GMN MESANGIAL: a propósito de un caso

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1 GMN MESANGIAL: a propósito de un caso Autores: Amalia Perona Caro*, Óscar Urbano Gonzalo*, Tina Herrero Jordán**, José Mª Peña Porta***. (*Residente de Nefrología, **Residente de Neumología, ***Adjunto del Servicio de Nefrología) Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) de contacto del autor principal: amalyapc@yahoo.es ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 27 años, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes personales de enfermedad de Crohn (diagnosticada en diciembre de 2014), VPH (displasia cervical grado II), síndrome ansiosodepresivo e intervenida quirúrgicamente de apendicectomía, enfermedad inflamatoria pélvica y drenaje de abscesos perianales. En tratamiento habitual con paroxetina 20 mg (1-0-0) y alprazolam 1 mg ( ) HISTORIA CLÍNICA Acude a Urgencias por un cuadro de 15 días de evolución de edemas generalizados, inicialmente faciales con progresión a extremidades inferiores. La paciente refería una ganancia ponderal de 13 kg en 2 semanas, distensión abdominal, disnea de moderados esfuerzos así como cifras tensionales elevadas en domicilio (TA 150/100) sin constar entre sus antecedentes el de hipertensión arterial. No presentaba síndrome miccional, fiebre o hematuria. Discreta disminución de diuresis en los últimos 7 días. EXPLORACIÓN FÍSICA TA 164/101, FC 90 lpm, Tª 36 4ºC, SatO2 99% Paciente consciente y orientada en las tres esferas. Buen estado general. Bien hidratada, nutrida y perfundida. Normocoloreada. Eupneica en reposo. No ingurgitación yugular. AC: rítmica a 85 lpm, sin soplos AP: murmullo vesicular conservado Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. No se palpaban visceromegalias. Peristaltismo presente. No signo de la oleada ascítica. EEII: edema con fóvea importante hasta raíz de muslos. No signos de TVP. Pulsos pedios presentes simétricos. Pág. 1 de 6

2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS! ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, sin alteraciones de la repolarización! Rx tórax: pinzamiento de seno costofrénico izquierdo, sin imágenes de condensación parenquimatosa! Analítica: glucosa 92 mg/dl, urea 0.81 g/l, creatinina 3.94 mg/dl, proteínas totales 4.9 g/dl, albúmina 1.3 g/dl, Na+ 135 meq/l, K+ 5.4 meq/l, cloruro meq/l, bilirrubina normal, Hb 9.5 g/dl, hto 29.3%, VCM 80.1 fl, leucocitos 9500/mm3 (N 69%), plaquetas /mm3. Sedimento de orina: proteínas++++, cilindros hialinogranulsos, leucocitos aislados, flora bacteriana ++, ph 6.5! Ecografia abdomen: riñones de tamaño normal, no dilatación del sistema excretor. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS El diagnóstico diferencial (Fig.1) que deberíamos realizar en Urgencias ante un paciente con anasarca puede ser clasificado en 5 grupos según mecanismos fisiopatológicos: 1) Aumento de la presión hidrostática Origen cardiaco (ICC, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, cor pulmonale ) Pág. 2 de 6 Hipertensión portal (cirrosis hepática de cualquier etiología, enfermedad de Budd Chiari, esquistosomiasis, hepatitis grave ) Por aumento de la volemia (insuficiencia renal de cualquier etiología, hiperhidratación, sobrecarga de sodio por antibióticos parenterales o bicarbonato sódico ) Edema premenstrual o del embarazo Edema idiopático 2) Disminución de la presión oncótica Pérdida de proteínas (síndrome nefrótico, enteropatía pierde proteínas tipo síndrome de Zollinger-Ellison, gastritis hipertrófica ) Disminución síntesis de albúmina (cirrosis hepática, malnutrición ) 3) Aumento de la permeabilidad capilar Síndrome de infección cutánea generalizada Eritrodermia Reacción anafiláctica Quemaduras 4) Obstrucción linfática o venosa 5) Otros (fármacos: esteroides, estrógenos, vasodilatadores o hipotiroidismo) EVOLUCIÓN Dado que la paciente se encontraba en anasarca con fracaso renal agudo, hipoproteinemia con hipoalbuminemia franca así como una proteinuria de 4+ determinada por métodos semicuantitativos, se decidió

3 ingresar a la paciente en el servicio de Nefrología para estudio y tratamiento. Durante su estancia en planta, se comprobó la existencia de hipercolesterolemia (colesterol total 283, LDL-c 202), hipoproteinemia (4.5 g/dl) con hipoalbuminemia severa (1g/dl) y proteinuria de 7 g en orina de 24 horas. Con estos datos, diagnosticamos a la paciente de síndrome nefrótico con fracaso renal agudo, puesto que se comprobó que su función renal previa era normal. La función renal, lejos de mejorar con fluidoterapia inicialmente y posteriormente con bolus de corticoides (500 mg metilprednisolona IV, durante 3 días consecutivos, seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día), empeoró hasta cifras de creatinina de 5.7 mg/dl con oliguria motivo por el que se implanta catéter temporal yugular derecho para sesiones de hemodiálisis precisando 3 sesiones, siendo suspendidas posteriormente ante la mejoría parcial de la función renal (Cr 1.85 mg/dl) y recuperación de la diuresis. Se descartó mediante ecografía abdominal la etiología postrenal del fracaso renal agudo. Así mismo, se realizó TAC abdominal con contraste que descartó complicaciones trombóticas en los vasos renales (entidad en la que debemos pensar dado el estado protrombótico favorecido por el síndrome nefrótico). La excreción fraccional de sodio era >1% lo que iba en contra de la etiología prerrenal. Nos quedamos por tanto, con el diagnóstico de fracaso renal agudo de Pág. 3 de 6 etiología parenquimatosa. Las serologías víricas (VIH, HBsAg y anti-vhc) fueron negativas así como toda la inmunología (ANA, ANCAs ). Previo al inicio de tratamiento con corticoides, se realizó biopsia renal derecha percutánea sin complicaciones siendo compatible el diagnóstico anatomopatológico con glomerulonefritis mesangial con inmunofluorescencia negativa. La paciente fue dada de alta a nuestras consultas para seguimiento con prednisona 80 mg/24 horas vía oral, habiéndose conseguido recuperar su peso basal mediante el tratamiento deplectivo pero sin haber observado todavía la remisión del síndrome nefrótico. DIAGNÓSTICO FINAL SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO A GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL IDIOPÁTICA DISCUSIÓN La incidencia de síndrome nefrótico se estima en 2-3/ habitantes/año. Se define síndrome nefrótico como la existencia de proteinuria> 3,5 g/24 horas, hipoalbuminemia (< 3g/dl) acompañándose clínicamente de edema, hiperlipidemia y lipiduria. Es por ello fundamental, solicitar no sólo bioquímica sanguínea sino sedimento de orina en Urgencias ante un paciente en anasarca y sospechar patología nefrológica. Alrededor del 30% de pacientes con síndrome nefrótico

4 tendrán un moderado deterioro de la función renal debido a múltiples etiologías. En algunos casos aparece insuficiencia renal aguda (debido a hipovolemia por hipoalbuminemias graves, edema intrarrenal de predominio en el espacio intersticial que provocaría aumento de la presión tubular y un descenso en la filtración glomerular, AINEs, trombosis bilateral de la vena renal, nefritis intersticial inmunoalérgica precipitada por diuréticos ), que empeora el pronóstico del síndrome nefrótico y que puede ser de gravedad suficiente que precise medidas de depuración extrarrenal, siendo ésta una forma de presentación poco frecuente. En cuanto al diagnóstico diferencial del síndrome nefrótico en planta de Nefrología podemos clasificarlo en dos grandes grupos: - Glomerulonefritis primarias Nefropatía membranosa (24%) Nefropatía por cambios mínimos 16% Glomeruloesclerosis focal (12%) GMN mesangiocapilar (7%) Nefropatía mesangial por IgA (6%) Otras - Enfermedades glomerulares secundarias Enfermedades sistémicas (LES, AR, Goodpasture,dermatomiositis, síndrome de Sjogren, sarcoidosis ) Enfermedades metabólicas y genéticofamiliares (diabetes mellitus, sd Alport, sd nefrótico congénito, hipotiroidismo, amiloidosis ) Enfermedades infecciosas Pág. 4 de 6 Fármacos (AINES, sales de oro, captopril, penicilamina ) Neoplasias (tumores sólidos, linfomas y leucemias) Otros (preeclampsia, obesidad ) Dado el antecedente personal de nuestra paciente de enfermedad de Crohn de un año de evolución desde el diagnóstico (aunque con clínica de dolor abdominal y síndrome diarreico en los 6 años previos), uno de nuestros principales diagnósticos a descartar era el de la amiloidosis renal secundaria (AA) la cual se asocia a enfermedades inflamatorias, neoplásicas o infecciosas de larga evolución (aunque se ha descrito en pacientes con tan solo dos años desde el diagnóstico). Las patologías más frecuentemente implicadas son enfermedades inflamatorias reumáticas (10-25% de los pacientes con artritis reumatoide tienen amiloidosis), espondilitis anquilopoyética, enfermedades inflamatorias del tubo digestivo (sobre todo la enfermedad de Crohn) o enfermedades inflamatorias hereditarias como la fiebre mediterránea familiar. La biopsia renal resultó negativa para la tinción con rojo Congo y tioflavina quedando descartada de nuestro diagnóstico diferencial esta patología. Se ha descrito también asociación entre la EII y nefritis intersticiales o glomerulonefritis, en especial la glomerulopatía por cambios mínimos. Se descartaron otras causas

5 sistémicas ante la inmunología negativa (ANA, ANCA, antidnads ). La glomerulonefritis mesangial idiopática, que fue el diagnóstico anatomopatológico de nuestra paciente, es una entidad poco frecuente. Representa tan sólo el 3-5% de los casos de síndrome nefrótico idiopático. Esta enfermedad suele presentarse de dos formas: o bien mediante hematuria, o más comúnmente con proteinuria, a menudo de rango nefrótico. El tratamiento inicial son los corticoides, a los que pueden añadirse otros inmunosupresores si la respuesta no es favorable. El pronóstico de esta entidad no es bueno. De hecho, se ha descrito que entre un 10-30% de los pacientes con esta entidad desarrollarán insuficiencia renal progresiva con signos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria en una nueva biopsia. Por otro lado, el tratamiento del síndrome nefrótico requiere de un abordaje terapéutico global (que debería ser instaurado ya desde el servicio de Urgencias), además del tratamiento específico para cada entidad causal. Se basa en varios pilares: " Tratamiento del edema: Dieta sin sal. Restricción de líquidos Reposo relativo. En decúbito mantener extremidades inferiores elevadas. Diuréticos del asa (furosemida o torasemida). Si se precisa de altas dosis, se puede asociar diurético tiazídico, que potencia la acción de los diuréticos del asa. Pág. 5 de 6 Infusión de albúmina intravenosa seguida de dosis altas de diurético en los casos más graves. Nuestra paciente respondió al tratamiento con viales de albúmina 20% IV cada 8 horas seguida de furosemida 20 mg, 2 ampollas intravenosas tras cada albúmina, recuperando diuresis y disminuyendo progresivamente los edemas. No existen estudios controlados que avalen el uso de albúmina intravenosa en el síndrome nefrótico y además, debe tenerse en cuenta su elevado precio y que la proteinuria aumenta muy considerablemente tras su administración, por lo que parece recomendable restringir su uso a los casos más graves y resistentes a las otras medidas. "Complicaciones tromboembólicas El síndrome nefrótico constituye una enfermedad que produce un entorno de hipercoagulabilidad, pudiéndose producir tromboembolismo pulmonar (sobre todo en la GMN membranosa) así como trombosis venosa renal bilateral (entidad que había que descartar en nuestra paciente por el fracaso renal agudo que presentaba). No se recomienda anticoagulación preventiva en todos los pacientes con síndrome nefrótico, aunque sí se indica en pacientes con situaciones de riesgo (encamamiento o

6 hipoalbuminemia grave (< 2g/dl)). La fisiopatología es debida a un déficit de antitrombina III, glicoproteína que inhibe a la trombina que es una enzima que se encarga de transformar el fibrinógeno en fibrina. Al ser un freno para la coagulación y encontrarse disminuido por eliminarse junto a otras proteínas en orina, se justifica el entorno de hipercoagulabilidad en el síndrome nefrótico. " Control de la dislipemia Dieta pobre en grasas Hipolipemiantes (estatinas) Eliminación de otros factores de riesgo cardiovascular (tabaco...) La paciente ha presentado múltiples ingresos tras el diagnóstico, unos por sobrecarga hídrica y otros por complicaciones infecciosas dado su estado de inmunosupresión (por el síndrome nefrótico en sí y por el tratamiento con esteroides); entre estos últimos destacamos un cuadro de bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilin sensible de etiología incierta, que se complicó con una espondilodiscitis L4 y que ha precisado altas dosis de antibioterapia con importantes efectos adversos derivados de su administración, fundamentalmente de tipo convulsivo. Ha sido precisa la modificación de tratamiento inmunosupresor del síndrome nefrótico, y en el momento actual realizamos seguimiento estrecho de la paciente en nuestras consultas de Nefrología. BIBLIOGRAFÍA 1. Alain Meyrier, MD; Gerald B Appel, MD. Minimal change variants: mesangial proliferation; IgM nephropathy; C1q nephropathy. UpToDate. 2016, jan Montoliu, J. Metabolismo electrolítico y equilibrio ácido-base. Fisiopatología, clínica y tratamiento. Mosby/ Doyma libros. 3. Flores-Villegas, B; Flores-Lazcano, I; Lazcano- Mendoza, ML. Edema. Clinical Approach. Med Int Méx. 2014; 30: Arias Rodríguez, M; Nefrología Clínica. Editorial Médica Panamericana. 2014; 29: Longo, DL; Fauci, AS; Kasper, DL; Hauser, SL; Jameson, JL; Loscalzo, J. Harrison. Manual de Medicina. The McGraw-Hill Companies. 2013; 42: Pág. 6 de 6