/seram2014/S-0072

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1 Utilidad de la TC-enterografía en la valoración de la enfermedad de Crohn. Hallazgos clave en el diagnostico y valoración de la actividad inflamatoria. Poster no.: S-0072 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. Ramos Alcaraz, M. González de Cabo, M. Dorao, S. Pardo Barro, M. Mas Gelabert, M. Cuadra Coll; Palma de Mallorca/ES Palabras clave: Absceso, Fístula, Inflamación, Aplicaciones informáticasdetección, diagnóstico, TC, Colon, Intestino delgado, Abdomen DOI: /seram2014/S-0072 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 42

2 Objetivo docente La TC-enterografía se ha convertido en la técnica diagnóstica de elección para pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, así como para valorar la actividad de la enfermedad, debido a la excelente resolución temporoespacial que proporciona la utilización de equipos multidetectores, combinado con una buena distensión intestinal gracias al uso de contrastes orales negativos, que permiten una adecuada valoración de toda la pared intestinal (figuras 2 y 3). Todo ello permite al radiólogo valorar la presencia de los hallazgos radiológicos más característicos de la enfermedad de Crohn así como distinguir entre estenosis inflamatorias activas (figuras 10 y 11) y estenosis fibróticas (figuras 32 y 33), que facilitarán al clínico la elección del tratamiento mas adecuado. Como cualquier TC de abdomen, esta técnica va a permitir descartar complicaciones extraentéricas de la enfermedad, como fístulas y abscesos. Aunque no es la única modalidad radiológica utilizada para valorar a pacientes afectos de enfermedad de Crohn, ya que la RM-enterografía es usada de rutina en muchos centros de nuestro medio, su disponibilidad sigue siendo menor que la TC-enterografía. Images for this section: Página 2 de 42

3 Fig. 2: Ejemplo de TC-enterografía con adecuada distensión de las asas intestinales. Reconstrucción coronal. Página 3 de 42

4 Fig. 3: Ejemplo de TC-enterografía con adecuada distensión de las asas intestinales. Mismo paciente que en figura 2. Reconstrucción coronal. Página 4 de 42

5 Fig. 4: Engrosamiento de paredes en ileon distal. Se observa la pared intestinal con un grosor aumentado, así como con hipercaptación de contraste y con ingurgitación de los vasa recta. Página 5 de 42

6 Fig. 5: Engrosamiento de paredes en ileon distal. Mismo paciente que en figura 4. Reconstrucción coronal. Se observa la pared intestinal con un grosor aumentado, así como con hipercaptación de contraste y con ingurgitación de los vasa recta. Página 6 de 42

7 Revisión del tema La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida que suele cursar a brotes, que puede presentarse en cualquier tramo del intestino (figuras 34-37) pero que suele afectar al intestino delgado (en el 80 % de casos) y especialmente al ileon terminal, que a menudo se asocia a manifestaciones extraintestinales. La afectación del intestino delgado es típicamente transmural, con presencia de lesiones salteadas ("skip lesions") y tramos intermedios de intestino indemne. La TC-enterografía requiere la administración de un contraste oral negativo que en nuestro caso es polietilenglicol disuelto en agua (figura1). La utilidad de la TC-enterografía en pacientes con sospecha de EC es detectar los signos mas característicos de esta enfermedad, mientras que en pacientes ya diagnosticados de EC el objetivo fundamental es distinguir entre estenosis inflamatorias activas de estenosis fibróticas, para permitir el tratamiento mas adecuado (medico o quirúrgico, respectivamente). Es importante conseguir una adecuada distensión de las asas intestinales ya que un segmento intestinal poco distendido puede simular hipercaptación mucosa de contraste o bien un engrosamiento de su pared, condicionando un falso diagnóstico de EC. Los hallazgos radiológicos más característicos de la EC en fase activa son: hipercaptación mural (mucosa) de contraste, estratificación y engrosamiento de la pared (grosor > de 3 mm.), ingurgitación vascular de los vasa recta (signo del peine o "comb sign"), así como existencia de cambios inflamatorios perientéricos: estratificación grasa mesentérica, adenopatías inflamatorias, o complicaciones asociadas: obstrucción intestinal, fístulas (figuras 21-26), abscesos (figuras 27-31),. -engrosamiento mural: Es el indicador mas sensible de EC activa aunque no es específico. Se debe a la existencia de edema (sobretodo en fase aguda) y/o a depósitos de fibrina (predominante en fases no activas). Un grosor de pared mayor de 3 mm. en un asa intestinal adecuadamente distendida es patológica (figuras 4 y 5). En pacientes con EC la pared intestinal suele tener un grosor de 5-10 mm. Se ha observado buena correlación entre el grado de engrosamiento con la severidad del brote de EC por endoscopia o por anatomía patológica. El edema y depósito de células inflamatorias que condicionan el engrosamiento mural se localiza en la submucosa. Página 7 de 42

8 El engrosamiento mural puede observarse también en fases fibróticas tardías de la enfermedad aunque no se da siempre y en este caso no hay correlación entre la fibrosis y el grado de engrosamiento. -estratificación de la pared En pacientes con EC en fase activa, la hipercaptación de contraste en la mucosa y en la serosa así como el edema submucoso, puede dar lugar a una imagen estratificada de la pared intestinal afecta (figuras 6 y 7). En pacientes con EC de largo tiempo de evolución, se pueden observar depósitos de grasa intramural submucosa. Estos depósitos pueden dar a la pared intestinal un aspecto estratificado, conocido como el "signo del halo" (figuras 8 y 9). -hipercaptación mucosa de contraste El aumento de la captación de contraste que se observa comparando las asas afectas con las asas adyacentes que tengan un grado similar de distensión, es uno de los primeros radiológicos de inflamación activa (figuras 4 y 5). Histológicamente la hipercaptación se asocia a discreto/moderado edema y se acompaña de un aumento del número de capilares submucosos ectásicos. El uso de contraste oral negativo facilita la valoración de la hipercaptación, mientras que los contrastes orales positivos ocultarían esta hipercaptación, por lo que están contraindicados en la TC-enterografía para estudio de EC. -ingurgitación vascular La prominencia de los vasa recta adyacentes al asa intestinal afecta es conocida como el "signo del peine" ("comb sign" en inglés, figuras 12 y 16). Este signo junto al aumento de la atenuación de la grasa mesentérica constituye uno de los hallazgos por TC más específicos de EC activa y se asocian a niveles elevados de proteína-c reactiva. Estos vasos penetran en la pared intestinal de forma perpendicular a la luz intestinal (figuras 13-15). -estratificación grasa mesentérica La proliferación fibrograsa puede ocurrir en el borde mesentérico de los segmentos intestinales afectos por EC. Este hallazgo es un signo de Enfermedad de Crohn y no desaparece en fases no activas de la enfermedad (figuras 17 y 18). -adenopatías inflamatorias Página 8 de 42

9 Las adenopatías se observan a menudo en paciente con EC en fase activa si bien no constituyen un criterio diagnóstico de la misma (figuras 19 y 20). La actividad de la EC se ha establecido en la práctica clínica mediante criterios clínicos (CDAI) o bien mediante criterios endoscópicos (CDEI). Diversos investigadores han intentado establecer criterios radiológicos mediante US. TC o RM con contraste EV para valorar la actividad de esta enfermedad, si bien todavía no se ha consensuado ninguno. Para ello se deberán estandarizar los protocolos de adquisición de imagen y la preparación de los pacientes, así como establecer índices semicuantitativos (menos complejos de determinar que los cuantitativos) que ofrezcan información relevante sobre la actividad de la enfermedad, además de ser precisos y reproducibles. Images for this section: Fig. 6: Estratificación de la pared intestinal secundario a presencia de edema submucoso. Página 9 de 42

10 Fig. 7: Mismo paciente que la figura 6. Plano coronal. Estratificación de la pared intestinal secundario a presencia de edema submucoso. Se observa también ingurgitación de los vasa recta y adenopatías inflamatorias mesentéricas. Página 10 de 42

11 Fig. 8: Estratificación de la pared intestinal secundario a infiltración grasa submucosa en ileon terminal. Página 11 de 42

12 Fig. 9: Mismo paciente que la figura 8. Plano coronal. Estratificación de la pared intestinal secundario a infiltración grasa submucosa en ileon terminal.se observan tambien algunas adenopatías mesentéricas. Página 12 de 42

13 Fig. 10: Estenosis inflamatoria sintomática en ileon distal que recibió tratamiento médico. Página 13 de 42

14 Fig. 11: Mismo paciente que en figura 10. Estenosis inflamatoria sintomática en ileon distal que recibió tratamiento médico.control tras el tratamiento médico, objetivando desaparición de la estenosis. Página 14 de 42

15 Fig. 12: Ingurgitación vascular. Aumento de calibre de los vasa recta en un asa de ileon medio afecto de enfermedad de Crohn, formando el "signo del peine". Página 15 de 42

16 Fig. 13: Ingurgitación vascular. Asa de ileon distal afecta de enfermedad de Crohn, que muestra aumento de calibre de los vasa recta. Página 16 de 42

17 Fig. 14: Mismo paciente que figura 13. Ingurgitación vascular. Asa de ileon distal afecta de enfermedad de Crohn, que muestra aumento de calibre de los vasa recta. Página 17 de 42

18 Fig. 15: Ingurgitación vascular. Aumento de calibre difuso de los vasa recta en pelvis en una paciente con varias asas de intestino delgado con enfermedad de Crohn. Página 18 de 42

19 Fig. 16: Signo del peine. Paciente con poliquistosis hepatorrenal y enfermedad de Crohn. Ingurgitación de los vasa recta formando el "signo del peine". Página 19 de 42

20 Fig. 17: Proliferación fibrograsa mesentérica. Paciente joven con enfermedad de Crohn en ileon terminal de larga evolución.proliferación fibrograsa mesentérica adyacente al asa afecta. Página 20 de 42

21 Fig. 18: Proliferación fibrograsa mesentérica. Misma paciente que en figura 17. Proliferación fibrograsa mesentérica con estratificación. Página 21 de 42

22 Fig. 19: Adenopatías mesentéricas inflamatorias en paciente con enfermedad de Crohn. Página 22 de 42

23 Fig. 20: Mismo paciente que figura 19. Plano coronal. Adenopatías mesentéricas inflamatorias en paciente con enfermedad de Crohn. Página 23 de 42

24 Fig. 21: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.fístula enteroentérica entre asas de ileon. Página 24 de 42

25 Fig. 22: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.fístula enteroentérica entre asas de ileon.mismo paciente que figura 21. Plano coronal. Página 25 de 42

26 Fig. 23: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.fístulas enteroentéricas entre asas de ileon. Página 26 de 42

27 Fig. 24: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.fístulas enteroentéricas entre asas de ileon. Mismo paciente que figura 23. Plano coronal. Página 27 de 42

28 Fig. 25: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.fístulas enteroentéricas y enterocólica (marcada con flechas). Página 28 de 42

29 Fig. 26: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.mismo paciente que figura 25. Plano coronal.fístulas enteroentéricas y enterocólica (marcada con flechas). Página 29 de 42

30 Fig. 27: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante complicado con absceso (marcado con flechas). Página 30 de 42

31 Fig. 28: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante complicado con absceso (marcado con flechas).mismo paciente que figura 27. Plano coronal. Página 31 de 42

32 Fig. 29: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante complicado con absceso (marcado con flechas). Página 32 de 42

33 Fig. 30: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante complicado con absceso (marcado con flechas).mismo paciente que figura 29. Plano coronal. Página 33 de 42

34 Fig. 31: Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante complicado con absceso (marcado con flechas).mismo paciente que figura 30. Plano sagital. Página 34 de 42

35 Fig. 32: Estenosis fibrosa en anastomosis ileocólica. Página 35 de 42

36 Fig. 33: Estenosis fibrosa en anastomosis ileocólica.mismo paciente que figura 32. Plano sagital. Página 36 de 42

37 Fig. 34: Enfermdad de Crohn con afectación ileoececal y apendicular (marcada con flechas).plano coronal. Página 37 de 42

38 Fig. 35: Enfermdad de Crohn con afectación ileocecal y apendicular.mismo paciente que figura 34. Plano sagital. Afectación colica marcada con flechas. Página 38 de 42

39 Fig. 36: Enfermedad de Crohn con afectación de sigma. Página 39 de 42

40 Fig. 37: Enfermedad de Crohn con afectación de sigma, complicada con fístula colovesical.mismo paciente que figura 36. Página 40 de 42

41 Conclusiones La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria grave que afecta sobretodo al intestino delgado y que puede cursar con brotes muy sintomáticos que van a requerir tratamiento médico o quirúrgico. La TC-enterografía es una técnica diagnóstica muy útil en pacientes con sospecha clínica de enfermedad inflamatoria intestinal, para valorar la actividad de la enfermedad en paciente ya diagnosticados, para distinguir entre estenosis inflamatorias ó fibróticas, así como también para detectar la presencia de complicaciones. Para valorar de forma objetiva la actividad de la enfermedad de Crohn, se han intentado establecer criterios radiológicos estandarizados que permitan establecer índices que ofrezcan información relevante sobre la actividad de la enfermedad, además de ser precisos y reproducibles. Bibliografía 1. Elsayes KM, et al.ct Enterography: Principles, Trends, and Interpretation of Findings. RadioGraphics 2010; 30(7): Hara AK, et al. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through, and ileoscopy. Radiology 2006;238(1): Rimola J, et al. Imaging indexes of activity and severity for Crohn's disease: current status and future trenes. Abdominal Imaging ; 37(6): Triester SL, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006;101(5): Hara AK, et al. Preliminary estimate of triphasic CT Página 41 de 42

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