Al cabo de una semana, A.S. muestra sedación e hipotensión postural.

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Julio Gómez Maldonado
hace 6 años
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1 Se logra la estabilización clínica del paciente con dosis de clozapina de 400 mg/día, manteniendo vigilancia por si aparecen signos de descompensación. Al cabo de una semana, A.S. muestra sedación e hipotensión postural.

2 PREGUNTA 3: Ante la aparición de sedación e hipotensión postural a la dosis de 400 mg de clozapina, cuál sería la alternativa más adecuada? RESPUESTAS: 1) Recomendar ingesta de cafeína. 2) Reducir dosis de clozapina con objetivo de retirar. 3) Asociar 40 mg de atomoxetina al tratamiento. 4) Disminuir dosis de clozapina y/o repartir dosis diaria de forma desigual correspondiendo mayor dosis nocturna que diurna.

3 SEDACIÓN Tiempo de aparición: inicio en los primeros días. Se desarrolla tolerancia a los 2-3 meses en la mayoría de casos (persistencia y severidad para una minoría). Mecanismo: bloqueo histaminérgico. Incidencia: 45%. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Tiempo de aparición: inicio en las primeras 2 semanas. Se desarrolla tolerancia a las 4-6 semanas, aproximadamente. Mecanismo: bloqueo adrenérgico (receptores alfa-1). Incidencia: 9-13% No tomar a la ligera

5 UN APUNTE / INTERACCIONES Sustrato Inhibidor potente / moderado 1ª generación / típicos Clorpromazina CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, GP-P Haloperidol CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, GP-P Pimozida CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, CYP3A4, GP-P 2ª generación / atípicos Inhibidor débil Clozapina CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2C9, UGT CYP2D6 (moderado), CYP1A2, CYP3A4, CYP2E1, CYP2C9 Risperidona CYP2D6, CYP3A4 CYP2D6, CYP3A4 Olanzapina CYP1A2, CYP2D6, UGT CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 Quetiapina CYP3A4, sulfatación - Ziprasidona CYP1A2, CYP3A4 CYP2D6, CYP3A4 Tabla de Interacciones farmacológicas de algunos antipsicóticos.

6 SEDACIÓN Medidas no farmacológicas: psicoeducación, asesoramiento y explicación de la transitoriedad. Manejo farmacológico: - reducir/retirar fármacos sedantes - inducción muy lenta - administrar la dosis total fraccionada en dos tomas (1/3-0-2/3) - considerar reducción de dosis (con o sin potenciador en función de la clínica del paciente) HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Medidas no farmacológicas: psicoeducación, asesoramiento sobre adecuación de movimientos, ingesta de sal e hidratación abundante, medias de compresión fuerte. Manejo farmacológico: - reducir/retirar fármacos que causan ortostasis - ante hipotensión ortostática severa o alto riesgo de caída, ralentizar la titulación - reducción de dosis o añadir fludrocortisona

8 PREGUNTA 3: Ante la aparición de sedación e hipotensión postural a la dosis de 400 mg de clozapina, cuál sería la alternativa más adecuada? RESPUESTAS: 1) Recomendar ingesta de cafeína. 2) Reducir dosis de clozapina con objetivo de retirar. 3) Asociar 40 mg de atomoxetina al tratamiento. 4) Disminuir dosis de clozapina y/o repartir dosis diaria de forma desigual correspondiendo mayor dosis nocturna que diurna.

9 Tras el episodio de sedación e hipotensión postural, la situación clínica del paciente se estabiliza pero se queja de excesiva producción de saliva. El paciente presenta sialorrea diurna y nocturna, lo que le causa mucha molestia hasta el punto de plantearse el abandono del tratamiento.

10 PREGUNTA 4: Existe en España algún medicamento que esté indicado para el manejo de la sialorrea inducida por clozapina? RESPUESTAS: 1) Biperideno. 2) Clonidina. 3) No disponemos de un tratamiento indicado para tratar la sialorrea en España 4) Bromuro de glicopirronio.

11 SIALORREA / HIPERSALIVACIÓN INDUCIDA POR CLOZAPINA Incidencia: 13-48/80% Más frecuente en fases iniciales del tratamiento Puede empeorar de noche Causa de abandono Mecanismo desconocido Agonismo M4 Reflejo deglución? Agonismo α-adrenérgico Riesgo de neumonía aspirativa

12 SIALORREA / HIPERSALIVACIÓN INDUCIDA POR CLOZAPINA Considerar - Titulación lenta -Reducción de dosis -Sustitución terapéutica No farmacológicas Almohadas Chicles s/a Dormir de lado Farmacológicas

13 TERAPÉUTICA O NO ANTICOLINÉRGICOS AGONISTAS ALFA ANTIPSICÓTICOS Biperideno Glicopirronio bromuro Hioscina / Escopolamina Atropina Trihexifenidilo Ipratropio bromuro Amitriptilina Clonidina Terazosina (+/- benztropina) Amisulpirida Sulpirida Quetiapina Toxina botulínica

14 CALIDAD DEL LA EVIDENCIA MUY BAJA Sin ECA vs placebo* Series de casos No es posible recomendar un fármaco sobre otro A corto plazo Dificultad en medir producción de saliva (Objetivo? Subjetivo?) Atención a efectos aditivos Cardíacos Centrales (sedación ) Psiquiátricos (psicosis, depresión, agitación) Ningún fármaco estudiado tiene la indicación

15 GLICOPIRRONIO, una luz al final del túnel? Opinión positiva EMA / AEMPS 2016 Tratamiento sintomático de sialorrea grave [ ] en adolescentes y en niños de 3 años de edad y mayores SCORE con trastornos neurológicos DESCRIPTION crónicos. 1 Dry: never drools Zeller et al, 2012, ECA vs placebo Miers et al, 2010, cross over vs PBO 2 Mild: only the lips are wet; occasionally 3 Mild: only the lips are wet; frequently 4 Moderate: wet on lips and chin; occasionally 5 Moderate: wet on lips and chin; frequently 6 Severe: drools to the extent that clothing becomes damp; occasionally 7 Severe: drools to the extent that clothing becomes damp; frequently 8 Profuse: clothing, hands, tray, and objects become wet; occasionally 9 Profuse: clothing, hands, tray, and objects become wet; frequently Tabla. 9 points modified Teacher s Drooling Scale 4 estudios de soporte

16 Liang et al, 2010, Comparison of the efficacy and impact on cognition of glycopyrrolate and biperiden for clozapine-induced sialorrhea in schizophrenic patients: A randomized, doubleblind, crossover study Clonidina: agonista parcial α2. Series de casos. Parche ( mcg / semana) y oral (50 -> 100 mcg). Hipotensión, depresión, psicosis, tolerancia. Biperideno. ECA vs glicopirronio (2 mg / 12h) y series de casos (hasta 6 mg / 24 h). Efectos aditivos anticolinérgicos. Trihexifenidilo. Estudio no comparativo (5 -> 15 mg / noche), series de casos (6 mg en tomas divididas, 2 mg / noche). Estreñimiento, taquicadia, afectación a la memoria.

18 PREGUNTA 4: Existe en España algún medicamento que esté indicado para el manejo de la sialorrea inducida por clozapina? RESPUESTAS: 1) Biperideno. 2) Clonidina. 3) No disponemos de un tratamiento indicado para tratar la sialorrea 4) Bromuro de glicopirronio.

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