Indicaciones potenciales de la mamografía con contraste. Utilidad como exploración complementaria en el manejo diagnóstico de las lesiones.

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1 Indicaciones potenciales de la mamografía con contraste. Utilidad como exploración complementaria en el manejo diagnóstico de las lesiones. Poster no.: S-0835 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: C. Ramirez Lozano, J. J. Cordones Guerrero, J. L. Cardenas Olivares, C. Bermejo Fernández, J. Silva Coya, M. Á. Cruz Díaz; Alcalá de Henares/ES Palabras clave: Ultrasonidos, Mamografía, Mama, RM DOI: /seram2014/S-0835 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivos Definir las posibles indicaciones de la mamografía con contraste, basándonos en los hallazgos radiológicos obtenidos en las exploraciones realizadas en 95 pacientes, y analizando las modificaciones que ha implicado esta nueva modalidad en la categoría Birads previamente obtenida a través de las pruebas convencionales (mamografía y/o ecografía). Material y método MATERIAL Y MÉTODO Revisamos retrospectivamente las mamografías con contraste realizadas en nuestro centro en el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2011 y febrero de Se valoraron 95 exploraciones en las que se evidenciaron un total de 110 lesiones. Se describieron 6 posibles indicaciones por las que se llevaron a cabo dichas pruebas: ausencia de hallazgos concluyentes en mamografía y/o ecografía (33) discrepancia entre pruebas diagnósticas, ya sea anatomoradiológica y/o entre pruebas de imagen (30) determinación y programación de procedimientos intervencionistas en pacientes con lesiones múltiples (18) evaluación de mamas densas con hallazgos que no permitieron descartar malignidad (14) valoración de dudosas recidivas locales en caso de cambios postquirúrgicos de díficil diagnóstico (13) estudio de extensión del cáncer cuando la RM estuvo contraindicada (2) Las mamografías con contraste se realizaron con un mamógrafo Senographe Essential (General Electric) con generador de doble exposición, filtro de cobre y software específico (Senobright). Transcurridos 120 segundos tras la inyección intravenosa del contraste yodado (a una dosis de 1,5 mg/kg, concentración de 300 mg/ml y caudal de 3 cc/seg), se adquirieron las 4 proyecciones habituales. Por cada una de estas proyecciones, se obtuvieron 2 imágenes, una de alta y otra de baja energía, y tras procesamiento de las mismas, las correspondientes imágenes recombinadas, en las que se ponen únicamente de manifiesto aquellas áreas con realce. En cada lesión tuvimos en cuenta la categoría Birads inicial, obtenida con la mamografía estándar y/o ecografía, y Birads posterior a la realización de la mamografía con contraste. Página 2 de 21

3 En la actualidad, no existen unos criterios unificados que nos orienten en la clasificación de las lesiones en la mamografía con contraste. En nuestro estudio, la ausencia de realce sugirió el diagnóstico de benignidad (Birads1-3) y la presencia de una captación moderada o intensa, independientemente de su morfología, fue interpretada como lesión sugestiva de malignidad (Birads 4-5). Las captaciones de intensidad leve fueron incluidas en un grupo u otro en función de la sospecha de malignidad en las exploraciones realizadas previamente. Para evaluar de un modo más sencillo en cuántos casos la exploración que nos ocupa determinaría un cambio significativo en la actitud a seguir, dividimos los hallazgos radiológicos en dos grupos. Se incluyeron en el grupo A las lesiones con baja sospecha de malignidad, clasificadas como BIRADS 1, 2 y 3. En el grupo B quedaron recogidas las lesiones con alta sospecha de malignidad, clasificadas como BIRAS 4 y 5. Correlacionamos los hallazgos evidenciados en la mamografía con contraste con el análisis histopatológico, o en su defecto, con su comportamiento en las pruebas de imagen llevadas a cabo posteriormente, tras un seguimiento radiológico mínimo de 1 año. REVISIÓN DEL TEMA La mamografía con contraste (Contrast enhanced spectral mammography, CESM), es una técnica de imagen que se encuentra en auge en la actualidad. Combina el uso de la mamografía digital y la inyección del contraste yodado intravenoso, aprovechando la distinta atenuación de los rayos X en función de la composición del material que atraviesan. Tras la inyección del CIV, con una sola compresión por cada proyección mamográfica establecida, se realizan dos disparos, de baja y alta energía (26-29 Kv, Kv respectivamente). Mediante un software específico y aplicando un algoritmo de sustracción, se obtiene una imagen "recombinada" en la que se ponen de manifiesto únicamente las zonas con realce, permitiendo así realizar una valoración funcional además de morfológica de los hallazgos. La dosis de radiación aplicada es 1,2 veces la de la mamografía standard. (1) Las primeras investigaciones sugieren que la exploración que nos ocupa presenta una sensibilidad superior a la de la mamografía estándar (93 y 78 % respectivamente con diferencias estadísticamente significativas) sin pérdida significativa de la especificidad, y que la nueva técnica presenta mayor valor predictivo positivo. Comparada con el uso combinado de la mamografía estándar y la ecografía, la mamografía con contraste no muestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensibilidad y especificidad, si bien, sigue asociándose a un mayor valor predictivo positivo. (2) (3) Página 3 de 21

4 La semiología de la mamografía con contraste se basa casi exclusivamente en la presencia o ausencia de realce en un área concreta de la mama. Este puede presentar un aspecto nodular o no nodular. Si bien, en multitud de ocasiones, resulta complejo realizar una caracterización morfológica más precisa de los hallazgos. Aunque no es posible hacer una determinación objetiva de la captación del contraste, las primeras investigaciones apuntan a que las diferencias cualitativas percibidas por el radiólogo a la hora de valorar el realce guardan una aceptable correlación con la benignidad/malignidad de las lesiones. (3) (4). Es esencial definir con claridad cuáles son las indicaciones de esta exploración con el fin de hacer un uso óptimo de la misma. La experiencia en nuestra sección de radiología mamaria ha demostrado que la mamografía con contraste podría ser de gran utilidad en mujeres con hallazgos no concluyentes mediante el uso de pruebas radiológicas convencionales, lesiones sospechosas de malignidad (Birads 4-5) en mamas densas, así como en pacientes en seguimiento con antecedente de cirugía conservadora por neoplasia mamaria, al poner de manifiesto áreas patológicas de realce enmascaradas por una elevada densidad glandular o reseñar un componente neoplásico activo de una cicatriz de difícil valoración. La mamografía con contraste podría convertirse en una herramienta alternativa a la resonancia magnética en casos en los que esta estuviera contraindicada. Un estudio recientemente publicado por Fallenberg et al compara la mamografía estándar, la mamografía con contraste y la resonancia magnética en una muestra de 80 pacientes con confirmación histopatológica de cáncer de mama. Se valora la presencia de la lesión en cada exploración y se correlaciona su tamaño en cada modalidad con la determinada en el análisis histopatológico. Los resultados demuestran una mayor sensibilidad de la mamografía con contraste y la resonancia magnética para la detección de las lesiones malignas y una buena correlación del tamaño de las lesiones de ambas exploraciones con la histología postoperatoria. (5) Resultados De las 33 lesiones valoradas con mamografía con contraste por hallazgos no concluyentes. Table 1 on page 7 7 lesiones incluidas inicialmente en el grupo A pasaron al grupo B tras la realización de la mamografía con contraste (37%) por mostrar realce nodular intenso. En 2, se confirmó malignidad mediante estudio histopatológico ( Fig. 1 on page 10 ). En 5 se demostró ausencia de células malignas, correspondiendo de este modo a falsos positivos ( Fig. 2 on page 11 ) Página 4 de 21

5 6 lesiones sugestivas de malignidad con pruebas convencionales (B) pasaron a formar parte del grupo A, por ausencia de captación en la mamografía con contraste, reduciéndose así la sospecha de malignidad (43%). Disponemos de un diagnóstico anatomopatológico compatible con benignidad en 4 de ellas. Las 2 lesiones no biopsiadas se encuentran en seguimiento radiológico y permanecen estables hasta la actualidad. 20 lesiones mantuvieron la categoría Birads inicial tras la mamografía con contraste. La única discordancia en el grupo de lesiones sugestivas de benignidad (A) corresponde a un caso de papiloma intraductal, y en el caso de las sospechosas de malignidad a una lesión con diagnóstico de adenosis que mostró realce leve. De las 30 lesiones estudiadas por discrepancia entre pruebas diagnósticas. Table 2 on page 7 3 lesiones incluidas inicialmente dentro del grupo A pasaron al grupo B tras la realización de la CESM (10%) por mostrar un realce moderado. En 2 se confirmó benignidad mediante biopsia, siendo falsos positivos y una de las pacientes abandonó el seguimiento. 6 lesiones catalogadas como B pasaron al grupo A al no mostrar áreas de realce. En 3 lesiones se confirmó benignidad ( Fig. 3 on page 13 ) ( Fig. 4 on page 13 ) y las otras 3 continúan en seguimiento, sin modificaciones en su diagnóstico. 21 lesiones mantuvieron su clasificación inicial. No se observaron discordancias en las 6 lesiones del grupo A, permaneciendo en seguimiento durante al menos un año sin modificar su diagnóstico. De las 15 lesiones que mantuvieron la categoría B, se observó discordancia en 3 lesiones que mostraron hallazgos histopatológicos benignos. En el resto se confirmó malignidad. 2 de estas lesiones malignas presentaron realce leve. En los 18 casos estudiados por lesiones múltiples, Table 3 on page 7 1 lesión inicialmente incluida en el grupo A (50%) pasó al grupo B por mostrar realce nodular moderado, confirmándose malignidad mediante biopsia y extirpación quirúrgica. 2 de las lesiones del grupo B pasaron a incluirse en el grupo A por no presentar realce (12,5%) confirmándose benignidad en ambas mediante biopsia. 1 lesión se mantuvo en la categoría A (50%), por no presentar áreas de realce, confirmándose histológicamente benignidad ( Fig. 5 on page 14 ). De las 14 lesiones que persistieron en el grupo B con sospecha de malignidad, se encontraron dos discordancias en lesiones que mostraron realce moderado y que correspondieron histológicamente con un papiloma intraductal y un fibroadenoma. En el resto de las lesiones con captación se confirmó malignidad ( Fig. 6 on page 15 ). Página 5 de 21

6 Entre las 14 lesiones valoradas en mamas densas, no se observó variación en la categoría Birads inicial. Table 4 on page 8 No se hallaron discordancias en ninguna de las 5 lesiones que permanecieron en el grupo A. ( Fig. 7 on page 16 ) ( Fig. 8 on page 17 ). En el grupo de las lesiones que permanecieron en el grupo B, solo se encontró una discordancia que correspondió histológicamente con un papiloma intraductal y mostraba un realce nodular leve ( Fig. 9 on page 17 ) De los 13 estudios realizados por cicatrices que no permitieron descartar recidiva local, se obtuvieron los siguientes resultados. Table 5 on page 8 1 lesión modificó su categoría inicial A y pasó al grupo B por presentar un realce moderado, confirmándose malignidad mediante biopsia y posterior resección quirúrgica y correspondiendo con un carcinoma intraductal. 3 lesiones clasificadas en un inicio como B, pasaron al grupo A al no mostrar áreas de realce, confirmándose benignidad en un caso. Las dos restantes permanecen bajo control radiológico. En las 9 lesiones que permanecieron en el mismo grupo tras la realización de la mamografía con contraste, no se observaron discordancias. ( Fig. 10 on page 18 ) La correlación entre el tipo de realce y la benignidad/ malignidad de las lesiones o seguimiento radiológico en ausencia de análisis histopatológico, revela las siguientes conclusiones. Table 6 on page 9 El 95% de las lesiones que no captaron en la mamografía con contraste fueron benignas o permanecen estables tras seguimiento radiológico de al menos un año. En un caso, se demostró lesión premaligna, correspondiendo por tanto a un falso negativo. En el 93% de las lesiones en las que se identificó realce nodular intenso se confirmó malignidad mediante biopsia. De un total de 28 lesiones, 2 correspondieron a falsos positivos. El realce nodular moderado se asocia en nuestra serie con una mayor probabilidad de malignidad, sin embargo, obtenemos una tasa de falsos positivos del 35 %. Tan sólo el realce leve se asocia en nuestro estudio con una mayor probabilidad de benignidad, no obstante, cabe destacar que un 33 % de las lesiones con este tipo de captación correspondieron a lesiones malignas. En los casos con lesiones con realce no nodular moderado o leve, los hallazgos no permiten establecer una asociación fiable con la benignidad/ malignidad de los hallazgos. Página 6 de 21

7 Images for this section: Table 1 Table 2 Página 7 de 21

8 Table 3 Table 4 Página 8 de 21

9 Table 5 Página 9 de 21

10 Table 6 Página 10 de 21

11 Fig. 1 Página 11 de 21

12 Página 12 de 21

13 Fig. 2 Fig. 3 Página 13 de 21

14 Fig. 4 Página 14 de 21

15 Fig. 5 Página 15 de 21

16 Fig. 6 Página 16 de 21

17 Fig. 7 Fig. 8 Página 17 de 21

18 Fig. 9 Página 18 de 21

19 Fig. 10 Página 19 de 21

20 Conclusiones Aunque estudios más extensos son indispensables para escalarecer el grado de correlación entre la presencia y tipo de captación de las lesiones con su naturaleza, nuestro análisis demuestra una aceptable concordancia entre la ausencia de realce y la presencia de captación intensa con la benignidad y malignidad de los hallazgos respectivamente. No debemos perder de vista que la mamografía con contraste es una exploración complementaria, y como tal, los hallazgos que revela deben ser siempre valorados conjuntamente con la exploración clínica y con las alteraciones radiológicas evidenciadas en las pruebas convencionales, especialmente cuando la captación sea percibida como moderada o leve. En nuestra serie de pacientes, ha resultado de utilidad en un porcentaje elevado de las mismas, reforzando la sospecha inicial de cáncer de mama, o modificando la misma, conllevando a la realización de procedimientos intervencionistas o por lo contrario ayudándonos a optar por una actitud conservadora mediante el seguimiento radiológico de las lesiones. Constituye una herramienta diagnóstica de fácil accesibilidad y rápida realización, y podría convertirse en una alternativa a la resonancia magnética cuando esta esté contraindicada. Investigaciones más exhaustivas son indispensables para determinar en qué medida las pacientes pudieran beneficiarse de esta exploración y definir el impacto económico de esta prueba como exploración empleada en el manejo habitual de las lesiones mamarias. Bibliografía (1) Dromain C, Balleyguier C, Muller S et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast carcinoma using contrast-enhanced digital mammography. AJR 2006; 187: (2) Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis MS et al. Contrast-enhanced digital mammography: initial clinical experience. Radiology 2003; 228: (3) Dromain C, Thibault F, Muller S et al. Dual-energy contrast-enhanced digital mammography: initial clinical results. Eur Radiol 2011; 21: (4) Lewin JM, Isaacs PK, Vance V et al. Dual-energy contrast-enhanced substraction mammography: feasibility. Radiology 2003; 229: (5) Fallenberg EM, Dromain C, Dieckmann F et al. Contrast-enhanced spectral mammography versus MRI: initial results in the detection of breast cancer and assessment of tumour size. Eur Radiol 2014; 24: Página 20 de 21

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