ENT Aumenta el riesgo de eventos CV Enfermedades CV van en aumento Regla de las mitades

Transcripción

1 Inercia y Adherencia, Arsenal Terapéutico y Control en el Programa de Salud Cardiovascular del MINSAL Cómo Mejorar? Dr Eduardo Lorca Herrera Asesor del Programa de Salud Cardiovascular y Renal, DepartamentoCiclo Vital y APS, SSMO Profesor Asistente, Departamento de Medicina Oriente, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile Nefrólogo, Sección de Nefrología, Área Médica, Hospital del Salvador Jefe del Policlínico de Hipertensión Arterial y Salud Cardiovascular Hospital del Salvador

2 Conflictos de Interés: Charlista: Boheringer Ingelheim, AstraZeneca, Recalcine-Abbott, Baxter, Novartis Advisory Board: AstraZeneca, Janssen-Cilag Fondos de Investigación: Fresenius Kabi, Abbvie Investigador GSHTP Minsal 2016

3 Agenda: 1.- Inercia y Adherencia Terapéutica: un problema sin solución? 2.- Arsenal Terapéutico: Cómo mejorar? 3.- Control y fiscalización en el PSCV del Minsal

4 1.- Inercia y Adherencia Terapéutica: un problema sin solución?

5 Inercia y Adherencia Terapéutica 1,.- En los ensayos clínicos se ve que la compensación se logra en el 80% de los pacientes tratados. 2.- En la realidad, la compensación se logra entre el 20-45% de los pacientes tratados. Inercia Terapéutica (IT): Fracaso de los médicos y del equipo de salud en iniciar o intensificar una terapia que está indicada en un paciente, dada su condición o diagnóstico Se asocia también la falta de diagnóstico o seguimiento. Por que hablar de esto? ENT Aumenta el riesgo de eventos CV Enfermedades CV van en aumento Regla de las mitades Phillips, L.S., et al., Clinical inertia. Annals of Internal Medicine, (9): p

6 Se le preguntó a los médicos, por qué creen que hay un alto valor de descompensación sus pacientes? Paciente no cumple con las indicaciones (78%) Valor aceptable pese a no estar compensado (40%) La monoterapia no es lo suficientemente eficaz (40%)

7 Inercia Terapéutica Se da en todas las ENT, especialmente en las etapas asintomáticas Se expone a mayor riesgo al paciente Mayor costo para el paciente, pero también para el sistema de salud A mayor IT = peores niveles de compensación Múltiples estudios a nivel mundial dan cuenta de la IT: no es algo local; se debe trabajar. Por dar un ejemplo: Estudio de fichas de pacientes HTA en España, todas con valores de PA sobre los 140/90, en un 87% de estas el médico no hizo algún cambio en el tratamiento

8 Causas de IT Médicas(equipo) 50% falta de formación, edad, género Paciente 30% edad, género, enfermedades concomitantes, eventos CV o daño órgano blanco Sistema Sanitario 20% Policonsultante, incertidumbre, poca delegación de responsabilidades Okonofua, et al.. (2006). Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension, 47(3), Nelson, S. A. E., et al. (2015). Barriers to blood pressure control: a STITCH substudy (Vol. 13).

9 No olvidar lo esencial: Qué hacer? Mejorar la toma de presión arterial Procurar ingresar y tratar a la población que corresponda Mejorar el cumplimiento terapéutico Clarificar los objetivos terapéuticos Optimizar el tratamiento no-fco. y Fco. Phillips, L.S., et al., Clinical inertia. Annals of Internal Medicine, (9): p

10 Medidas que han demostrado utilidad en IT: Educación médica: actualización y aplicación Incentivos económicos Relación médico paciente Auditorias y feedback: self audity comparación con pares Alertas informáticas Organización de la asistencia Okonofua, et al.. (2006). Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension, 47(3), Nelson, S. A. E., et al. (2015). Barriers to blood pressure control: a STITCH substudy (Vol. 13).

11 Principales causas de HTA mal controlada y Paciente respuesta del sistema de Salud desconocimiento de la enfermedad acceso a tratamiento y su potencial costo económico falta de adherencia Ministerio de Salud. Guía clínica GES de Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más Ministerio de Salud. Tecnologías para la Implementación del Modelo de Atención para Personas con Enfermedades Crónicas

12 Principales causas de HTA mal controlada y respuesta del sistema de Salud Profesional de salud Toma errónea de la PA Inercia terapéutica Baja adherencia a Guías de Práctica Esquemas terapéuticos complejos Ministerio de Salud de. Manual de la correcta toma de Presión Arterial, guía para el instructor Phillips, L.S., et al., Clinical inertia. Annals of Internal Medicine, (9): p Feldman, R.D., et al., A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension, (4): p

13 Principales causas de HTA mal controlada y respuesta del sistema de Salud Sistema de Salud Escasa delegación de funciones en profesionales no médicos Seguimiento inadecuado. Escasa disponibilidad y altos costos de fármacos (FOFAR). Ausencia de registro de HTA Falta de reportes periódicos sobre control de HTA Jaffe, M.G., et al., Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program. JAMA, (7): p Ministerio de Salud de, C., Encuesta Nacional de Salud (ENS): Resultados. 2010

14 Adherencia terapéutica en Chile Adherencia al tratamiento para la Hipertensión Arterial en el PSCV, se evidenció un 54% a los 4 meses y un 35% a los 12 meses Qué hacer? Conversar con el pacientes y educar Validar al paciente y al equipo Ideas innovadoras Varleta, P., et al. (2015). [Assessment of adherence to antihypertensive therapy]. CDC-OPS Revista Médica de Chile, 143(5), OPS Minsal : Estandarización del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en Chile,2015

15 2.- Arsenal Terapéutico: como mejorar?

16 Tratamiento farmacológico 80% de personas con HTA requieren >2 antihipertensivos APS: 12 antihipertensivos 65 combinaciones posibles de 2 fármacos 105 combinaciones posibles de 3 fármacos Chile Sin tratamiento 56.8% Monoterapia 22% 2 o más fármacos 21% Alto riesgo CV 36% 2 o más fármacos Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, P. Universidad Católica de Chile, Departamento de Salud Pública, Caracterización del tratamiento farmacológico de la población hipertensa chilena: Estudio comparativo de los resultados de las Encuestas Nacionales de Salud ENS2003 y ENS

17 Combinaciones contraindicadas usadas habitualmente en APS para el tratamiento de pacientes hipertensos FURO+HCT IECA+ARAII IECA+ARAII+FURO IECA+ARAII+HCT+FURO IECA+ARAII+LOS-D IECA+ARAII+LOS_+FURO IECA+ARAII+LOS_D+HCT BCC+IECA+ARAII BCC+IECA+ARAII+FURO BCC+IECA+ARAII+HCT BCC+IECA+ARAII+HCT+FURO BB+HCT+FURO BB+ARAII+LOS_D BB-IECA+HCT+FURO BB+IECA+ARAII BB+IECA+HCT+FURO BB+BCC+HCT+FURO BB+BCC+ARAII+HCT+FUR BB+BCC+ARAII+LOS_D BB+BCC+ARAII+LOS_D+FURO BB+BCC+ARAII+LOS_D+HCT BB+BCC+IECA+HCT+FURO BB+BCC+IECA+ARAII BB+BCC+IECA+ARAII+FURO BB+BCC+IECA+ARAII+HCT BB+BCC+IECA+ARAII+HCT+FURO DIVAPS, Minsal 2015

18 N de fármacos usados por la población hipertensa de alto riesgo cardiovascular y con mal control, Chile ENS 2003 vs % 50% 40% 39,9% 36,3% 36,3% 31,8% 30% 27,4% 28,4% % 14,7% 10% 7,6% 0 1 >2 >3 0% Reporte de uso de 0, 1, 2 0 y 3 antihipertensivos 1 simultáneos 2 en población 3 hipertensa de alto riesgo cardiovascular con presión 140/90 y con última medición de presión 12 últimos meses. ENS 2003 y ENS

19 Comparación de los beneficios relativos al uso de monoterapia, combinaciones de fármacos y combinación a dosis fija Monoterapia Combinación Combinación a dosis fija (1 comprimido) Tasa de respuesta Baja Alta Alta Facilidad de dosificación Simple Compleja Simple Flexibilidad de titulación de dosis Alta Alta Moderada Tolerancia Moderada Alta Alta Adherencia Moderada Moderada Alta Costo Moderado Alto Moderado Control de PA Bajo Moderado/Alto Alto Además de tener consecuencias positivas a nivel clínico, un estudio de costo efectividad del año 2011, concluye que el uso de combinaciones a dosis fija logra duplicar la persistencia a tratamiento (95% CI, ) y contribuye a la reducción significativas de los costos de salud.

20 Combinación a dosis fija en 1 comprimido Control de PA+ rápido Dosis bajas Esquema de tratamiento simple, < errores dosificación 1 toma diaria No requiere fraccionarse >Adherencia: 21% Efecto sinérgico <Efectos adversos Gupta, A. K., Arshad, S., & Poulter, N. R. (2010). Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. analysis. Hypertension, 55(2), Bangalore, S., Kamalakkannan, G., Parkar, S., Messerli, F. H.. Fixed-dosedose combinations improve medication compliance: a meta-analysisanalysis Am Journal of Medicine 120(8):713-9 August 2007.

21 CDC-OPS Minsal : Estandarización del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en Chile,2015

22 Fondo de Farmacia para ECNTs en APS (FOFAR)

23 Canasta GES Diabetes Mellitus 2

24 Canasta GES Hipertensión Arterial

25 Cambios en Atención 2ria de Salud Receta en RED ASS APS Incorporación de farmacos faltantes y complementarios a la APS: Carvedilol Amloipino Doxasozina Clonidina Alopurinol/Feboxostat Fibratos/Omega 3

26 Presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en la oficina y en Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) en los períodos Basal, Intervención con reemplazo del Losartan génerico por innovador, y tras Seguimiento al retornar al Losartan genérico del hospital. Lorca E, Gonzalez F, Rocca X, Soto V. enviado a Rev Chil de Cardiología, 2016

27 3.- Control y fiscalización en el PSCV del Minsal

28

29 Fondo de Farmacia para ECNTs en APS (FOFAR)

30 Supervisión de Farmacias, en establecimientos de la APS desde 2015 Línea de base de mermas

31 REM-P4. POBLACIÓN EN CONTROL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) SECCIÓN A: PROGRAMA SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) CONCEPTO Ambos sexos TOTAL Hombres Mujeres NUMERO DE PERSONAS EN PSCV BAJO CLASIFICACIÓN DEL MODERADO RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO MUY ALTO HIPERTENSOS DIABETICOS DISLIPIDEMICOS PERSONAS BAJO CONTROL SEGÚN PATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO TABAQUISMO (EXISTENCIA) OBESIDAD ANTECEDENTES DE INFARTO (IAM) ANTECEDENTES DE ENF. CEREBRO VASCULAR SIN ENFERMEDAD RENAL (S/ERC) ETAPA 1 Y ETAPA 2 (VFG 60 ml/min) DETECCIÓN Y PREVENCION DE LA ETAPA 3 (VFG 30 a 59 ml/min) PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC). ETAPA 4 (VFG 15 a 29 ml/min) ETAPA 5 (VFG <15 ml/min) TOTAL

32 REM-P4. POBLACIÓN EN CONTROL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) SECCIÓN B: METAS DE COMPENSACIÓN CONCEPTO Ambos sexos TOTAL Hombres Mujeres PERSONAS BAJO CONTROL POR HIPERTENSION PERSONAS BAJO CONTROL POR DIABETES MELLITUS PERSONAS BAJO CONTROL EN RIESGO CV. No diabéticas PERSONAS BAJO CONTROL con antecedentes Enfermedad Cardiovascular (ECV) PA < 140/90 mmhg HbA1C<7% HbA1C<7% - PA < 130/80mmHg y Colesterol LDL < 100 mg/dl Alto y Muy Alto con Col. LDL < 100 mg/dl En tratamiento con Acido Acetilsalicílico En tratamiento con Estatina

33 Conclusiones: 1.- Inercia y Adherencia terapéutica son de frecuencia habitual en nuestro medio y deben ser enfrentadas con perseverancia y nuevos enfoques. El Arsenal terapéutico en el PSCV debe irse poniendo al día permanentemente, y buscando estrategias cada día mejor para lograr impacto sanitario con dichos recursos. El control y fiscalización dentro del PSCV APS en diferentes aspectos, pero en particular de las metas de compensación, es fundamental para obtener logros sanitarios y cambiar la morbi-mortalidad CV de los chilenos.