Mesa Redonda ASMA EN EL NIÑO

Transcripción

1 IV Jornadas de Alergia Infantil Auditorio de la Merced Sanlúcar de Barrameda (Cádiz) VP6 10 y 11 de Octubre de 2008 VP4(P) Mesa Redonda VP7(G) ASMA EN EL NIÑO

2 Qué es asma y qué no es? VP6 VP4(P) José Ramón Fernández VP7(G) García Pediatra / Alergólogo Pediátrico Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)

3 ASMA INFANTIL: VARIABILIDAD

4 ASMA INFANTIL: VARIABILIDAD Presentación clínica Definición de la enfermedad Historia natural Valoración de la prevalencia

5 Definición de asma

6 DEFINICIÓN DE ASMA PARA EL LACTANTE Y EL PREESCOLAR Enfermedad crónica de las vías aéreas en la que se producen episodios recurrentes de sibilancias y/o tos persistente en una situación en la que el asma es muy probable y en la que se han descartado otras causas menos frecuentes Warner JO y cols. Third International Pediatric Consensus, 1998

7 DEFINICIÓN DE ASMA PARA EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE Enfermedad crónica que se caracteriza CLÍNICAMENTE por episodios de sibilancias, tos, disnea y opresión torácica FISIOLÓGICAMENTE por procesos de obstrucción de las vías aéreas, generalmente reversibles, e hiperreactividad bronquial Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatría An Pediatr (Barc Barc) 2007; 67(3):

8 DEFINICIÓN DE ASMA PARA EL ESCOLAR Y EL ADOLESCENTE HISTOLÓGICAMENTE por inflamación crónica de la vía aérea, en la que juegan un papel destacado determinadas células y diversos mediadores celulares INMUNOLÓGICAMENTE por la producción, en muchos casos, de anticuerpos IgE frente a alergenos ambientales Ninguno de estos hechos es específico ni obligatorio en el asma Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatría An Pediatr (Barc Barc) 2007; 67(3):

9 Escritura cuneiforme Papiro de Ebers Ying - Yang Estela azteca precolombina

10 Hipócrates Areteo de Capadocia Galeno Avicena Maimónides

11 Etimologías El Libro del Asma La auscultación mediada San Isidoro de Sevilla Maimónides Laennec

12 Será esto asma?

13 Consideremos asma si algunos de los siguientes síntomas o signos está presente * Episodios recurrentes de sibilancias, generalmente en más de una ocasión por mes * Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio * Tos nocturna durante los periodos agudos sin viriasis asociada * Síntomas que persisten en niños > 3 años

14 Consideremos asma si algunos de los siguientes síntomas o signos está presente * Resfriado que se va al pecho o que dura más de 10 días sin mejorar * Síntomas que ocurren o empeoran en presencia de diversos factores de riesgo: Virus, humo de tabaco, ácaros, mascotas, etc. * Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma

15 DIAGNÓSTICO DEL ASMA

16 ASMA: Enfermedad infradiagnosticada e infratratada Aunque los médicos que nos dedicamos a tratar niños hemos mejorado en la sospecha clínica, el diagnóstico de asma se sigue retrasando mucho (Una media de 3 años)

17 Diagnóstico del asma Apartados fundamentales: 1.- Diagnóstico clínico: Historia clínica y/o exploración física sugerente 2.- Diagnóstico funcional: Demostración de obstrucción al flujo aéreo, reversible completa o parcialmente, de forma espontánea o con fármacos

18 Diagnóstico del asma Apartados fundamentales: 3.- Diagnóstico complementario y/o alergológico: Necesario para precisar el papel ejercido por los desencadenantes y/o agentes etiológicos responsables de la enfermedad 4.- Diagnóstico diferencial: Exclusión de posibles diagnósticos alternativos

19 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA

20 Diagnóstico clínico del asma Historia clínica detallada Examen físico centrado en tracto respiratorio superior, pulmón y piel Pruebas de función pulmonar Otras pruebas complementarias Información necesaria para un correcto diagnóstico de asma

21 Síntomas cardinales del asma 1.- Sibilancias, referidas como pitos en el pecho 2.- Disnea, referida como asfixia o cansancio 3.- Tos, generalmente irritativa, en accesos y predominio nocturno o al levantarse por la mañana 4.- Sensación de opresión torácica (niños y adolescentes) CRISIS ASMÁTICA Ninguno de estos síntomas es patognomónico de asma

22 Síntomas cardinales del asma * Cualquiera de esos síntomas inducidos por el ejercicio, la risa o emociones, o por exposición a irritantes o alérgenos conocidos aumentan la probabilidad de asma Pólenes

23 Diagnóstico clínico del asma Más fácil en niños mayores y adultos: * Sintomatología típica * Colaboran en los estudios de función pulmonar: Existe obstrucción del flujo aéreo? En caso afirmativo, es reversible?

24 Diagnóstico clínico del asma Difícil en lactantes y preescolares: * Sólo podemos hacer el diagnóstico por la anamnesis y la exploración física * Problema añadido: La existencia de otros procesos respiratorios distintos al asma pero con síntomas similares (bronquiolitis, diversos cuadros disneizantes, sibilancias persistentes, etc.)

25 Historia clínica

26 Historia clínica Valoración correcta de los síntomas que están relacionados con el asma: * Con que edad presentó el paciente los primeros síntomas? * Cómo fueron? * Con que frecuencia aparecen? * Cuanto dura cada episodio? * Cómo ha evolucionado la enfermedad en el último año?

27 Historia clínica Valoración correcta de los síntomas que están relacionados con el asma: * Cual es su patrón de aparición? Estacional o perenne, continuo o episódico? * Varía a lo largo del día? Se da más durante la noche? Al levantarse por la mañana? No tiene predominio horario,...? * Está relacionado con factores desencadenantes o agravantes?

28 Factores desencadenantes

29 Otros factores desencadenantes * Factores lesivos sobre la vía respiratoria en edades tempranas (displasia broncopulmonar, neumonía, padres fumadores,...) * Procesos acompañantes: Coexistencia con síntomas de rinitis, conjuntivitis, alergia alimentaria y/o dermatitis atópica * Factores endocrinos: Menstruación, embarazo, enfermedad tiroidea,... * Historia familiar de alergia, asma, rinitis, sinusitis,...

30 Exploración física

31 Exploración física Aspecto general: * Tiene el paciente sensación de enfermedad respiratoria? Disnea Taquipnea Tiraje Aleteo nasal Respiración abdominal

32 A. Respiratorio: Puede ser normal Pero podemos encontrar: En la inspección: Deformidades torácicas, disnea, aumento del trabajo respiratorio, etc. En la auscultación : Exploración física Sibilancias, espiración prolongada, etc.

33 Crisis asmáticas graves: * Las sibilancias pueden estar ausentes (tórax silente) * Suelen presentar: Exploración física Cianosis Dificultad en el habla Somnolencia Taquipnea Tiraje intercostal Tórax hiperinsuflado Taquicardia Utilización de la musculatura accesoria

34 Exploración física Nariz Rinorrea acuosa Saludo alérgico Surco nasal trasversal Inflam. mucosa nasal Hipertrofia de cornetes Insuf. respiratoria nasal Poliposis nasal

35 Ojos Exploración física Ojeras marcadas Arrugas de Dennie Morgan Signo de Hertoghe Hiperemia conjuntival Lagrimeo Angioedema palpebral Papilas puntiformes en la conjuntiva tarsal

36 Boca y cavidad oral: Boqueras o rágades Lengua geográfica Piel: Xerosis dérmica Pitiriasis alba Extremidades: Exploración física Hiperlinealidad palmo - plantar Dishidrosis

37 Oidos: Otitis serosa Exploración física

38 Estudios complementarios

39 Estudios complementarios Para qué?: * Para identificar posibles alérgenos responsables * Para determinar la influencia de otros factores desencadenantes de asma * Para realizar el D. D. de la enfermedad No hacer pruebas de forma rutinaria

40 ESTUDIO ALERGOLÓGICO Lepidoglyphus destructor

41 ESTUDIO ALERGOLÓGICO OBJETIVO Determinar si existe un alérgeno o alérgenos implicados en la patología del niño con asma TÉCNICA FUNDAMENTAL: PRICK TEST Sencillo, rápido y seguro Intradermorreacción IgE específica (RAST, CAP) P. de provocación bronquial específica La positividad de un prick o IgE específica sólo indica sensibilización ización alérgica

42 VALORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

43 VALORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA (1) Espirometría forzada SEICAP: Guía para la atención del niño asmático (2) Prueba broncodilatadora Negativa (3) Estudio hiperrespuesta bronquial Positiva ASMA Positivo Negativo (4) Reevaluar periódicamente y/o reconsiderar el diagnóstico

44 VALORACIÓN de la INFLAMACIÓN En Centros Especializados Se utilizan los valores de los marcadores de la inflamación para el diagnóstico y el seguimiento y control del tratamiento del paciente con asma Lavado bronco - alveolar Biopsia bronquial Determinación de proteínas derivadas del eosinófilo Esputo inducido Óxido nítrico exhalado

45 ESTUDIOS DE IMAGEN

46 Estudios de imagen Radiografía de tórax * Patrones radiológicos típicos: Intercrisis Casi siempre normal A veces, signos de atrapamiento aéreo Durante la crisis Puede ser normal Atrapamiento aéreo Atelectasias laminares Infiltrados por tapones de moco (se confunden con neumonías cuando hay fiebre)

47 Leve atrapamiento aéreo / Neumonía vírica

48 Estudios de imagen Radiografía de tórax * Indicaciones: Estudio inicial, para excluir otros diagnósticos Infección pulmonar Enfermedad cardiaca Compresión extrínseca de las vías aéreas Cuerpos extraños bronquiales, etc. En la agudización, porque exista sospecha de complicación de la crisis asmática

49 ALGUNOS CASOS CLÍNICOS CON IMÁGENES RADIOLÓGICAS Todos los pacientes presentaban: Tos y dificultad respiratoria y algunos, además, sibilancias y/o fiebre

50

51 TBC miliar y adenopática

52 Tratamiento específico Dos meses después: mejoría clínica

53 Neumonía

54 Aumento y espesamiento de la trama hiliar

55 Tos ferina

56 Absceso pulmonar con niveles hidroaéreos

57 Anillos vasculares Cuerpo extraño bronquial (almendra)

58 Cardiomegalia global Derrame pericárdico Condensaciones y tapones de moco Fibrosis quística

59 Rx PA de tórax: Masa en hemitórax izquierdo TAC torácica: Masa en mediastino anterolateral derecho Dos casos de Linfoma de Hodgkin

60 Estudios de imagen Radiografía de senos paranasales Rinitis y sinusitis alérgicas aumentan los síntomas asmáticos El manejo adecuado de ambos procesos ayuda al control del asma y a disminuir la HRB * Indicaciones: Clínica sugerente de sinusitis: tos nocturna, síntomas nasales, cefaleas,... Persistencia y/o agravamiento de la agudización de asma a pesar de un tratamiento adecuado

61 Estudios de imagen Radiografía de senos paranasales Patrones radiológicos: Engrosamiento de la mucosa > 8 mm Opacificación u ocupación completa de los senos paranasales Nivel hidroaéreo

62 Radiografía de cavum faríngeo Indicada en la insuficiencia respiratoria nasal porque la respiración bucal puede desencadenar los síntomas de asma Fibroscopia Estudios de imagen En aquellos casos de dificil diagnóstico de asma que se sospeche un cuerpo extraño intrabronquial RNM y TAC torácicas de alta resolución

63 OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

64 Otros estudios complementarios Hemograma En general, no aporta datos específicos en el estudio del asma Eosinofilia: Hallazgo frecuente. Algunos algoritmos la incluyen dentro de Índices predictivos Puede deberse a otras causas: Parasitosis Neoplasias Colagenosis Enf. hematológicas Inmunodeficiencias Eofinófilos en moco nasal: > 10% en rinitis alérgicas

65 Otros estudios complementarios Reflujo gastroesofágico Esófago Diafragma Músculo esfinter esofágico Estómago Píloro Líquido Músculo esfinter esofágico cerrado Músculo esfinter esofágico abierto permitiendo el reflujo

66 Otros estudios complementarios Estudio digestivo Reflujo gastro-esofágico Más del 40% de los niños con RGE tienen problemas respiratorios, sobre todo sibilancias y tos persistente Sospechar en el asma con mala evolución Empeora el asma por microaspiraciones y/o irritación de las terminaciones nerviosas del esófago distal broncospasmo por vía refleja

67 Otros estudios complementarios Test del sudor Sospecha de fibrosis quística de páncreas Niños con enfermedad reactiva de la vía aérea: Se puede manifestar como una obstrucción crónica de la vía aérea en niños y lactantes Mantoux Sospecha de TBC pulmonar y compresión bronquial

68 Otros estudios complementarios Estudio de la inmunidad Si la clínica sugiere un déficit del sistema inmunitario: Estudio de las inmunoglobulinas circulantes mediante IgA secretora Estudio de la inmunidad celular Alfa 1 antitripsina y sus fenotipos En algunos casos de asma bronquial no alérgico Estudio de la movilidad del cílio Ante la sospecha de enfermedad del cílio inmóvil

69 A MODO DE EPÍLOGO

70 El asma bronquial es la causa más frecuente de sibilantes durante la infancia y la adolescencia Asma bronquial es el diagnóstico más probable cuando los sibilantes se presentan de forma recurrente Es necesario valorar la posibilidad de otras enfermedades pulmonares y extrapulmonares con manifestaciones similares al asma Diagnóstico diferencial

71 Diagnóstico diferencial Es importante cuando: * La historia clínica no es típica * La exploración funcional no detecta las alteraciones características del asma o no es posible realizarla * En el lactante y preescolar la respuesta a tratamientos antiasmáticos correctos es muy pobre

72 Diagnóstico diferencial Datos clínicos como: * Inicio de los síntomas en periodo de R.N. * Fallo de medro * Síntomas asociados a vómitos o disfagia * Voz o llanto anormales * Estridor inspiratorio * Historia familiar de enfermedad pulmonar * Signos cardiovasculares o pulmonares localizados Sugieren un diagnóstico alternativo

73 Diagnóstico diferencial Enf. de la vía aérea superior: Rinitis alérgica Sinusitis Obstrucción de la vía aérea inferior gruesa: Cuerpo extraño en traquea y bronquios Disfunción de cuerdas vocales Anillos vasculares Laringotraqueomalacia, membranas laríngeas, estenosis traqueal, broncoestenosis Anomalías congénitas: enfisema lobar congénito, quiste broncogénico, atresia lobar segmentaria Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión bronquial extrínseca Adenomas y granulomas endobonquiales

74 Obstrucción de vía aérea inferior periférica: Bronquiolitis víricas Bronquiolitis obliterante (Swyer- James - McLeod) Bronquitis obstructivas recidivantes Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Enfermedad cardiaca Disfunción ciliar Otras causas : Diagnóstico diferencial Tos recurrente no debida a asma, tos ferina TBC pulmonar, neumonía Aspiración por RGE o por disfunción de succión Inmunodeficiencia primaria, déficit α -1 antitripsina Aspergilosis pulmonar alérgica

75 Desafortunadamente...

76 ... los antecedentes personales y familiares de atopia aumentan el riesgo de pertenecer al fenotipo asmático... un niño con sibilancias precoces y algunos de estos antecedentes tiene una alta probabilidad de padecer un asma persistente atópico

77 ALERGIA ALIMENTARIA Pescados y mariscos Frutos secos Huevo Frutas, trigo y soja Leche y derivados

78 Desarrollo de IgE específica frente a huevo durante el primer año de vida * Marcador serológico más precoz de una posterior sensibilización a neumoalérgenos Patología alérgica respiratoria

79

80 Primer año de vida: Alergia al huevo asociada a Dermatitis atópica 80% Probabilidad de presentar patología alérgica respiratoria a los 4 años de edad

81 Afortunadamente...

82 ... la mayoría de lactantes y preescolares con enfermedades de vías respiratorias bajas con sibilancias no tendrán asma en el futuro... el asma puede ser tratado de forma eficiente en la gran mayoría de los pacientes hasta lograr un control adecuado

83

84 Años 50 del siglo pasado

85 Años 50 del siglo pasado

86 Años 50 del siglo pasado Será esto asma?

87 Hoy, 10 de octubre de 2008 Será esto asma?

88 MUCHAS GRACIAS

89

90

91 Papiro de Ebers Estela azteca precolombina

92 San Isidoro de Sevilla Maimónides Laennec Etimologías El Libro del Asma La auscultación mediada

93 Absceso pulmonar con niveles hidroaéreos

94 MUCHAS GRACIAS