Papel de la radiología en el estudio de la enfermedad tiroidea en pediatría

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1 Papel de la radiología en el estudio de la enfermedad tiroidea en pediatría Poster no.: S-0357 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Taboada Rodriguez, P. Blanco Lobato, J. L. Vazquez Castelo, L. Mateos Yeguas, J. Vieito Fuentes; Vigo/ES Palabras clave: Neoplasia, Desórdenes endocrinos, Congénito, Educación, Ultrasonidos-Doppler color, RM, Tiroides / Paratiroides, Pediatría, Cabeza y cuello DOI: /seram2014/S-0357 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Conocer la anatomía tiroidea radiológica normal en niños Exponer los principales hallazgos radiológicos de las anomalías de desarrollo, la patología nodular benigna y maligna y la enfermedad difusa del tiroides Revisar los criterios ecográficos de benignidad y malignidad de los nódulos Revisión del tema Los estudios radiológicos juegan un papel fundamental en la valoración de la patología tiroidea en pediatría, siendo la gammagrafía y la ecografía las técnicas más utilizadas. Las indicaciones más frecuentes en pediatría son la palpación de una masa en el cuello, el estudio del hipotiroidismo congénito y la evaluación del tiroides en pacientes tratados con radioterapia dirigida al cuello. Describimos los hallazgos radiológicos de las anomalías del desarrollo tiroideo (quiste del conducto tirogloso, agenesia o ectopia tiroidea), la patología benigna (adenoma folicular, quistes coloides), las masas malignas (carcinoma folicular, papilar y medular) y las enfermedades difusas tiroideas (tiroiditis aguda bacteriana, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves). Asimismo revisamos los distintos criterios ecográficos que nos ayudarán a determinar la naturaleza benigna o maligna de los nódulos tiroideos. ANATOMÍA TIROIDEA RADIOLÓGICA El tiroides está situado en el espacio visceral de la porción infrahioidea del cuello, formado por dos lóbulos unidos por el istmo. En un tercio de los individuos, existe un tercer lóbulo o lóbulo piramidal que surge de la porción superior del istmo y puede extenderse cranealmente a lo largo del conducto tirogloso. TÉCNICAS DE IMAGEN Ecografía La ecografía es la técnica de elección par la evaluación del tiroides. Utilizamos una sonda lineal de alta frecuencia (10-15MHz) para realizar la exploración Fig. 1 on page Página 2 de 17

3 7. Se realizan vistas transversales y longitudinales de cada lóbulo y también se examina el istmo. Se mide el diámetro tranversal, craneocaudal y anteroposterior de cada lóbulo Table 1 on page 14. En general, la glándula es hiperecoica comparada con la musculatura adyacente. Se utiliza el doppler para evaluar la vascularización, el tiroides normal, tiene una vascularización moderada. Gammagrafía Los estudios de medicina nuclear se basan en captura de la energía emitida utilizando gamma cámaras. Dos radiofármacos son utilizados principalmente, el I-123 y el Tc-99m. Se utiliza fundamentalmente en el hipotiroidismo congénito, el diagnóstico del tiroides ectópico Fig. 2 on page 8, determinación de nódulos funcionantes y valoración del cáncer. Otras técnicas de imagen Las restantes técnicas de imagen, incluyendo TC, MR y PET, son técnicas de diagnóstico complementarias. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO La glándula tiroides se desarrolla en el embrión entre la semana 3 y 5 del embarazo y aparece como una proliferación de epitelio proveniente del endodermo sobre el piso faríngeo en la base de la lengua. Éste divertículo se vuelve bilobular y desciende después de la cuarta semana de gestación adherido a la faringe por medio del conducto tirogloso. En el transcurso de la semanas subsiguientes, continúa migrando hasta la base del cuello, siempre conectado a la lengua por el conducto tirogloso, hasta la séptima semana cuando llega a su ubicación anatómica entre el tercer y sexto anillo traqueal. La persistencia de algún segmento del conducto por el que se produce el descenso de la glándula o la presencia de tejido tiroideo que no ha completado el descenso puede generar quistes del conducto tirogloso o tejido tiroideo ectópico. La agenesia, la hemiagenesia y la hipoplasia son anomalías del desarrollo muy poco frecuentes. Quistes del conducto tirogloso Los quistes tiroglosos representan el 70-90% de todas las anomalías congénitas del cuello en los niños. La mayoría ocurren en la línea media, ocasionalmente puede ser Página 3 de 17

4 localizados en posición paramedial. Pueden ser encontradas en cualquier nivel desde la base de la lengua al istmo. Son clasificados por su localización, sobre el hueso hioides (20-25%), a nivel del hueso hioides (15-59%) o infrahioides (25-65%), los más comunes. Los pacientes presentan típicamente una masa palpable en la línea media del cuello, no dolorosa y que se moviliza con la deglución. En la ecografía, el quiste tirogloso no complicado aparece como una estructura anecoica de pared fina, bien circunscrita. Los quistes complicados (hemorragia, infección) pueden presentar una ecoestructura heterogénea, con una pared gruesa e hiperemia periférica en el doppler. La ecografía demuestra la presencia del tiroides en posición normal Fig. 3 on page 9. En el TC y RM se observa un quiste de pared fina, bien limitado con realce en anillo con contraste. Ectopia tiroidea La agenesia de la glándula tiroidea es muy infrecuente. Si en la ecografía no encontramos la glándula tiroidea en su localización normal, el examen debe extenderse hasta la base de la lengua, ya que tejido tiroideo ectópico Fig. 4 on page 10 puede encontrase a lo largo del trayecto del conducto tirogloso por detección del desarrollo embriológico tiroideo. La localización más común es en el foramen ciego, dando lugar al tiroides lingual. Este representa el 90% de los tiroides ectópicos. La gammagrafía puede ser utilizada para detectar pequeñas cantidades de tejido tiroideo ectópico, siendo más sensible que la ecografía en esta situación. ENFERMEDAD DIFUSA DEL TIROIDES Tiroiditis aguda bacteriana Normalmente causada por la infección bacteriana de la glándula. Los organismos más comunes son el Streptococus hemolítico y el Stafilococo pneumoniae. Una rara causa de infección es una fístula congénita entre el seno piriforme y el lóbulo ipsilateral de la glándula tiroidea o el espacio peritiroideo. Tiroiditis subaguda (tiroiditis de DeQuervain) Es una enfermedad viral, raramente observada en niños. Tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) Página 4 de 17

5 En los pacientes pediátricos es la tiroiditis más común. Se produce por infiltración linfocítica difusa de la glándula tiroidea. Afecta al 1,3% de los niños en edad escolar, de cuatro a siete veces con más frecuencia en las niñas. Los síntomas incluyen aumento no doloroso del tiroides y retraso del crecimiento. Clínicamente, los pacientes pueden ser eutiroideos o hipotiroideos. El diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpos antitiroideos. Se asocia al síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Down, diabetes juvenil y enfermedad de Hodgkin tratada. En el estudio ecográfico el tiroides aparece aumentado de tamaño, con ecoestuctura difusamente heterogénea y ecos groseros Fig. 5 on page 11. Hay múltiples micronódulos hipoeocoicos de 1mm a 6mm. Pueden verse septos groseros y bandas fibrosas. En el estudio doppler la vascularización es normal o disminuida. También puede asociarse con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos Fig. 6 on page 11. Enfermedad de Graves Afecta al 0,02% de los niños. El pico de incidencia es de años. Afecta cinco veces más a las niñas que a los niños. Los antecedentes familiares son comunes. Linfocitos y plasmocitos infiltran la glándula tiroidea y el tejido retro-orbitario. Los pacientes presentan aumento del tamñao del tiroides, exoftalmos y tirotoxicosis. En la ecografía, el tiroides se presenta aumentado de tamaño, heterogéneo y difusamente hipoecoico Fig. 7 on page 12. En ecografía doppler, se observa un patrón hipervascular, llamado tiroides del infierno Fig. 8 on page 12. NÓDULOS TIROIDEOS Los nódulos tiroideos son raros en niños, comparados con los adultos, se estima en 1-2% de la población pediátrica. La mayoría son benignos, aunque un 30-40% de incidencia de malignidad ha sido descrita. Pueden ser detectados en un examen físico rutinario o en un estudio de imagen por otros motivos. El 85% de los nódulos detectados en los niños son benignos y el 15% malignos. Ls PAAF podría ser utilizado para el diagnóstico en niños, pero el riesgo de sedación y la rentabilidad diagnóstica con esta técnica debe ser valorado en cada caso. Los principales métodos de imagen para evaluar las masas tiroideas son la ecografía y la gammagrafía. El TC y la RM tienen una función limitada en estos pacientes. Nódulos benignos Página 5 de 17

6 Folículos y quistes coloides Los quistes coloides son grandes folículos coloides Fig. 9 on page 12. Se piensa que es el resultado de ciclos de hiperplasia e involución de los folículos tiroideos. Son predominantemente anecoicos, solitarios o múltiples y pueden contener ecos internos o septos. Nódulos con degeneración Nódulos con degeneración pueden contener áreas anecoicas causadas por contenido coloide y seroso. Hemorragia también puede ocurrir produciendo áreas anecoicas. Pueden contener focos ecogénicos brillanes con artifactos en cola de cometa por la prsenecia de microcristales. También pueden observarse calcificaciones periféricas en cáscara de huevo o groseras. En el doppler, la vascularización es normalmente periférica Fig. 10 on page 13. La función en los estudios de medicina nuclear puede estar disminuida, aumentada o normal. Adenoma folicular benigno El adenoma folicular benigno, generalmente es único, pero puede ser multinodular. En ecogafía observamos un nódulo de bordes bien definidos, que puede ser isoecoico, hipoecoico o con un patrón en panal de abeja. Con frecuencia presenta un halo hipoeocoico periférico, que es grueso y liso. Son relativamente hipovasculares, con vascularización periférica en el doppler. En gammagrafía puede ser hipofuncionantes, isofuncionantes o hiperfuncionantes en relación al tejido tiroideo, por lo que la evaluación histológica es necesaria. Nódulos malignos El carcinoma de tiroides es poco común en pacientes menores de 15 años. Sin embargo, es la segunda patología maligna más frecuente entre chicas de años (13,4% de los cánceres). Se incluyen el carcioma papilar, folicular y medular. Carcinoma papilar Representa el 80% de los carcinomas de tiroides. Puede verse en el síndrome MEN 2a. Los hallazgos ecográficos incluyen apariencia heterogénea o multinodular, focos hiperecoicos puntiformes representando calcificaciones (cuerpos de psammoma), hipervascularización con vasos centrales desorganizaos y metástasis ganglionar cervical que podría contener microcalcificaciones. Las metástasis a distancia son raras (2-3% de los casos), pero pueden ocurrir en el mediastino y en el pulmón. Página 6 de 17

7 Carcinoma folicular El carcinoma folicular representa el 17% de los cánceres de tiroides y es más común en niñas que en niños. Los hallazgos ecográficos e histológicos son similares al denoma benigno, pero márgenes irregulares, halo irregular grueso y vasos tortuosos internos sugieren malignidad. El carcinoma folicular se disemina por vía hematógena y da lugar a metástasis a distancia en hueso, pulmón, cerebro e hígado. Carcinoma medular El carcinoma medular representa el 2-3% de la enfermedad tiroidea maligna. Se deriva de las células parafoliculares, o células C y secreta la calcitonina. Este cáncer es frecuentemente familiar y es un componenete de múltiples neoplasias endocrinas (MEN tipo 2). Los hallazgos ecográficos son similares al carcinoma papilar como una masa sólida hipoecoica que presenta algunas veces calcificaciones groseras. ENFERMEDAD TIROIDEA POR RADIACIÓN Los pacienes que recibieron radioterapia en el cuello, están en riesgo de desarrollar disfunción tiroidea. La incidencia puede alcanzar el 64%. Se observan cambios morfológicos en la ecografía, como disminución del tamaño, ecoestructura hipoecoica o heterogénea de la glándula tiroidea, quistes y nódulos Fig. 12 on page 14. Aunque con las terapias contemporáneas, la radiación que afecta al cuello es menos utilizada, ya que la quimioterapia se ha intensificado. CRITERIOS DE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS Table 2 on page 15 Images for this section: Página 7 de 17

8 Fig. 1: Tiroides normal. Ecografía, sección transversal. Se observa que el parénquima tiroidea presenta una ecogenicidad homogénea superior a los músculos esternocleidomastoideos. ECM esternocleidomastoideo, C carótida, VJ vena jugular. Página 8 de 17

9 Fig. 2: Gammagrafía 99mTc-pertecnetato. Se realizan imágenes de área cervical y bucal en proyección anterior y laterales, observando captación a nivel sublingual, compatible con tiroides sublingual. Página 9 de 17

10 Fig. 3: Ecografía, sección transversal. Se observa, en región infrahioidea, una lesión de morfología ovalada, hiperecoica, de bordes bien definidos y sombra sónica posterior compatible con quiste del conducto tirogloso complicado. El tiroides, no mostrado, se visualizaba en posición normal. Página 10 de 17

11 Fig. 4: Ecografía, sección transversal. No se observa tejido tiroideo en posición normal. En región cervical, en línea media, se observa una lesión de bordes bien definidos, ecoestructura heterogénea y vascularizada compatible con tiroides ectópico. Fig. 5: Ecografía, sección transversal. Tiroiditis de Hashimoto. Glándula tiroidea aumentada de tamaño (LTD de aprox. 2,2x1,8x5,5cm y LTI de aprox. 1,9x1,9x6,2cm),de ecoestructura heterogénea, predominantemente hipoecoica con tractos fibrosos. Fig. 6: Ecografía sección transversal. Tiroiditis de Hashimoto. Figura a. Glándula tiroides ligeramente aumentada de tamaño, forma normal y ecoestructura heterogénea con Página 11 de 17

12 multiples micronódulos hipoecoicos de 1 a 6mm. En la figura b, se observa aumento del tamaño de los ganglios linfáticos látero-cervicales. Fig. 7: Ecografía sección transversal. Enfermedad de Graves. Glándula tiroidea con marcado aumento de tamaño, de ecoestructura heterogénea y aspecto multinodular. Fig. 8: Ecografía sección transversal. Enfermedad de Graves. Tiroides en posición normal con aumento global de su tamaño (istmo y ambos lóbulos), de contornos lobulados, escoestructura discretamente hipoecoica y aumento de la vascularización. Página 12 de 17

13 Fig. 9: Ecografía sección transversal. Se observa un tiroides normal con lesiones quistes de aproximadamente 1 o 2 mm en relación con folículos coloides (flecha). Fig. 10: Ecografía sección transversal. Nódulo con degeneración quística. Nódulo localizado en el lóbulo tiroideo izquierdo, de bordes bien definidos, de ecoestructura heterogénea, con un área ecogénica y otra quística y flujo doppler periférico. Página 13 de 17

14 Fig. 11: Ecografía sección longitudinal y transversal. Carcinoma papilar. Masa sólida que ocupa todo el lóbulo tiroideo izquierdo, de ecoestructura heterogénea, con un área central hipoecoica, e importante flujo doppler central. Fig. 12: Ecografía sección transversal. Paciente transplantado de médula ósea que recibió radioterapia. La glándula tiroidea presenta disminución de tamaño (LTD de aprox. 0,8x0,6x2,4 cm y LTI de aproximadamente 0,7x0,6x1,5 cm) y discreta disminución de su ecogenicidad. Página 14 de 17

15 Table 1: Tabla 1. Medidas del tiroides. Página 15 de 17

16 Table 2: Tabla 2. Características de nódulos benignos y malignos. Página 16 de 17

17 Conclusiones Los estudios radiológicos juegan un papel importante en la evaluación de la patología tiroidea en pediatría. El radiólogo debe conocer los criterios ecográficos para diferenciar la patología nodular benigna y maligna y las principales características de imagen de las anomalías de desarrollo del tiroides y de los procesos inflamatorios glandulares. Bibliografía Diane S. Babcock. Thyroid disease in the pediatric patient: emphasizing imaging with sonography. Pediatr Radiol (2006) 36: Jennifer L. Williams& David Paul& George Bisset III. Thyroid disease in children: part 2. State-of-the-art imaging in pediatric hyperthyroidism. Pediatr Radiol (2013) 43: Jennifer L. Williams&David L. Paul&George Bisset III. Thyroid disease in children: part 1. State-of-the-art imaging in pediatric hypothyroidism. Pediatr Radiol (2013) 43: David A. Zander, Wendy R. K. Imaging of ectopic thyroid tissue and thyroglossal duct cysts. Radiographics (2014) Jan-Feb;34(1): Página 17 de 17