Lesiones quísticas cerebrales en TC y RM

Transcripción

1 Lesiones quísticas cerebrales en TC y RM Poster no.: S-1158 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Madrid Muñiz, M. Arias Ortega, J. L. Venegas Hernandez, 3 1 A. B. Valentín Martín, J. C. Garcia Nieto, J. Gonzalez-Spinola San Gil ; Alcazar de San Juan/ES, AlcáZar De San Juan/ES, 3 Alcázar de San Juan, Ciudad Real/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro, RM, TC, Procedimiento diagnóstico, Quiste DOI: /seram2014/S-1158 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 50

2 Objetivo docente Mostrar y describir lo hallazgos más frecuentes en los estudios con RM y TC que presentan las lesiones quísticas intracraneales para aproximarnos a su diagnóstico y diferenciación de otras entidades patológicas con apariencia quística en estos estudios. Revisión del tema INTRODUCCIÓN Las lesiones quísticas o de apariencia quísticas intracraneales pueden mostrar un amplio espectro de presentaciones. En nuestro trabajo presentamos algunos ejemplos de las estas lesiones con su forma de aparición más habitual, para una aproximación a su diagnóstico diferencial. La gran mayoría de estas lesiones quísticas son hallazgos incidentales en estudios con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), realizados por otras causas. Sus características suelen similares entre unas y otras, lo que hace difícil su diagnóstico únicamente con las técnicas de imagen. CLASIFICACION De acuerdo a su origen o patogenia se pueden clasificar en: Variantes normales: Espacios perivasculares dilatados. Quistes de los plexos coroideos. Quiste ependimario. Quiste neuroglial. Quiste pineal. Congénitos: Quiste aracnoideo Quiste coloide Quiste epidermoide Quiste dermoide Quiste neuroentérico Quiste de la hendidura de Rathke. Traumáticos/vascular/quirúrgico: Quiste porencefálico. Además de estas lesiones quísticas existen otras muchas lesiones infecciosas o tumorales que pueden presentar un aspecto quístico. Página 2 de 50

3 DILATACIÓN DE LOS ESPACIOS PERIVASCULARES O VIRCHOW-ROBIN Son elongaciones de los espacios perivasculares que consisten en estructuras intersticiales lineales piales rellenas de líquido en las que se acompañan de venas o arterias penetrantes. Son hallazgos incidentales, considerados como variantes de la normalidad. Generalmente son de morfología alargada y de pequeño tamaño aunque pueden presentar un mayor tamaño y aspecto quístico. En ocasiones pueden confluir o presentar aspecto cribiforme en los GB, "état criblé" (sobre todo en pacientes ancianos). Su localización más frecuente es en la región de los ganglios de la base aunque pueden presentarse en cualquier sitio. Aunque son más frecuentes en paciente ancianos pueden presentarse en cualquier edad. TC y RM: muestran similar atenuación e intensidad de señal al LCR, sin efecto de masa o edema vasogénico. Solo en un 25% presentan un mínimo anillo hiperintenso. No realza con en Gd ni restringe en la difusión, Fig. 1 on page 13 y Fig. 2 on page 14. Pueden confluir dando un aspecto cribiforme, sobre todo en la región de los ganglios basales Fig. 3 on page 14. Diagnóstico diferencial: - Lesiones isquémicas lacunares, se pueden acompañar de hiperintensidad periférica del parénquima. - Otras entidades quísticas (de origen neoplásico o infeccioso, en estas generalmente se acompañan de otros hallazgos no puramente quísticos). QUISTES NEUROGLIALES También denominados quistes glioependimarios. Son lesiones benignas tapizadas de columnas lineales epiteliales. Pueden presentar cualquier localización, preferencia por los lóbulos frontales. Son infrecuentes (menos del 1 % de todos los quistes). Presentan morfología redondeada, de paredes lisas y en general, uniloculares. Página 3 de 50

4 TC y RM: lesiones quísticas intraparenquimatosas que presentan atenuación o intensidad de señal similar al LCR. En RM se puede ver una leve alteración del parénquima adyacente. No presentan restricción en la difusión o realce con el contraste. Diagnóstico diferencial: - Sobre todo con los espacios de Virchow-Robin (éstos suelen ser múltiples). - Otras lesiones quísticas infecciosas, aracnoideos, porencefalia. QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS Son lesiones quísticas epiteliales no neoplásicas. Son los quistes neuroepiteliales intracraneales más frecuentes. Se encuentra en un 50% de las autopsias. Se producen cuando se acumulan lípidos procedentes de la descamación del epitelio coroideo. En su mayoría son bilaterales y asintomáticos diagnosticados como hallazgos incidentales. Su localización más frecuente es en los ventrículos laterales. ECO (prenatal o transfontanelar): se pueden observar como estructuras anecoicas en los plexos coroideos hiperecogénicos, Fig. 4 on page 15. TC: se aprecian como lesiones intraventricularas con similar atenuación que el LCR o ligeramente superior, sin captación de contraste, Fig. 5 on page 16. Pueden mostrar calcificaciones periféricas. RM: su intensidad de señal es variable, según el contenido de su interior. En las secuencias potenciadas en T1 pueden ser iso o hiperintensos respecto al LCR, presentar realce periférico o nodular. En las secuencias T2 son hiperintensos. En el FLAIR presentan mayor intensidad al LCR, ya que no cancelan totalmente su señal. Hasta dos tercios muestran restricción en la difusión, Fig. 6 on page 17 y Fig. 7 on page 18. Diagnóstico diferencial: - Hiperplasia vellosa. - Quistes ependimarios, no presentan realce. - Quistes coloides, cuando se localizan en el III ventrículo (estos dan una imagen muy típica, como se verá en su apartado). QUISTES NEUROGLIALES Página 4 de 50

5 También denominados quistes glioependimarios. Son lesiones benignas tapizadas de columnas lineales epiteliales. Pueden presentar cualquier localización, preferencia por los lóbulos frontales. Son infrecuentes (menos del 1 % de todos los quistes). Presentan morfología redondeada, de paredes lisas y en general, uniloculares. TC y RM: lesiones quísticas intraparenquimatosas que presentan atenuación o intensidad de señal similar al LCR. En RM se puede ver una leve alteración del parénquima adyacente. No presentan restricción en la difusión o realce con el contraste, Fig. 8 on page 19 y Fig. 9 on page 20. Diagnóstico diferencial: - Sobre todo con los espacios de Virchow-Robin (éstos suelen ser múltiples), Fig. 10 on page Otras lesiones quísticas infecciosas, aracnoideos, porencefalia. QUISTES EPENDIMARIOS Son lesiones quísticas benignas muy raras, recubiertas de epéndimo lineal. Localizadas en el ventrículo lateral o yuxtavetriculares. Suelen ser asintomáticos y hallazgos incidentales. En ocasiones se pueden asociar a síntomas como cefalea, convulsiones e hidrocefalia obstructiva. TC y RM: atenuación y señal similar al LCR, sin restricción no realce con contraste, Fig. 11 on page 22 y Fig. 12 on page 23. En ocasiones pueden presentar efecto de masa. Diagnóstico diferencial: - Quistes de los plexos coroideos: pueden no presentar similar intensidad al LCR. - Quistes aracnoideo: se localizan en el espacio aracnoideo. - Neurocisticercosis intraventricular, presentan realce en anillo y en su interior la presencia de escolex. QUISTE PINEAL Página 5 de 50

6 Las lesiones quísticas de la región pineal son frecuentes visualizándose en el 10% de las técnicas de imagen y en un 30-40% de las autopsias. Se piensa que son degeneraciones quísticas de la glándula pineal. TC y RM: en ambas técnicas puede presentar diferentes características. En TC puede ser mayor que el LCR y son muy frecuentes las calcificaciones periféricas. En RM pueden ser iso o ligeramente hiperitensos en T1, hiperintensos en T2 e intermedio en FLAIR. En la difusión pueden presentar hiperintensidad. En un 60% pueden presentar realce tras la administración de Gd. Fig. 13 on page 24. Pueden dar complicaciones como hipertensión intracraneal e hidrocefalia si crecen o sangran, Fig. 14 on page 25. Diagnóstico diferencial: - Fundamentalmente con el pinealoma (éste suele presentar un mayor tamaño, ser más irregular y zonas sólidas). QUISTES ARACNOIDEOS: Son lesiones congénitas benignas localizadas en el espacio extra-axial y rellenas de LCR. Su etiología es desconocida. Suponen el 1% de todas las masas intracraneales. No se encuentran en comunicación con el sistema ventricular. Su localización más frecuente es supratentorial, el 60 % en la fosa craneal media. TC y RM: muestran lesiones extra--axiales bien de contorno bien definido y con similar atenuación e intensidad (en todas las secuencias de pulso) de señal que el LCR, desplazando o deformando al parénquima adyacente, Fig. 15 on page 26 y Fig. 16 on page 27. Estas características pueden cambiar si su contenido es hemorrágico o proteico, lo que dificultar el diagnóstico. No restringen en la difusión ni presentan realce tras la administración de contraste. Presentan alta incidencia de coexistir con hematomas subdurales, sobre todo si se localizan en fosa media. Página 6 de 50

7 Generalmente son asintomáticos aunque en ocasiones se pueden romper, Fig. 17 on page 28. Diagnóstico diferencial: - Quiste epidermoide: puede ser difícil por presentar similares características. Aunque es frecuente que el quiste epidermoide sea de mayor intensidad de señal en FLAIR y muestre restricción en la difusión. - Hematomas subdurales crónicos: no son de igual densidad o intensidad al LCR y pueden presentar realce de la membrana. - Quiste porencefálico: se asocian a antecedentes como historia de ictus o traumatismo y el parénquima de alrededor no suele se normal (gliosis, malacia). QUISTE COLOIDE Quiste localizado en el III ventrículo, en la parte anterior del techo del III ventrículo, surge de los forámenes de Monro. Muy rara vez se encuentra en otras localizaciones, lo que facilita su diagnóstico. Puede presentar sintomatología como cefalea, vértigo, pérdida de memoria, trastornos de conducta y diplopía. Hidrocefalia y en ocasionalmente pueden producir herniación e incluso coma y muerte. Se originan de elementos ectópicos del endodermo migrados hacia el velum interpositum. Se encuentran rellenos de material mucinoso y restos de sangrado o productos de degeneración. TC: lesión hiperdensa bien definida localizada en proximidad a los forámenes de Monro, Fig. 18 on page 29. RM: presenta mayor intensidad que en líquido en T1, menor en T2 y alta en FLAIR (no cancela totalmente su señal). Puede mostrar realce periférico, Fig. 19 on page 30. Diagnóstico diferencial: - Algunas lesiones y/o tumores pueden ofrecer dudas diagnósticas pero en raras ocasiones ya que la imagen que ofrece el quiste coloide es prácticamente patognomónico. - No se debe de confundir con los artefactos de flujo. Página 7 de 50

8 QUISTES EPIDERMOIDES Los epidermoides intracraneales son quistes de inclusión congénitos. Suponen entre un % y son cuatro veces más frecuentes que los quistes dermoides. La localización más frecuente es el ángulo pontecerebeloso (40-50%), donde es la tercera masa más frecuente en dicha localización, tras el Schwannoma y el meningioma. Otras localizaciones son el IV ventrículo (17%) y región selar (10-15%) y con menor frecuencia en otras. Suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar efecto de masa, neuropatía, crisis comicial, etc. Si se produce rotura puede producir meningitis granulomatosa. TC: lesiones bien definidas de baja atenuación sin realce tras la administración de contraste, Fig. 20 on page 31. Entre un 10-25% presentan calcificaciones. RM: puede ser variada su forma de presentación, según su tamaño y contenido. La mayoría suelen ser iso o ligeramente hiperintensos en T1 y en T2, no suprimen totalmente su señal el FLAIR (ligeramente hiperintensos). Su característica más destacable es la presencia de restricción en la difusión. Pueden presentar realce en la periferia (25%), Fig. 21 on page 32, Fig. 22 on page 33, Fig. 23 on page 34, Fig. 24 on page 35 y Fig. 25 on page 36. En ocasiones pueden presentar alta densidad en TC, alta intensidad en T1 y baja en T2 por su alto contenido proteico (son conocidos como "epidermoides blancos") Diagnóstico diferencial: - Quistes aracnoideos (ver este apartado). - Quistes dermoides. - Neurocisticercosis. QUISTES DERMOIDES Son tumores muy raros (menos del 0.5 %). Son quistes de inclusión ectodérmica que contienen contenido dérmico con folículos pilosos, glándulas sebáceas, grasa e incluso dientes. Se localización más frecuente es en la línea media de la región selar y paraselar, región frontonasal y en menor medida en fosa posterior, vermis y IV ventrículo. Página 8 de 50

9 Pueden presentar rotura con migración de su contenido hacia el espacio subaracnoideo. TC: son heterogéneos y pueden presentar focos de muy baja atenuación por su contenido graso, Fig. 26 on page 37. RM: son lesiones hiperintensas en T1 por el contenido de colesterol y por tanto su señal se suprime en las secuencias con saturación grasa. Son heterogéneas en T2 y FLAIR, variando las zonas desde hiper a hipointensas, Fig. 27 on page 38. Cuando se presenta rotura su diagnóstico se sospecha por la visualización de gotas (generalemente de contenido graso) en el espacio subaracnoideo o intraventricular. También se puede apreciar níveles líquido-grasa en el interior de los quistes y en el espacio subaracnoideo. Se puede apreciar realce pial debido a la meningitis reactiva que se produce. Diagnóstico diferencial: - Quiste epidermoide, ver este apartado. - Craeofaringioma, presentan similar localización pero éstos son altamente hiperintensos en T2 y muestran realce intenso. - Teratoma, se suelen localizar en la región pineal. - Lipoma, presenta señal como la grasa más homogénea en todas la secuencias. QUISTES NEUROENTÉRICOS Son quistes congénitos, derivados de endodermo. Es tres veces más frecuente su localización en la columna que intracraneales. Es típico que se localicen en línea media por delante del troncoencéfalo. Su contenido pueden ser proteico o mucinoso. RM: su señal depende del contenido proteico: En T1 pueden ser iso o levemente, En T2 similares al LCR y en FLAIR suelen ser hiperintensos. La difusión puede o no estar restringida. No realce tras la administración de contraste, Fig. 28 on page 39. Diagnóstico diferencial: - Quistes epidermoides (suelen ser menos intensos en T1 y presentar mayor restricción en la difusión). Página 9 de 50

10 - Quistes aracnoideos (intensidad similar al LCR) - Otros como el coloide, hendidura de Rathke. QUISTE DE LA HENDIDURA DE RATHKE Estos son quistes congénitos no neoplásicos originados de remanentes embrionarios de la hendidura de Rathke. Suelen ser hallazgos incidentales, presentándose como lesiones selares o supraselares, halladas en un 13-33% de las biopsias. Pueden presentar sintomatología cuando comprimen el quiasma óptico, hipotálamo o glándula hipofisaria. Su contenido puede variar desde similar al LCR hasta contenido mucinoso. RM: se visualiza como masa quística intraselar o supraselar, sin realce ni calcio, que puede ser hiper o hipointensa tanto en T1 como en T2, según su contenido seroso o mucinoso, en su interior podemos encontrar nivel líquido-líquido. Pueden presentar un nódulo hipointenso en T2, hiperintenso en T1, que no realza con contraste (este hallazgo se considera patognomónico). No presentan realce interno, pero puede parecer que existe un anillo hipercaptante, debido al realce de la glándula hipofisaria adyacente que se encuentra comprimida. Fig. 29 on page 40 Diagnóstico diferencial: - Craneofaringioma, por su localización aunque su patrón de presentación en las técnicas de imagen es diferente (calcificaciones en un 90% y realce nodular, globular o en anillo). - Silla turca parcialmente vacía, la herniación del LCR por el diafragma selar puede comprimir la glándula hipofisaria, la cual muestra pequeño tamaño, no obstante, presenta similar intensidad al LCR en todas la secuencias. - Otros quistes (hipofisarios, no neoplásicos, etc). QUISTES PORENCEFÁLICOS Son cavidades congénitas o adquiridas en los hemisferios cerebrales que pueden comunicar con el sistema ventricular, aunque no siempre. Página 10 de 50

11 Pueden ser corticales o subcorticales, unilaterales o bilaterales y generalmente su localización corresponde a territorios vasculares. Cuando son congénitos se originan de procesos perinatales o fetales (secundarios a infecciones o infartos intrauterinos). Los adquiridos se deben a lesiones isquémicas crónicas, cirugía, traumatismos, infecciones, o cualquier injuria cerebral. Su contenido es líquido cefalorraquídeo, con paredes finas y gliosis del parénquima adyacente. Son lesiones crónicas por tanto pueden condicionar remodelación ósea (por la pulsación del LCR). TC y RM: presentan similar densidad o atenuación que el LCR, habitualmente en contacto con el sistema ventricular. Es frecuente que se localicen en un territorio vascular (secundarios a lesiones isquémicas crónicas). En RM presentan similar intensidad al LCR en todas las secuencias de pulso y se puede demostrar la presencia de gliosis del parénquima adyacente (hiperintensidad en las secuencias con TR largo), Fig. 30 on page 41. Diagnóstico diferencial: - Quistes aracnoideos, son extra-axiales y desplazan el parénquima cerebral, no suelen comunicar con los ventrículos. - Esquizencefalia de labio abierto que son cavidades quística llenas con LCR y recubiertas por sustancia gris, generalmente heterotópica. - Quistes ependimarios que presentan una localización intraventricular. QUISTES INFECCIOSOS/TUMORES QUÍSTICOS Aunque la mayoría de las lesiones quísticas son entidades benignas sin significación patológica, existen lesiones de origen infeccioso o tumoral que pueden presentar estas características. En líneas generales el diagnóstico viene condicionado por un contexto clínico y unos hallazgos por imagen diferentes. INFECCIOSOS: Página 11 de 50

12 Los abscesos se dan en un contexto clínico y analítico compatible con proceso infeccioso. Por imagen se presentan como lesiones de morfología redondeada u ovalada de tamaño variable y de aspecto quístico, generalmente rodeadas de importante edema vasogénico y efecto de masa. TC: lesiones hipodensas con captación en anillo. RM: su aspecto es variable según el estadio. En una fase inicial de cerebritis la lesión puede estar mal definida posteriormente la lesión se encapsula mostrando un aspecto quístico central (variable señal en T2 hipo-iso-hiperintenso, hipointenso en T1 con realce anular tras la administración de Gd). Debido a su alta celularidad y viscosidad una de las características más reseñables de los abscesos cerebrales en la presencia de restricción en la difusión (alta intensidad con disminución de su señal en el mapa ADC), Fig. 31 on page 42. Diagnóstico diferencial: - Generalmente se platea con tumoraciones quísticas más que con las otras lesiones quísticas comentadas previamente. Otras lesiones quísticas infecciosas son el quiste hidatídico y la neurocisticercosis (suele ser múltiples, con realce en anillo y restricción en la difusión mientras esta activa la enfermedad, aunque se pueden presentar en diferentes estadios, en la fase crónica pueden visualizarse como calcificaciones múltiples), Fig. 32 on page 43. TUMORES QUÍSTICOS Muchos tumores pueden presentar aspecto quístico y al igual que las lesiones quísticas infecciosas su presentación clínica es diferenta así como sus características de imagen. En fosa posterior, hemangioblastoma cerebeloso, astrocitoma pilocítico cerebeloso y ependimoma del IV ventrículo. A nivel supratentorial, astrocitoma pilocítico, astrocitoma anaplásico, glioblastoma multiforme, xantoastrocitoma pleomorfo, tumor neuroepitelial disembrioplásico, oligodendroglioma anaplásico. También las metástasis cerebrales, pueden ser quísticas y en ocasiones las recidivas de tumores cerebrales pueden presentarse como lesiones predominantemente quísticas. Página 12 de 50

13 RM: El componente quístico de estos tumores puede tener señal variable en secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR sobre todo si existe hemorragia. La mayoría de las veces son hipointensos en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensos en secuencias potenciadas en T2. Suelen presentar realce periférico más o menos nodular. No suelen presentar restricción de la difusión, son hipointensos en la secuencia potenciada en difusión y con alta señal en los mapas ADC, porque poseen una matriz laxa con escasa restricción en la difusión del agua y un alto grado de necrosis. Fig. 33 on page 44, Fig. 34 on page 45, Fig. 36 on page 47 y Fig. 37 on page 48. El diagnóstico diferencial más importante como hemos visto previamente debe establecerse sobre todo con los abscesos cerebrales (restiringen en la difusión) y entre estos tumores entre sí. Images for this section: Página 13 de 50

14 Fig. 1: TC sin contraste muestra una lesión central de baja atenuación, similar al LCR. RM: secuencia T1 con Gd donde visualizamos la lesión de baja intensidad sin realce tras la administración de Gd. (Flechas blancas). Fig. 2: Secuencias FLAIR axial y T2 coronal que muestran las típicas imágenes de dilataciones de los espacios perivaculares centroencefálicos, con morfología en lagrima y similar intensidad de señal al LCR Página 14 de 50

15 Fig. 3: Secuencias T2 coronal y axial (diferentes pacientes) que muestran la típica imagen de dilataciones de los espacios perivaculares centroencefálicos, que dan un aspecto cribiforme a los ganglios basales.se aprecian otras dilataciones parietales y temporales. Página 15 de 50

16 Fig. 4: ECOGRAFIA TRANSFOTANELAR: niño de 1 mes de edad en control por lesión quística intracraneal, podemos observar asimétría atrial con presencia de una lesión bien definida anecoica atrial derecha compatible con quiste de los plexos coroideos unilateral. Página 16 de 50

17 Fig. 5: QUSTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS BILATERALES: TC axial donde se aprecian lesiones intra-atriales de baja atenuación con múltiples quistes mm y posibles calcificaciones en su periferia. Página 17 de 50

18 Fig. 6: QUSTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS BILATERALES: RM T1 sagital presentan baja intensidad, en T2 y DP son de alta intensidad similar al LCR Página 18 de 50

19 Fig. 7: QUSTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS BILATERALES: en esta figura mostramos la forma más frecuente que presentan estas lesiones en todas la secuencias de pulso (flechas); ligeramente hiperintensas en FLAIR, muy hiperintensas en T2 pueden, con calcificaciones periféricas en EG (imágenes de vacío de señal), hipointensas en T1 con leve realce periférico y restricción en la difusión. Fue un hallazgo incidental en paciente que presentaba tumoración frontal bilateral cruzando línea media y realzaba con Gd, compatible con gliobastoma multiforme Página 19 de 50

20 Fig. 8: Paciente de 50 años a la que se le realiza RM craneal por estudio de cefalea, como hallazgo se aprecia un lesión quística bien definida, cerebelosa derecha, sin efecto de masa y de similar intensidad al LCR en todas las secuencias (de izquierda a derecha arriba: T2 axial, FLAIR axial, T2 y T1 Gd coronal, abajo: T1 sin y con Gd axial y DWI y ADC) Página 20 de 50

21 Fig. 9: RM realizada a paciente joven en estudio por cefalea que presenta imagen compatible con quiste neuroglial hemimesencefálico derecho. Página 21 de 50

22 Fig. 10: Mujer de 75 años que acude a urgencias por cuadro de desorientación autolimitado y dudosa crisis comicial en TC y RM se apreciaron múltiples lesiones de diferentes tamaños ovaladas y redondeadas de similar densidad e intensidad de señal al LCR. Tan solo por imagen no podemos diferenciar si se trata de dilataciones de los espacios perivasculares de quistes neurogliales, el hecho de ser múltiples sugiere más la primera posibilidad. Página 22 de 50

23 Fig. 11: QUISTE EPENDIMARIO: lesión bien definida de similar intensidad de señal en todas las secuencias, localizada en el atrio y asta occipital sin condicionar efecto de masa significativo. Página 23 de 50

24 Fig. 12: QUISTE EPENDIMARIO (FLAIR y T1 axial sin y con Gd, mismo paciente que la figura anterior): lesión bien definida de similar intensidad de señal en todas las secuencias y sin realce con Gd, localizada en el atrio y asta occipital sin condicionar efecto de masa significativo. Página 24 de 50

25 Fig. 13: QUISTE PINEAL (T2 y T1 Gd) lesión en la región pineal de similar intensidad al LCR sin realce tras la administración de Gd. Hallazgo incidental en paciente con agenesia e hipoplasia de arteria carótida interna y cefalea. Página 25 de 50

26 Fig. 14: QUISTE PINEAL (RM: arriba, T1 axial, FLAIR axial, T2 -axial y coronal- y abajo izquierda T1 sin y con Gd, abajo derecha, TC posterior): niño de 14 años en estudio por episodios de migraña, en la resonancia se aprecia una lesión en la región pineal, bien definida, quística con nivel líquido-líquido sugestivo de sangrado, compatible con quiste de la glándula pineal (flechas). Tres años después de la RM inicial, el paciente presentó un cuadro de hipertensión intracraneal, en el TC realizado el quiste aumentó de tamaño con sangrado condicionado hidrocefalia con edema transependimario por lo que tuvo que ser intervenido. Página 26 de 50

27 Fig. 15: QUISTE ARACNOIDEO TEMPORAL: lesión de pequeño tamaño extra-axial, temporal izquierda de similar intensidad al LCR en T1 y T2, como hallazgo incidental en niño de 3 años con rasgos de déficit cognitivo y del aprendizaje. Página 27 de 50

28 Fig. 16: QUISTE ARACNOIDEO TEMPORAL (mismo paciente, niño de 3 años con rasgos de déficit cognitivo y del aprendizaje): lesión de pequeño tamaño extra-axial, temporal izquierda de similar intensidad al LCR en FLAIR y T2 sin restricción en la difusión que condiciona leve desplazamiento del parénquima cerebral sin edema. Página 28 de 50

29 Fig. 17: QUISTES ARACNOIDEOS TEMPORALES: lesiones extra-axiales temporales compatibles con quistes aracnoideos, de mayor tamaño el derecho con desplazamiento del parénquima y probable hipoplasia. En el lado izquierdo, presenta menor tamaño, se encuentra rodeado de un anillo de hemosiderina que se visualiza como vacío de señal en T2 y sobre todo en la secuencia eco de gradiente (EG, flechas) y mínima colección subdural (flechas en la imagen axial de la izquierda y coronal de la derecha), en los cortes más superiores se visualizaba migración del LCR hacia la cisura interhemisférica; compatible con rotura del quiste. Página 29 de 50

30 Fig. 18: QUISTE COLOIDE: paciente de 30 años remitido por neurología con clínica de hipertensión intracraneal. El TC realizado de urgencia mostraba la típica imagen de quiste coloide (flecha), lesión bien definida localizada en el III ventrículo de alta densidad. Página 30 de 50

31 Fig. 19: QUISTE COLOIDE: mismo paciente que en la figura anterior, en RM se visualizó una lesión bien definida localizada en el III ventrículo (flechas blancas), hiperintensa en T1, sin realce con Gd, heterogénea aunque predominantemente hipointensa en T2, isointensa en FLAIR y sin restricción en la difusión. El quiste condicionaba hidrocefalia, véase la dilatación ventricular e hipertensión intracraneal, por lo que tuvo que ser intervenido con cirugía. Página 31 de 50

32 Fig. 20: QUISTE EPIDERMOIDE DE FOSA POSTERIOR (TC): mujer de 26 años con clínica de cefalea y vértigos. Se visualiza una gran masa de fosa posterior, cerebelosa derecha, discretamente heterogénea, de baja atenuación sin captación de contraste con importante efecto de masa sobre el IV ventrículo. Página 32 de 50

33 Fig. 21: QUISTE EPIDERMOIDE DE FOSA POSTERIOR: mujer de 26 años con clínica de cefalea y vértigos. Se visualiza una gran masa de fosa posterior, cerebelosa derecha, discretamente heterogénea, con zonas hipointensas y zonas de intensidad de señal heterogénea con importante efecto de masa sobre el IV ventrículo. Página 33 de 50

34 Fig. 22: QUISTE EPIDERMOIDE DE FOSA POSTERIOR: mujer de 26 años con clínica de cefalea y vértigos. Se visualiza una gran masa de fosa posterior, cerebelosa derecha, discretamente heterogénea, de muy alta intensidad de señal en DP y T2, con importante efecto de masa sobre el IV ventrículo. Página 34 de 50

35 Fig. 23: QUISTE EPIDERMOIDE DE FOSA POSTERIOR: mujer de 26 años con clínica de cefalea y vértigos. Gran masa de fosa posterior, cerebelosa derecha, muy heterogénea en FLAIR con zonas de baja intensidad sin suprimir completamente la señal por lo que se alterna con zonas iso e hiperintensas. Página 35 de 50

36 Fig. 24: QUISTE EPIDERMOIDE DE FOSA POSTERIOR: mujer de 26 años con clínica de cefalea y vértigos. Se visualiza una gran masa de fosa posterior, cerebelosa derecha, con restricción en la difusión (marcada hiperintensidad con hipointensidad en el mapa ADC); esta restricción en la difusión supone una de las características esenciales en el diagnóstico diferencial Página 36 de 50

37 Fig. 25: QUISTE EPIDERMOIDE DE FOSA POSTERIOR: mujer de 26 años con clínica de cefalea y vértigos. Se visualiza una gran masa de fosa posterior, cerebelosa derecha, discretamente heterogénea, con zonas hipointensas y zonas de mayor intensidad de señal sin evidencia de realce con contraste intralesional y leve en la periferia. Página 37 de 50

38 Fig. 26: QUISTE DERMOIDE: niño con clínica de hipertensión intracraneal que presentaba una gran masa selar/supreselar, levemente heterogénea predominantemente de muy baja atenuación por la presencia de grasa en su interior. Imágenes cedidas por el Dr. Carlos Pastor del Hospital de Ciudad Real. Página 38 de 50

39 Fig. 27: QUISTE DERMOIDE: niño con clínica de hipertensión intracraneal (mismo paciente de la figura anterior) que presentaba una gran masa selar/supreselar levemente heterogénea con focos de alta intensidad de señal en T1 (flechas blancas en T1 coronal), de muy alta intensidad de señal en T2. Imágenes cedidas por el Dr. Carlos Pastor del Hospital de Ciudad Real. Página 39 de 50

40 Fig. 28: QUISTE NEUROENTÉRICO: paciente joven que como hallazgo incidental muestra una lesión en la cisterna prepontínea que se amolda a las estructuras sin efecto de masa. Es marcadamente hiperintenso en las secuencias T1 sin constrate, hiperintenso en T2 y sin restricción en la difusión. Aunque este caso no está confirmado hisotológicamente, por su localización y características referidas, sugiere como primera posibilidad quiste neuroentérico, no obstante, tenemos que hacer diagnóstico diferencial con el quiste coloide, muy infrecuente en esta localización y suele ser hipointenso en T2 y con el epidermoide (suele restringir en la difusión). Página 40 de 50

41 Fig. 29: QUISTE DE LA HENDIDURA DE RATHKE: mujer joven en seguimiento por lesión selar, el estudio muestra una lesión redondeada levemente hiperintensa en T1 sin realce tras la administración de Gd (flechas blancas). En T2 es ligeramente heterogénea mostrando la característica imagen de nódulo hipointenso (flecha negra). Página 41 de 50

42 Fig. 30: QUISTE PORENCEFÁLICO: Paciente con antecedente de cirugía por glioblastoma con formación de cavidad porencefálica temporoparietal izquierda. La RM muestra una lesión extra-axial de similar intensidad al LCR temporal izquierda en la zona quirúrgica con atrofia del parénquima adyacente y gliosis. Página 42 de 50

43 Fig. 31: ABSCESO CEREBRAL: los abscesos cerebrales son lesiones de apariencia quística con captación e anillo y restricción en la difusión, como podemos ver en esta imagen donde se aprecia una lesión focal temporal derecha con gran edema vasogénico. La presencia de esta edema, el realce más nodular que en otras lesiones quísticas y un clínica infecciosa nos puede ayudar en el diagnóstico. Además este paciente presentaba ventriculitis asociada, véase en las imágenes de la derecha el realce ependimario con ocupación del ventrículo lateral y restricción en la difusión. Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones quísticas que restringen en la difusión. Página 43 de 50

44 Fig. 32: NEUROCISTICERCOSIS: se aprecian múltiples lesiones quísticas de pequeño tamaño rodeadas de edema vasogénico con realce en anillo tras la administración de Gd y restricción en la difusión. A su vez, había lesiones en distintos estadios evolutivos, como se puede ver en la secuencia EG donde se visualizan imágenes nodulares milimétricas subcorticales de vacío de señal compatibles con nódulos calcificados en fase residual. Página 44 de 50

45 Fig. 33: HEMAGIOBLASTOMA CEREBELOSO: paciente de 18 años con cefalea de 1 año de evolución que aumentaba con las maniobra de valsalva. Presentaba una lesión tumoral cerebelosa derecha rodeada de edema vasogénico con efecto de masa sobre el IV ventrículo que muestra componente quístico y sólido con intenso realce de este mismo tras la administrción de Gd, esta última característica lo diferencia de otras lesiones quísticas como el quiste epidermoide. Página 45 de 50

46 Fig. 34: ASTROCITOMA PILOCITICO: lesión en vermis cerebeloso predominantemente quística con edema y efecto de masa que nos puede plantear problemas diagnósticos con otras lesiones quísticas, generalmente la presencia de un nódulo sólido hipercaptante orienta el diagnóstico (flecha). Página 46 de 50

47 Fig. 35: ASTROCITOMA PILOCITICO: gran masa quística cerebelosa izquierda con obliteración del IV ventrículo, con sangrado en su interior (nivel líquido-líquido en T2 axial), isointensa en T1 y con realce en anillo completo y de pared gruesa. Página 47 de 50

48 Fig. 36: NEURINOMA QUÍSTICO (RM DP, T2 CISS, DWI, T1 sin y Gd y T1 coronal con Gd):paciente de 80 años con dolores cervicales, inestabilidad en la marcha, pérdida de sensibilidad en cara derecha y dificultad para la masticación. La RM muestra una lesión en ángulo pontocerebeloso derecho, quística multicameral de pared fina con realce de la misma sin restricción en la difusión. Muestra nivel líquido-líquido en algunas de las cavidades por sangrado. Puede plantear diagnóstico diferencial con otras lesiones quísticas comentadas. La lesión se introduce en el CAI lo que orienta al diagnóstico de neurinoma. Página 48 de 50

49 Fig. 37: METÁSTATIS QUÍSTICAS, en dos pacientes diferentes: la fila de arriba muestra una metástasis única en la convexidad frontal derecha con importante edema vasogénico, realce en anillo y nódulo sólido con llamativo realce. En la fila de abajo; otra paciente con lesiones quísticas múltiples con importante edema vasogénico, efecto de masa y realce en anillo con nódulos o engrosamiento mural. Ambas pacientes tenían como antecedente cáncer de mama lo que junto con algunas de las características mencionadas orientó el diagnóstico. Página 49 de 50

50 Conclusiones Las lesiones quísticas intracraneales son frecuentes como hallazgos incidentales en los estudios craneales realizados por otras causas y, generalmente, carecen de significación patológica. Sin embargo, es importante conocer las características y manifestaciones radiológicas que presentan ya que en ello radica su diferenciación de otras entidades patológicas que pueden asemejarse en su presentación a las lesiones quísticas Bibliografía - Anne G. Osborn, MD, and Michael T. Preece, MD. Intracranial Cysts: Radiologic1 Pathologic Correlation and Imaging Approach. In: Radiology. From the Department of Radiology, University of Utah Medical Center, Salt Lake City, Utah. June 2006; 239-3: Monica Epelman, MD, Alan Daneman, MD, Susan I. Blaser, MD Clara Ortiz-Neira, MD2, Osnat Konen, MD3, Jose Jarr# n, RDMS Oscar M. Navarro, MD. Differential Diagnosis of Intracranial Cystic Lesions at Head US: Correlation with CT and MR Imaging. RadioGraphics 2006; 26: Published online /rg. - L. A. Sanchez Alonso, L. Aleman Romero, A. Puerta Sales, M. F. Cegarra Navarro, M. V. Redondo Carazo, C. M. Aleman Navarro; Lesiones quísticas benignas intracraneales noinfecciosas no-neoplásicas. Revisión y aportación de los distintos métodos de imagen. Poster no.: S Congreso: SERAM 2012 Página 50 de 50