CRITERIOS DE INGRESO A LA

Transcripción

1 CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI..? Erick Valencia MD. EDIC. Anestesiólogo-Intensivista HUSVP-CUB The Doctor tate gallery, London Sir Luke Fildes

2 CONTENIDO... * Introducción: evaluación del sentido de ingreso. * De que depende un ingreso a la UCI. * Estudios de evaluación de quienes no salen luego de haber ingresado a la UCI. Que información se esta trabajando en Colombia.

3 Porque y para que ingresar un paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos...?

4 Tipo de UCI Intensivistas UCI Respiratoria UCI General 1 enfermera/paciente Cirujanos, Internistas, Cardiólogos, Anestesiólogos Salas de recuperación posop UCI coronaria UCI neuroqx Cuidados Especiales médicos Internistas, Cirujanos Hospitalización 1 enfermera/ 8 pacientes 1 enfermera/4 pacientes Crit Care Med 2004(32);8:

5 Criterio de Ingreso EPS Administrativo Medico Ventilación mecánica Intermedios: Obstétricas, CAD, IAM, etc. Verdaderos criterios

6 Criterio de Ingreso Respiratorios -Ventilación mecánica -IOT > 24 hrs. -fr. > 30/min., PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 45 mmhg, pha < 7.35 FIO2 > 50% -Obstrucción de la vía aérea superior Rev. Col Anest 2002(32); Cardiovasculares -CAP -Line arterial -Balón aortico -Dopamina > 5 ug/k/min -Inotropicos -Transfusiones > 6 uds día -Crisis hipertensiva -Uso de antiarrítmicos -Inestabilidad hemodinámica: PAS < 90 mmhg orina < 0.5 ml/k/h Aumento del lactato Hipoperfusion

7 Criterio de Ingreso SNC Pacientes quirúrgicos y trauma -PIC -SvJO2 -Glasgow < 8 -Donante cadavérico Crit Care Med 2004(32);8: Cirugías mayores: Neurocirugía Intraabdominal Tórax Ortopédica Cuello Vasculares -Posoperatotios por 24 hrs.: Falla cardiaca III-IV EPOC con CO2 alto y O2 bajo Hipertensión pulmonar

8 Criterio de Ingreso GI / Renal Otros -TRRC -Manejo de HTDS. Crit Care Med 2004(32);8: Infusión de drogas arteriales -Trastornos electrolíticos sintomáticos: Na < 125 o > 155 meq/l Potasio < 3 o > 5.5 meq/l Calcio < 7 o > 10 g% Magnesio < 1.5 o > 5 mg% -Intoxicaciones -Reposición > 6 L / día -Otras causas

9 % de sobrevida Mortalidad a 30 dias segun Departamento analizado UCE UCI Hospitalizacion Dias de deterioro Crit Care Med 2004(32);8:

10 % de sobrevida Mortalidad a 30 dias cuando el ingreso a la UCI es inmediato al Dx de deterioro 0.75 UCI 0.50 Hospitalización 0.25 Traslado a UCI entre 0-3 días de Dx de deterioro Cuanto es la ventana? Días de deterioro Crit Care Med 2004(32);8:

11 Cuanto es el lapso de tiempo que puede aguantar un organismo (células) antes de poder beneficiarse de la atención en la UCI?

12 Número pacientes admitidos a la UCI Relación muertos según demanda Insatisfecha 250 y = 0.83 * X Crit Care Med 2004(32); Número de muertos en demanda insatisfecha

13 Fòrmula... de Probabilidad de muerte según el número de pacientes que ingresa a su unidad: Admisiones = 0.83 x muertos 0.11 Muertos = (Admisiones / 0.83) Crit Care Med 2004(32);70-76.

14 Ejemplo, UCI-Medica HUSVP 2003: Muertos de demanda insatisfecha (MDI) = (62 ingresos/mes UCI-M / 0.83) Muertos de DI = 74.8 por cada 62 pacientes que ingresen a la UCIM Conclusión: A > numero de ingresos de una UCI hay > numero de pacientes muertos entre aquellos pacientes que no pueden ser recibidos.

15 Día 0 24 hrs. Paciente Factores de Riesgo 48 hrs. Casa Home care Mejora Ingresos a UCI Manejo Evolución Empeora 8 días Muerte 28 días 15 días

16 Factores de Riesgo de no salir de la UCI Edad y género 2. Vida independiente 3. Deterioro neurológico 4. Apoyo familiar. 5. Disfunción de órganos: Hígado, hematológico, respiratorio 6. Presencia de sepsis 7. Necesidad de Catéter de Arteria Pulmonar. 8. Manejo por fuera de la UCI Crit Care Med 2001(29);10:

17 Formula... de Probabilidad de muerte para paciente > 85 anos: PM = ( 1 / ( 1 + exp (Index )) * 100 ) Crit Care Med 2001(29);10:

18 Formula... de Probabilidad de salida para casa para paciente > 85 anos: ( exp (Index )) PC = x 100 ( 1 + exp (Index )) Crit Care Med 2001(29);10:

19 Criterio de Rechazo del Ingreso a UCI Sin derecho por EPS Inapropiada Indicación Razón de prioridad No recuperable 50 pacientes (21%) 104 pacientes (44%) 82 pacientes (35%) Intensive Care Med 2001 (27):

20 Criterio de Rechazo 236 pacientes con rechazo de ingreso a UCI : 104 pacientes (25%) por prioridad 50 pacientes (44%) por inapropiada indicación 82 pacientes (35%) no recuperables 90 % muertos 10 % vivos (8 pacientes) 4 pacientes (50%) muertos al año 1 paciente (12.5%) 9 reingresos hospitalarios 3 pacientes (37.5%) vivos 2 en casa 1 en el hospital Intensive Care Med 2001 (27):

21 Criterio de Rechazo Criterios que mas frecuentemente se tuvieron en cuenta para definir el rechazo: Edad > 65 años Grupo Dx: Neurológicos, post-rcp, neoplasias Severidad da la enfermedad: MPM-II entre % De probabilidad de muerte. Limitaciones en la vida diaria: ingesta de drogas, capacidad de ir al baño, desplazarse, etc. Intensive Care Med 2004 (30): Intensive Care Med 2001 (27):

22 % de selección 75 Cuestionario medico acerca de la edad como único criterio de ingreso 80.7% % 6.2% El paciente joven El paciente de edad No seleccionan Arch Med Int 1995; 155(10):

23 Cuestionario medico acerca de la edad como NO único criterio de ingreso % de selección % 53.5% Información medica % Información social % El paciente joven El paciente de edad No seleccionan Arch Med Int 1995; 155(10):

24 Severidad de la enfermedad Historia previa Decisión de no reanimar > Prioridad EDAD < Prioridad Motivación del paciente Contribución social Soporte familiar Capacidad de pago Arch Med Int 1995; 155(10):

25 % Criterios de ingreso gineco-obstétricas 75 76% % 2% Obstericas Ginecologicas Anestesicas Saudi Med J 2001; 22(11):

26 % Factores de riesgo que afectan la mortalidad materna en la UCI. 75 Mortalidad materna 21.6% 453 pacientes % 39.5% % 14.7% Pos Pre > 24 h < 24 h FMO Entre sintomas y hospitalización Crit Care Med 2004:32(6):

27 % Factores de riesgo que afectan la mortalidad materna en la UCI % SOFA 64% 51.6% 42% 26.7% 24.1% CV Resp SNC Hep Renal Hemat Crit Care Med 2004:32(6):

28 Factores de riesgo que afectan la mortalidad materna en la UCI. Disfunción Probabilidad de p riesgo Falla respiratoria 12.9 ( ) < Falla Cardiovascular 5.8 ( ) 0.01 Hepatitis viral 5.8 ( ) < Hemorragia Intracraneal 5.4 (2.2-13) 0.07 Falla SNC 4.73 ( ) <0.001 CID 2.4 ( ) 0.03 > 24 de inicio de la 2.3 ( ) Enfermedad Sin cuidados prenatales 1.94 ( ) Crit Care Med 2004:32(6):

29 . Cicret Colombian Intensive Care Research Team.

30 Cicret % 75 Criterios de ingresos, UCI-Medica HUSVP % 723 pacientes % Si No

31 Cicret Mortalidad al ingreso UCI-Medica HUSVP 2003 % pacientes analizados % 25 24% Total Solo pacientes con > 24 horas de ingreso

32 Cicret Mortalidad según remisión UCI-Medica HUSVP 2003 % pacientes 59.6% 40.3% 40 pacientes 55% 45%. 25 Vivos Muertos Vivos Muertos Intra HUSVP Extra HUSVP

33 Cicret Mortalidad según la edad, UCI-Medica HUSVP 2003 % 75 P= % 28.2% > 70 años < 70 años

34 Cicret Mortalidad Enfermedades Respiratorias UCI-Medica HUSVP ,7 % Neumonia EPOC NAC Neumonia St at us asmat ico Edema SDRA 0 Embolismo nosocomial severa pulmonar graso Enfermedades respiratorias

35 Cicret Mortalidad de Enfermedades Gastro-Hepaticas UCI-Medica HUSVP % Falla hepat ica Falla hepat ica HTDS otras causas Cirrosis hepatica HTDS por varices Encefalopatia f ulminant e subaguda hepat ica Enfermedades Gastro-Hepaticas

36 % Cicret Mortalidad de varias patologias UCI-Medica HUSVP ,5 45, ,3 IRC LES Pancreatitis CID LLA Otras patologias

37 Cicret Mortalidad de Infecciones UCI-Medica HUSVP % ,17 40,9 33, Sepsis urinaria Sepsis no clasificada al ingreso (con SIRS) Sepsis abdominal M eningitis pura Infecciones varias

38 % Cicret Mortalidad de Patologias de Trauma UCI-Medica HUSVP , ,2 T r auma tor ax Her i da cor azon por P A F Her i da de cor azon por A CP P ol i tr auma Her i da de cor azon no 7,6 0 cl asi f i cada Patologias traumaticas

39 Las lecturas, la comprensión y el escepticismo son ingredientes claves para el aprendizaje. Para proporcionar el mejor cuidado a nuestros pacientes necesitamos de estudios aleatorizados pero también necesitamos experiencia clínica, conocimiento fisiológico, investigación experimental y estudios observacionales simples. La ausencia de evidencia, como ha sido definido por los criterios de la medicina basada en la evidencia, no debe ser interpretado como evidencia de ausencia.

40 Todo lo creado debe terminar Y todo lo que nos rodea Debe perecer. Michel Angelo