Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez. Departamento de Neuroimagen

Transcripción

1 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Departamento de Neuroimagen Valores de Volumen Sanguíneo Cerebral relativo en el Evento Vascular Cerebral Isquémico Hiperagudo en la zona de infarto core y en la zona de penumbra. Autor Principal: Vázquez Jiménez Paloma Fabiola1, dove_00@hotmail.com Coautores: Marrufo Meléndez Óscar Rene1, Melo Concepción Luisa María1, Carrillo Mazo Roger Antonio1, Taboada Barajas Jesús1.

2 Antecedentes La OMS define el evento vascular cerebral (EVC) como los síntomas y signos de compromiso neurológico focal de inicio brusco que no pueden ser atribuidos a otra causa aparente que la vascular. 1 Métodos de imagen en la evaluación del EVC: Tomografía computada (TC) Imagen por Resonancia Magnética (IRM)

3 Antecedentes Secuencias utilizadas e IRM: Perfusión (PW) Difusión (DW) FLAIR (Fluid attenuation inversion recovery) Eco gradiente (EG) Angioresonancia (ARM) 2 a c b d Figura 1. Secuencias utilizadas en el protocolo de EVC hiperagudo. a y b)perfusión, c)difusión, d)coeficiente de difusión aparente, e)flair, f)angioresonancia. e f

4 Antecedentes La DW es el método más sensible para detectar isquemia hiperaguda. 3 La normalización de la restricción a la difusión puede ocurrir en las fases temprana de la isquiemia, por lo que la anormalidad en la DW puede no corresponder a la zona de infarto. 3 a b c d Figura 2. EVC hiperagudo parietal derecho con reperfusión. a)zona de restricción en la difusión parietal bilateral de predominio derecho. b,c,d)en la secuencia de perfusión se observa incremento en la curva de perfusión (curva morada) en la zona con restricción a la difusión parietal derecha, el mapa de color muestra incremento en el VSCr.

5 Antecedentes La perfusión permite: Estimar la extensión y la localización del parénquima hipoperfundido. 4 Obtener mapas de color. 4 Estimar valores relativos de perfusión. 4 a c b d Figura 3. Mapas de color obtenidos de la secuencia de perfusión. a)volumen sanguíeno cerebral, b)tiempo de transito medio, c)tiempo para el pico máximo, d)flujo sanguíeno cerebral.

6 Antecedentes El volumen sanguíneo cerebral (VSC), el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el tiempo de transito medio (TTM) son parámetros utilizados en la evaluación del EVC. 5 El mapa del VSC es el que se correlaciona mejor con el volumen del infarto final. 4 a b Control a 1 semana e Control a 2 meses c d f g Figura 4. EVC hiperagudo en núcleo caudado izquierdo con importante zona de penumbra. a)difusión con zona de restricción en núcleo caudado izquierdo. b,c,d)los mapas de color obtenidos de la secuencia de perfusión muestran zona de penumbra. e,f)control por IRM una semana después del EVC hiperagudo donde se observa la zona de infarto final. g)control con TC dos meses despues del EVC.

7 Antecedentes El core del infarto es la zona sometida a mayor grado de isquemia, con ausencia total o casi total de FSC, que sufrirá de manera inmediata la muerte celular. 6 Alrededor de esta zona de infarto puede existir flujo sanguíneo residual suficiente para mantener la viabilidad celular durante un tiempo determinado, esta zona se denomina zona de penumbra isquémica. 6 La zona de penumba es recuperable, por tanto, es la diana de las medidas terapéuticas en el EVC isquémico. 6

8 Planteamiento del problema Existe una diferencia significativa en los valores de volumen sanguíneo cerebral relativo en el evento vascular cerebral isquémico hiperagudo en la zona de infarto core y en la zona de penumbra?

9 Hipótesis H0= Hipótesis Nula No existe una diferencia significativa en los valores de volumen sanguíneo cerebral relativo en el evento vascular cerebral isquémico hiperagudo en la zona de infarto core y en la zona de penumbra. H1= Hipótesis Alterna Si existe una diferencia significativa en los valores de volumen sanguíneo cerebral relativo en el evento vascular cerebral isquémico hiperagudo en la zona de infarto core y en la zona de penumbra.

10 Objetivo Describir los valores de VSC relativo en pacientes con EVC isquémico hiperagudo en la zona de infarto core y en la zona de penumbra en comparación con el tejido sano.

11 Justificación El evento vascular cerebral (EVC) es la tercera causa de mortalidad en México. La perfusión por susceptibilidad magnética es una de las técnicas empleadas en el protocolo de evaluación del EVC hiperagudo, nos permite estimar la extensión y la localización del parénquima hipoperfundido y estimar valores relativos de perfusión. Es importante establecer valores relativos de perfusión en la zona de penumbra, para poder delimitar está zona de una forma más confiable y cuantitativa, debido a que los mapas de color pueden subestimar o sobreestimar el tamaño de dicha zona.

12 Material y métodos Diseño del estudio: estudio piloto, retrolectivo, descriptivo y transversal. Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico clínico de EVC hiperagudo que cuenten con el protocolo de EVC por RM y con RM de control para establecer la zona de infarto final. Criterios de exclusión: Pacientes con movimiento y no cooperadores al momento de la realización del protocolo de EVC agudo por RM cuyas imágenes obtenidas no sean valorables. Tamaño de la muestra: 6 pacientes. Figura 5. Secuencia de difusión en los 6 pacientes incluidos en el estudio.

13 Material y métodos Se realizó el postprocesamiento de la PW junto con la secuencia de DW como imagen base para localizar la zona con restricción a la difusión, se obtuvo el mapa de color del VSCr y se realizarón mediciones del sitio de interés a nivel de la zona de infarto y penumbra, así como en el parénquima cerebral sano del hemisferio contralateral. Figura 6. Mapa de color de VSCr obtenido de la secuencia de perfusión de los 6 pacientes incluidos en el estudio.

14 Variables Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Tipo de variable Volumen Sanguíno Cerebral relativo El volumen total de sangre que contiene una determinada zona del cerebro, se mide en mililitros de sangre por 100 gramos de tejido cerebral (ml/100g) El volumen total de sangre que contiene una determinada zona del cerebro medido en porcentaje en relación al parénquima sano Cuantitativa continua Dependiente Zona de infarto core Zona con ausencia total o casi total del flujo sanguíeno cerebral, menor a 10mL/100gr de tejido/min, que conduce a la muerte celular Zona de restricción en la secuencia de difusión e hipoperdusión Cualitativa Independiente Zona de penumbra Zona del cerebro funcionalmente afectada pero potencialmente viable que, normalmente, rodea una zona de infarto cerebral reciente Zona de hipoperfusión que rodea el núcleo del infarto, es decir, la zona de discordancia entre la perfusión y difusión Cualitativa Independiente

15 Resultados Edad Género Promedio 53.3 Mínimo 22 Máximo 85 Fémenino 2 Másculino 4 Terrirorio del EVC Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior 0 6 0

16 Resultados 7 8 a b c d a b c d 9 a b c d Figura 7,8,9. Pacientes con EVC hiperagudo. a)difusión, b)mapa de color de VSCr fusionado con la difusión, c)mapa de VSCr con medición de la zona de interés, d)curva de perfusión.

17 Resultados Se realizó análisis estadístico con una T-Student de muestras relacionadas de los valores obtenidos, utilizando el software SPSS. Al realizar la comparación de medias se obtuvo una diferencia significativa (p=0.001).

18 Discusión En los resultados obtenidos en este estudio podemos observar que existe una disminución importante en el VSCr en la zona de infarto core (media de 38), mientras que en la zona de penumbra se observó un incremento en el VSCr (media de ). Los resultados obtenidos están relacionados con los cambios en la perfusión que se producen en el EVC, los cuales están fundamentalmente dados por los cambios en la presión de perfusión cerebral (PPC). 6

19 Discusión La vasculatura cerebral responde a pequeñas reducciones en la PPC con dilatación de las arterias pequeñas, reduciendo así la resistencia cerebrovadcular para mantener el flujo sanguíneo cerebral normal. Esta respuesta vasodilatadora resulta en el aumento del VSC. 6 El incremento del VSCr observado en la zona de penumbra refleja los cambios hemodinamicos que ocurren en el ECS isquémico.

20 Conclusiones El análisis cuantitativo de la secuencia de PW junto con la DW permite una mejor valoración de la zona de infarto y de la zona de penumbra debido a que muestra valores de VSCr diferentes y estadísticamente significativos en dichas zonas tal y como lo muestran los resultados de nuestro estudio. El establecer valores de perfusión para la zona de penumbra nos permite una mejor evaluación de dicha zona, lo cual tiene gran importancia para la toma de decisiones terapéuticas.

21 Bibliografía 1. Barinagarrementeria F., Arauz A., Temas selectos en Enfermedad Vascular Cerebral. 1ª ed. México DF. Editorial Elsevier; Gilberto G. Ramón. Current State of Acute Stroke Imaging. Stroke. 2013; 44: Essig M., Shiroishi M., Saake M., Provenzale J. Perfusion MRI: The five Most Frecuently Asked Clinical Questions. AJR:201, September Leiva-Salinas C. Wintermark Max. Imaging of Acute Ischemic Stroke. Neuroimag Clin N Am 20 (2010), Guzmán-de-Villoria J.A., Fernández-García P., Mateos-Pérez J.M. Estudio de la perfusión cerebral mediante técnicas de susceptibilidad magnética: técnica y aplicaciones. Radiología. 2012;54(3): Copen W., Schaefer P., Wu O. MR Perfusion Imaging in Acute Ischemic Stroke. Neuroimag Clin N Am 21 (2011)