumento de densidad puede no ser evidente en un periodo de tiempo menor. PROYECCIONES ADICIONALES 1. Proyección lateral pura: cuando la asimetría se ve en la oblicuamediolateral (Figs. 11 y 12). Este pequeño movimiento en la orientación de la mama relativa al tubo de rx es generalmente suficiente, con la desaparición o el cambio en la apariencia de la asimetría, para demostrar si la lesión es o no real. 2. Rolled-view: cuando la asimetría se ve en la craneocaudal. La mama debe rotarse alededor del eje del pezón y recomprimirla en esta nueva orientación. La dirección debe elegirse de forma que la región a estudio gire y se proyecte sobre un área de grasa (Fig. 13) 3. Proyección localizada: con o sin magnificada. Como generalmente se trata de una suma de densidades debido a tejido fibroglandular normal y éste es más flexible, al ser una compresión en una región muy pequeña y más fuerte, es más fácil que se aparte (Fig. 14). Por el contrario cuando se trata una lesión real como un cáncer, tanto la lesión como el tejido desmoplásico y la respuesta fibrosa cambian menos su apariencia, incluso tras una compresión muy fuerte y el acumúlo de tejido fibroglandular es más resistente a la compresión (Fig. 15) ESTUDIOS ADICIONALES 1. ECOGRAFÍA: especialmente en lesiones palpables. Permite hacer biopsia con aguja gruesa (Figs. 16 y 17). 2. RM: Su papel no está establecido aún. Si se identifica, sin distorsión ni captación, la probabilidad de cáncer es baja y se asume un BIRADS 2-3 (Figs. 18 y 19). CAUSAS 1. Benignas Página 4 de 25

5 - Cicatriz post-quirúrgica: la cicatriz puede persistir años después de la cirugía. Aunque la recaída en el primer año tras la cirugía es muy improbable hay que prestar atención a la asimetría y ante la duda hacer biospsia (Fig. 20). - Cambios pos-tratamiento: aumento difuso de densidad o asimetría, patrón reticular y engrosamiento cutáneo (Fig. 21). - Hematoma por trauma (Fig. 22) - Tejido mamario ectópico (Fig. 23) - Quistes simples (Fig. 24) - Mastopatía fibroquística (Fig. 25) 2. Malignas - Carcinoma ductal infiltrante (CDI): es la causa maligna más frecuente. Producen una reacción desmoplásica con fibrosis (Figs. 26 y 27) - Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI): es el segundo tumor más frecuente. - Carcinoma tubular: de bajo grado, lento crecimiento, mal pronóstico. - Linfoma: muy raro. Images for this section: Página 5 de 25

6 Fig. 1: Asimetría en la mama derecha vista en la proyección OML. Fig. 2: Asimetría en el cuadrante externo de la mama derecha sólo visible en la proyección CC. Página 6 de 25

7 Fig. 3: Asimetría global en la mama izquierda vista en las dos proyecciones. Fig. 4: Asimetría global en la mama izquierda secundaria a tratamiento (cirugía conservadora y radioterapia) Página 7 de 25

8 Fig. 5: Asimetría focal en el CSE de la mama derecha correspondiente a tejido fibroglandular normal Fig. 6: Asimetría focal en CSE de la mama derecha correspondiente a un quiste simple Página 8 de 25

9 Fig. 7: CC y OML a la derecha: Imagen nodular ovalada y bordes mal definidos con densidad intermedia en el CSI mama izquierda. Esta lesión corresponde a la evolución en el control previo (CC y OML de la izquierda) de una asimetría de aspecto mucho más tenue. Página 9 de 25

10 Fig. 8: Ecografía de la paciente anterior: nódulo de morfología ovalada, bordes deflecados y mal definidos, con ecoestructura homogéneamente hipoecogénica y atenuación sónica. Carcinoma ductal infiltrante grado II y CDIS Fig. 9: Método del arco Página 10 de 25

11 Fig. 10: Método de la línea recta Página 11 de 25

12 Fig. 11: Esquema: AP, LAT y OML. Mamografía: OML, LAT y CC Una lesión en los cuadrantes internos se mueve hacia arriba en la LAT respecto a la OML. Página 12 de 25

13 Fig. 12: Esquema: AP, LAT y OML. Mamografía: OML, LAT y CC En los cuadrantes externos la lesión se mueve hacia abajo desde la OML a la LAT. Página 13 de 25

14 Fig. 13: "Rolled-view" Fig. 14: Asimetría focal en CSE de la mama izquierda en la proyección localizada pierde densidad Página 14 de 25

15 Fig. 15: Asimetría focal distorsionante en LIS de la mama izquierda. Carcinoma Ductal Infiltrante Página 15 de 25

16 Fig. 16: Asimetría focal en la línea intercuadrántica interna en el CSE de la mama derecha que asocia microcalcificaciones amorfas de distribución segmentaria. En la ecografía hay una alteración de la ecoestructura sutil e hipoecoica con calcificaciones. Hiperplasia Ductal Atípica-Carcinoma Ductal In Situ Fig. 17: Asimetría focal en CII que ocasiona distorsión parenquimatosa y asocia un engrosamiento irregular de la piel adyacente. En la ecografía se correlaciona con una alteración de márgenes anfractuosos compatible con absceso que comunica con el defecto cutaneo visible. Absceso post-radioterapia Página 16 de 25

17 Fig. 18: Asimetría en la mama izquierda distorsionante. En la ecografía se observan varias lesiones sólidas. BIRADS 5. Página 17 de 25

18 Fig. 19: RM de la paciente anterior. En CSE de la mama derecha, hacia LIS, se identifican varios focos de captación en contacto íntimo con cinética de captación de tipo 2 y 3: Neoformación unifocal extensa en mama derecha con probable afectación ganglionar por RM (ct3n1). Carcinoma ductal infiltrante grado I. Página 18 de 25

19 Fig. 20: Asimetría en CSE con distorsión en lecho quirúrgico y engrosamiento cutáneo. Fig. 21: Asimetría no distorsionante en el CSE mama izquierda adyacente a los clips quirúrgicos en planos profundos por cambios postquirúrgicos. Engrosamiento cutáneo difuso y reticulación de la grasa subcutánea por la radioterapia. Página 19 de 25

20 Fig. 22: Asimetría en el CSE de la mama derecha en paciente con antecedente traumático. Mamografías anteriores normales. Fig. 23: En CSE de la mama izquierda se identifica una asimetría focal no distorsionante de morfología nodular correspondiente a tejifo fibroglandular normal. Página 20 de 25

21 Fig. 24: Asimetría focal en CSE de mama izquierda que corresponde a varios quistes simples. Página 21 de 25

22 Fig. 25: Asimetría focal en la cola de la mama derecha. Coincidente con la zona palpable se identifica un área discreta de alteración de la ecoestructura que no distorsiona claramente el tejido mamario adyacente pero genera cierto grado de atenuación sónica. BAG: mastopatía fibroquística Página 22 de 25

23 Fig. 26: CDI T3N0. Asimetría nodular en CSE de la mama izquierda. Ecografía: nódulo sólido de morfología ovalada con bordes lobulados, hipoecogénico con un área periférica anecógena. RM: foco de captación diferencia de contraste de morfología nodular irregular con una porción central no captante. Página 23 de 25

24 Fig. 27: CDI grado III y CDIS. Asimetría distorsionante en localización retroareolar-lie de la mama derecha. Ecografía: lesión polilobulada alargada que parece dibujar un ducto. Página 24 de 25

25 Conclusiones - Los hallazgos mamográficos asimétricos son frecuentes tanto en mamografías diagnósticas como de cribado. - Generalmente son benignos y se deben a una superposición de densidades o tejido glandular normal, pero pueden representar un cáncer. - Es importante clasificarlos según BIRADS actualizado. - Son fundamentales las proyecciones mamográficas adicionales y otras técnicas de imagen. Página 25 de 25