ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE FOSA POSTERIOR. Grupo Neuroanestesia HUFSFB

Transcripción

1 ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE FOSA POSTERIOR Grupo Neuroanestesia HUFSFB

2 INTRODUCCIÓN Estructuras vitales, Vasculares y nerviosas Estabilidad Respiratoria y Cardiovascular Minimizar trauma - facilitar acceso quirúrgico Riesgo, prevención, detección, tratamiento y complicaciones de embolismo aéreo. Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

3 ANATOMÍA

4 Límites anatómicos Anterior : Dorso de silla turca y Clivus Lateral: Componente petroso y mastoides del temporal Superior: Tentorio Posterior e inferior: Occipital Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 14 Number

5 Contenido: Tallo cerebral Cerebelo 4to ventrículo Pares inferiores Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 14 Number

6 Senos transversos Senos sigmoideos Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 14 Number

7 PATOLOGÍA Hasta 70% tumores de la infancia Adultos 20% de los tumores Cerebrales 71-90% hidrocefalea Persistencia de 10-40% después de cirugía Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 14 Number

8 Meduloblastomas Más común en pediatría 1 década de la vida Triada de síntomas Cefalea matutina 60% Vómito 67% Ataxia 40% Metástasis: hueso y MO Resección total, quimio-radioterapia Neuroimag Clin N Am 27 (2017) 1 37

9 Astrocitomas 40% de los tumores en fosa posterior en niños 1 década Bajo grados: pilocíticos (Grado I) Raramente se desminan, mejor chance de supervivencia Forman quistes internos Resección quirúrgica determina en pronóstico 10 años post Cx: supervivencia del 70% al 100% Fibrilares (Grado II) Diseminación en cerebelo y tiende a recurrir Aumento PIC, cefalea, nauseas matutinas, letargia Dificultades en lenguaje, confusos, desorientados, ataxia Neuroimag Clin N Am 27 (2017) 1 37

10 Ependimomas Células de canal espinal central y de las que delinean el sistema ventricular Piso del 4 ventriculo con predileccion al angulo cerebrllopontino Benignos, bajo grado ó ependimoma anaplásico maligno de alto grado 50% antes de los 5 años Diseminación por LCR Metástasis: hígado, pulmones, peritoneo, pleura, nódulos linfáticos Neuroimag Clin N Am 27 (2017) 1 37

11 Gliomas 10 20% tumores de SNC en niños Generalmente difusos con compromiso pontino Mesencéfalo è Mejor pronóstico Puente è Pobre pronóstico Difuso peor que local Neuroimag Clin N Am 27 (2017) 1 37

12 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 14 Number

13 VALORACIÓN Historia clínica, examen físico, compromiso neurológico Cardiopulmonar è Posición Vía aérea y accesos vasculares Enfermedad cardiovascular è Posición Ecocardiograma è FOP Cottrell and Young

14 Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016 Perfusión cerebral Monitorización Embolismo aéreo Estabilidad cardiopulmonar

15 Preinducción EKG 5 derivaciones Presión arterial Oximetría CO2 Monitorización electrofisiológica Postinducción Catéter central Doppler precordial Temperatura Ecocardiograma transesofágico Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

16 POSICIONAMIENTO Sentado Supino Prono Lateral ¾ prono Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

17 SENTADO Fijación a Mayfield Presión arterial è Cero en base de cráneo Acolchamiento de prominencias óseas Evitar estiramiento de nervios Mantener drenaje venoso Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

18 Ventajas: Ventilación mecánica Acceso a vía aérea y extremidades Disminuye presión de senos venosos Visualización de la cara Cottrell and Young

19 Cambios fisiológicos: Disminución de presión en los senos venosos è Reducción de sangrado venoso Incremento en las resistencias sistémicas y pulmonares Disminución de retorno venoso, GC y PPC Mejor capacidad vital y CRF 1,25 cm è 1 mmhg Cottrell and Young

20 Contraindicaciones: Defectos septales intracardiacos Malformaciones arteriovenosas pulmonares Hipovolemia severa Inestabilidad hemodinámica Hipertensión arterial severa Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Volume 14 Number Cottrell and Young

21 POSICIÓN PRONO Menor incidencia de embolismo aéreo Mal acceso a vía aérea Peor acceso quirúrgico Pérdida visual Zonas de presión Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

22 LATERAL, ¾ PRONO, PARK BENCH Cottrell and Young

23 Lateral è Procedimientos unilaterales Park Bench y Prono ¾ è Permite mayor rotación de la cabeza Cottrell and Young

24 Cottrell and Young

25 19% Embolismo aéreo 3 casos no pudieron ser finalizados No mortalidad Mayor sensibilidad de ETE que doppler Acta Neurochir (2013) 155:

26 MANEJO ANESTÉSICO Intravenosos Inhalado: Embolismo aéreo y efecto cardiovascular Inducción Pacientes con alto riesgo de HEC è Línea arterial preinducción Mantenimiento Buscar estabilidad hemodinámica < 1 MAC Control de HTA è Betabloqueadores de acción corta Agentes Osmóticos è riesgo de hipovolemia Cottrell and Young

27 EMBOLISMO AÉREO Anesthesiology 2007; 106:164 77

28 Incidencia verdadera è Imposible de establecer Posición sentada Insuflación de aire a presión Anesthesiology 2007; 106:164 77

29 FISIOPATOLOGÍA Morbimortalidad Volumen y velocidad Afectado por posición de la vena con respecto a la aurícula derecha y diámetro del orificio de entrada Volumen letal en humanos è 3 5 ml/kg 5ml/kg obstrucción total del VD Anesthesiology 2007; 106:164 77

30 Liberación de Endotelina 1 è RVP Microburbujas è Agregación y activación plaquetaria è Respuesta inflamatoria sistémica Aumento de permeabilidad microvascular Anesthesiology 2007; 106:164 77

31 Anesthesiology 2007; 106:164 77

32 Anesthesiology 2007; 106:164 77

33 DIAGNÓSTICO Doppler precordial No invasivo Sensible Detección de cambios en el sonido Paraesternal derecho 2 pulgadas superior al xifoides Cottrell and Young

34 Capnografía Caídas del CO2 + Hipotensión è Altamente sugestivo Económica Asequible Ecocardiograma transesofágico Diagnóstico preciso FOP Sensible 0,01 0,19 ml/kg r e v c o l o m b a n e s t e s i o l ;4 3(S 1):40 44

35 Anesthesiology 2007; 106:164 77

36 TRATAMIENTO Cottrell and Young