Evaluación radiológica de los tumores nasosinusales.

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1 Evaluación radiológica de los tumores nasosinusales. Poster no.: S-0887 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: N. Rojo Sanchis, M. R. Cambra Marti, A. Marin Canete, B. Y. Barragan Requena, R. Vera Llaó, A. M. Sanchez Laforga; Sant Boi de Llobregat/ES Palabras clave: Neoplasia, Linfoma, Inflamación, TC, RM, PET-TC, Oído / Nariz / Garganta, Cabeza y cuello DOI: /seram2014/S-0887 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 80

2 Objetivo docente Repasar la anatomía planar de los senos paranasales y de la cavidad nasal así como las variantes anatómicas mas frecuentes. Hacer una breve revisión de los aspectos clínicos de la patología tumoral nasosinusal. Describir los hallazgos radiológicos por TC y RM de las tumoraciones nasosinusales centrándonos en aquellos de origen maligno, aportando claves para el diagnóstico diferencial. Revisión del tema ANATOMIA DE LOS SENOS PARANASALES Y CAVIDAD NASAL: SENOS PARANASALES Existen parejas de senos paranasales nombrados de acuerdo con el hueso del cráneo en el que residen: maxilar, esfenoides, etmoides y frontales. La vía de drenaje común de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales anteriores es la Unidad Ostio-Meatal (UOM) Anterior y la de las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal es la Unidad Ostio-Meatal (UOM) posterior. La UOM Anterior se compone del infundíbulo maxilar, infundíbulo etmoidal anterior, hiato semilunar, meato medio, y receso frontal. Página 2 de 80

3 Fig. 1: COMPLEJO OSTIO-MEATAL ANTERIOR: Cornete inferior (1) Cornete medio (2) seno maxilar (M) proceso uncinado (U) Bulla etmoidal (B) Seno frotal (F) Infundíbulo etmoidal (INF) Septo nasal (NS) y meato medio (*). Referencias: A John Vartanian, CT Scan of the Paranasal Sinuses. La UOM Posterior esta formada por el receso esfeno-etmoidal (drena al meato superior) y el ostium del seno esfenoidal. Página 3 de 80

4 Fig. 2: Corte axial de TC: receso esfeno-etmoidal (flecha) y lámina basal (cabezas de flecha) Referencias: Ricardo Pires de Souza. Complexo nasossinusal: anatomia radiológica. Radiol Bras vol.39 no.5 (2006) SENOS MAXILARES Los senos maxilares son los primeros de los senos paranasales a desarrollarse. Las partes del seno maxilar que forman parte o intervienen en la función de la UOM anterior son las siguientes: Ostium del seno maxilar: Página 4 de 80

5 Porción superior de la pared medial maxilar. Drena al aspecto posterior del infundíbulo etmoidal. Infundíbulo maxilar: Pasaje en forma de embudo que conecta el seno maxilar con el meato medio, vía el hiato semilunar. Está delimitado por el proceso uncinado medialmente y por la pared inferomedial de la órbita lateralmente. Hiato semilunar: Espacio entre la bulla etmoidal y el proceso uncinado. Representa el segmento final de drenaje del seno maxilar y esta a continuación del ostium y el infundíbulo. Página 5 de 80

6 Fig. 3: Componentes de la Unidad Ostomeatal Anterior (UOA). Corte coronal TC Bulla etmoidal (BE), cornete medio (CNM), hiato semilunar (HS), infundíbulo etmoidal (IE), proceso uncinado (PU)y foramen orbitario inferior (FIO) Referencias: Guimarães Gonçalves F. Tomografia computadorizada das células etmoidais intra e extramurais: ensaio iconográfico.(2011) Radiol Bras vol.44 no.5 SENOS FRONTALES Los senos frontales son las extensiones anteriores de las celdas etmoidales anteriores y son típicamente ausentes en el nacimiento siendo su desarrollo es variable. Receso frontal El receso frontal es la vía de drenaje típica del seno frontal. Página 6 de 80

7 Sus limites son: anterior e inferior: celdas Agger Nasi posterior: bulla etmoidal medial: pared lateral de la fosa olfativa lateral: la lámina papirácea superior: fóvea etmoidal (techo de las celdas etmoidales). El receso frontal se abre bien al infundíbulo etmoidal o al meato medio, dependiendo de la fijación superior del proceso uncinado. Página 7 de 80

8 Fig. 4: Drenaje Fronto-etmoidal. Corte sagital TC: Seno frontal (F), drenado por el receso frontal (línea blanca). Anterior y inferior al receso frontal se encuentra la celda ager nasi (A), y a lo largo de su margen postero-superior esta la bulla etmoidal#). El seno esfenoidal (S) se localiza superior y posterior a las celdas etmoidales (E). Referencias: Mahmud Mossa-Basha, Imaging of the Paranasal Sinuses ( 2013) Seminars in Roentgenology Volume 48, Issue 1, Pages 14-34, Proceso Uncinado El proceso uncinado es un hueso con forma de media luna que se localiza posterior e inferior al receso frontal, formando el margen lateral del infundíbulo maxilar y el limite inferior del hiato semilunar. La fijación del aspecto anterosuperior del proceso uncinado es variable y condiciona el drenaje del receso frontal: Unión a la lámina papirácea y las celdas Ager Nasi condiciona un drenaje en el meato medio. Unión directa a la base craneal anterior, medialmente al receso frontal condiciona drenaje al infundíbulo etmoidal. Unión completa a la lamina papirácea lo que resulta en un infundíbulo maxilar ciego denominado receso terminal. El cirujano debe tener presente la anatomía variable del proceso uncinado ya que dependiendo de la conexión de esta estructura ósea, la uncinectomía podría potencialmente resultar en la perforación de la lámina papirácea o de la base del cráneo. CELDAS ETMOIDALES Las celdas etmoidales surgen de evaginaciones de la cavidad nasal en el hueso etmoidal y se desarrollan de anterior a posterior alcanzando sus proporciones adultas en la adolescencia temprana. Las celdas anteriores drenan a la UOM Anterior a través del infundíbulo etmoidal anterior y las posteriores a la UOM Posterior a través del receso esfeno-etmoidal. Celdas de Haller: ubicadas por debajo de la órbita y laterales al infundíbulo maxilar. Página 8 de 80

9 Fig. 5: Celdas de Haller. Corte coronal TC. Celdillas aéreas que se extienden inferiormente a la órbita (flechas) mas prominente en el lado izquierdo. Referencias: Nobre C, Pontes C (2011) Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras 44(4): Celdas Agger Nasi : celdillas etmoidales mas anteriores. Página 9 de 80

10 Fig. 6: Celdas Agger Nasi. Corte coronal TC. Celdilla aérea etmoidal mas anterior(flecha), localizada medialmente a la lámina papirácea. Referencias: Bulla etmoidal: celda etmoidal mayor, situada superior y posterior al hiato semilunar. Página 10 de 80

11 Lámina basal: línea divisoria entre las celdas etmoidales anteriores y posteriores. Se trata de una lámina ósea que une el cornete medio a la la lámina papirácea. Fig. 7: Seno etmoidal. Corte axial TC. La celdillas etmoidales anteriores (ae) estan separadas de las posteriores (PE) por la lámina vertical. Posteriormente se encuentra el seno esfenoidal (Sph). Referencias: A John Vartanian, CT Scan of the Paranasal Sinuses. SENOS ESFENOIDALES Los senos esfenoidales se desarrollan aproximadamente a los 10 años de edad. Una parte significativa de los senos esfenoidales están situados por debajo del nivel del ostium esfenoidal, destacando la importancia de los cilios de drenaje. Página 11 de 80

12 CAVIDAD NASAL El septo nasal, en la línea media, divide la cavidad nasal de morfología triangular en dos pasajes separados. Cada pasaje consta de tres proyecciones en la pared lateral, formadas por los cornetes superior, medio e inferior. CORNETES Por lo general hay 3 cornetes nasales emparejados ( superior, medio e inferior ), y rara vez hay un cuarto par situado más superiormente, los cornetes supremos. Los cornetes superior e inferiores no tienen variantes anatómicas significativas y por lo general no tienen un impacto en el drenaje de los senos. El cornete medio está unido a la lámina cribosa (techo nasal) a través de la lámina vertical etmoidal y al margen posterior de la lámina papirácea por la lámina basal. A lo largo de la superficie inferior del cornete medio se encuentra el meato medio, donde drena la UOM anterior, concretamente hiato semilunar, receso frontal y infundíbulo etmoidal. TABIQUE NASAL El tabique nasal divide la cavidad nasal en derecha e izquierda. Se compone de cartílago septal anteriormente, hueso vómer postero-inferiormente y placa posterior del etmoides postero-superiormente. CONDUCTOS NASO-LAGRIMALES Los conductos naso-lagrimales, que drenan los sacos lagrimales, se dirigen anteriormente a lo largo de la pared lateral nasal y desembocan en el meato inferior. Página 12 de 80

13 Fig. 8: Cavidad Nasal. Corte coronal TC. Cornete inferior (1); Cornete medio(2); Cornete superior (3); meato inferior y medio (*); septo nasal (flecha) Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES TECHO DE LA CAVIDAD NASAL El suelo de la fosa craneal anterior y la tabla externa de los senos frontales forman el techo de las celdas etmoidales y la cavidad nasal. El techo de las celdas etmoidales se denomina fóvea etmoidal que se encuentra ligeramente superior al techo de la cavidad nasal, situado algo mas medial, que es la lámina cribosa. Entre la fóvea etmoidal y lámina cribiforme existe una placa ósea vertical llamada lamela lateral, que sirve como pared lateral de la fosa olfativa donde se encuentra el bulbo olfatorio. Página 13 de 80

14 Fig. 9: Techo de la Cavidad Nasal. Corte coronal TC. Lámina horizontal (LH) Techo Etmoidal (TE) Lamela lateral (flecha) Cresta Galli (C) Fosa olfativa (o). Altura del techo etmoidal derecho vertical (ATEDV) Referencias: Asimetría del techo etmoidal en pacientes del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González: Valoración mediante tomografía computarizada(2009)medicina Universitaria Vol. 11. Núm. 45. VARIANTES ANATÓMICAS DE LA NORMALIDAD El radiólogo debe prestar especial atención a las variantes de la normalidad en la evaluación preoperatoria nasosinusal ya que es importante para el cirujano conocer la existencia de variantes que predisponen a un aumento del riesgo de complicaciones intraoperatorias. VARIANTES DEL SEPTO NASAL Desviación lateral: puede causar el compromiso anatómico del meato medio y predisponer al bloqueo del drenaje de los senos ipsilaterales maxilar, etmoidal y frontal. Página 14 de 80

15 Fig. 10: Desviación a la derecha del septo nasal (*). Corte Coronal TC Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Espolón del septo nasal:se encuentra en la unión de del platillo perpendicular del etmoides y el hueso vómer. Puede comprometer el meato medio. Página 15 de 80

16 Fig. 11: Espolón septal (*) con leve desviación a la izquierda. Corte coronal TC. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Neumatización del septo nasal:extensión de celdas aéreas en el aspecto posterosuperior del septo nasal. Estas celdas drenan en el seno esfenoidal. Página 16 de 80

17 Fig. 12: Neumatización del septo nasal(*). Corte coronal TC. Referencias: VARIANTES DEL CORNETE MEDIO: Normalmente el cornete medio es convexo hacia el septo nasal. Cornete paradójico:reversión de la curvatura, adoptando una convexidad lateral. Puede estrechar el meato medio. Página 17 de 80

18 Fig. 13: Cornete paradójico (*). Corte coronal TC. La convexidad normal del cornete medio derecho esta invertida. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Concha bullosa: Neumatización del cornete medio, frecuente (4-15%). Menos frecuente en los cornetes medio inferior y superior. Dependiendo de su tamaño puede estrechar el meato medio. Drena a las celdas etmoidales y puede presentar los mismos procesos patológicos. Página 18 de 80

19 Fig. 14: Concha bullosa (*). Corte coronal TC. Neumatización del cornete medio izquierdo. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES VARIANTES DEL PROCESO UNCINADO Bulla uncinado:extensión de aire de las celdas al proceso uncinado. Puede condicionar estrechamiento del infundíbulo. Página 19 de 80

20 Fig. 15: Neumatización del proceso uncinado (flecha). Corte coronal TC. Referencias: Nobre C, Pontes C (2011) Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras 44(4): Desviaciones del proceso uncinado: Medial: obstruye el meato medio Lateral: obstruye el infundíbulo Página 20 de 80

21 Fig. 16: Desviación del proceso uncinado. Corte coronal TC. A.desvición lateral del PU derecho (flecha) B.desviación medial del PU derecho (flecha) Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Atelectasia del uncinado: Adhesioón del proceso uncinado a la órbita inferomedial causando obstrucción del infundíbulo. Se asocia a hipoplasia del seno maxilar ipsilateral y a descenso del suelo de la órbita que puede ser fácilmente lesionado durante la cirugía endoscópica. Página 21 de 80

22 Fig. 17: Atelectasia del proceso uncinado. Corte coronal TC. Proceso uncinado (flechas) Seno maxilar hipoplásico (M) Referencias: Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery VARIANTES ETMOIDALES Página 22 de 80

23 Celdas de Haller: celdas etmoidales que se extienden a la parte más medial del suelo de la órbita o al techo del seno maxilar. Esto puede causar estrechamiento del ostium o del infundíbulo maxilar. Fig. 5 on page Bulla gigante: la bulla etmoidal puede expandirse al meato medio y causar estrechamiento del mismo. Celdas Agger Nasi grandes: pueden causar estrechamiento del receso frontal. Fig. 6 on page Celdas Onodi:extensión lateral y posterior de las celdillas etmoidales posteriores que se expanden hacia el ápex de la órbita y colindan con los nervios ópticos predisponiendo a la lesión de los nervios ópticos durante la endoscopia. Página 23 de 80

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25 Fig. 18: Celdas de Onodi. Corte coronal i sagital TC. Extensión de celdas etmoidales posteriores por encima del seno esfenoidal (flechas). Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Asimetría de la fóvea etmoidal (techo etmoidal bajo):factor de riesgo que predispone a la lesión intracraneal durante la endoscopia. Fig. 19: Asimetria del techo etmoidal. Corte coronal TC. A. Medición de la longitud vertical de la altura del techo etmoidal derecho (#). B: Medición de la longitud vertical de la altura del techo etmoidal izquierdo. (#) TE = techo etmoidal. ATEDV = altura del techo etmoidal derecho vertical. ATEDI = altura del techo etmoidal izquierdo vertical. LH = lámina horizontal Referencias: Asimetría del techo etmoidal en pacientes del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González: Valoración mediante tomografía computarizada(2009)medicina Universitaria Vol. 11. Núm. 45. Dehiscencia de la lamina papirácea:congénita o post-traumática. Ocurre normalmente en el punto de unión de la lamela basal. Facilita la lesión de la órbita durante la endoscopia. Página 25 de 80

26 Fig. 20: Dehiscencia de la lámina papirácea. Cortes axial y coronal TC. Pérdida de la continuidad de la lámina papirácea (flecha) con ocupación de la celdilla etmoidal adyacente. Presencia de aire intraorbitario (*) Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Cresta galli neumatizada:extensión de aire en la cresta galli, que drena al receso frontal. Página 26 de 80

27 Fig. 21: Neumatización de la cresta galli (flecha). Corte coronal TC. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES VARIANTES ESFENOIDALES: La neumatización del seno esfenoidal es extremadamente variable. Dehiscencia de la pared ósea entre las carótidas y el seno esfenoidal:riesgo de lesión carotidea durante la endoscopia. Página 27 de 80

28 Fig. 22: Dehiscencia de la pared del seno cavernoso (flecha).corte axial TC. Referencias: Prominencia de los nervios ópticos en el seno. Página 28 de 80

29 Fig. 23: Prominencia del canal del nervio óptico (flecha) sobre el seno esfenoidal. Corte coronal TC. Referencias: Neumatización de las apófisis clinoides anteriorescon aproximación al canal óptico. Página 29 de 80

30 Fig. 24: Neumatización de las apófisis clinoides (flechas). Corte coronal TC. Referencias: NEOPLASIAS NASOSINUSALES MALIGNAS: GENERALIDADES Las neoplasias malignas nasosinusales son poco comunes, suponen un 3-4% de los cánceres de cabeza y cuello. Los síntomas iniciales con normalmente inespecíficos: taponamiento nasal, rinorea o congestión. Estos síntomas estan también presentes en la enfermedad inflamatoria nasosinusal. Existen síntomas que deben hacer sospechar de afectación extrasinusal tales como trismus, proptosis, neuropatías o dolor sordo. Página 30 de 80

31 Los estudios de imagen prequirurgicos deben realizarse para determinar la resecabilidad y la aproximación quirúrgica óptima y para evaluar el riego potencial de complicaciones intraoperatorias. El TC y la RMN juegan roles complementarios en la evaluación y estadificación de las lesiones malignas nasosinusales. Si bien el TC es el primer estudio a realizar en pacientes con síntomas nasosinusales recurrentes, permite evaluar mejor el hueso y constituye un mapa prequirurgico, la RM le aventaja en la capacidad de delimitar la extensión del tumor, valorar la afectacion de estructuras vecinas y de diseminación perineural. TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA: La TC helicoidal ha sustituido a la TC convencional en la evaluación de los senos paranasales, ya que se ha demostrado que la dosis a los cristalinos y al tiroides con un protocolo adecuado son comparables al TC secuencial. La exposición a la radiación puede reducirse mediante la reducción de los mas sin perder información clínica. El campo de la imagen debería extenderse más allá de la base del cráneo para detectar la infiltración tumoral de la base del cráneo y de la órbita. Es imprescindible la reconstrucción en el plano coronal. Hallazgos TC Signos de sospecha de lesion neoplasica: enfermedad sinusal unilateral Página 31 de 80

32 Fig. 25: Corte coronal TC. Ocupación de la fosa nasal derecha por una masa de partes blandas (*) que erosiona la pared medial del seno maxilar y la lámina papiracea. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES erosión ósea Página 32 de 80

33 Fig. 26: Corte sagital TC. Masa que ocupa cavidad nasal y senos etmoidales. Se aprecia erosión osea en la base del cráneo (flecha). Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES masa de partes blandas hipercaptante Página 33 de 80

34 Fig. 27: Linfoma B difuso Corte axial TC postcontraste. Masa de partes blandas en fosa nasal derecha (flecha horizontal) que se realza con el contraste. El seno maxilar esta ocupado por material que no capta contraste que corresponde con secreciones (flecha oblicua) Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES necrosis de partes blandas adenopatías. En estos casos esta indicado competar estudio con RM. Página 34 de 80

35 RESONANCIA MAGNETICA Un equipo de RM de 1,0-1,5 Tesla es apropiado para la evaluación de la nasofaringe y senos paranasales. Se utiliza la bobina de cabeza circular o la bobina de superficie. El tamaño mínimo de la matriz debe ser de 256*256 pixeles y el grosor de corte de 3-5mm. Obtenemos imágenes en secuencias T1 y T2, así como secuencias postcontraste (Gd-DTPA). Se puede reducir el tiempo de exploración usando secuencias de eco de gradiente rápido (FLASH, FISP, FFE ) y secuencias con turbo- spinecho (TSE). Se deben añadir secuencias con técnica de supresión grasa tanto en T2 (T2-TSE FS) como en T1 tras la administración de contraste (T1-TSE FS + Gd - DTPA). Hallazgos RM Los tumores malignos nasosinusales suelen tener baja señal en T1 y T2. Diferenciación tumor-secreciones: las secreciones tiene una señal T1-T2 variable en función del contenido protéico, pero normalmente mayor a la señal T2 tumoral. En ningún caso realzan con el contraste. Página 35 de 80

36 Fig. 28: Estesioneuronlastoma. Corte axial RM potenciado en T1. Ocupación de la fosa nasal izquierda por masa de partes blandas de baja señal en T1 (*). El seno esfenoidal izquierdo(flecha)esta ocupado por secreciones hiperintensas en T1(flecha). Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Diferenciación tumor-mucosa: la mucosa tiene mayor señal T2 y mayor avidez por el contraste Página 36 de 80

37 Fig. 29: Corte axial de RM potenciado en T2. Ocupación de la fosa nasal izquierda por masa heterogénea. El seno maxilar izquierdo muestra engrosamiento mucoso hiperintenso (flecha) y secreciones de menor intensidad (*). Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES AFECTACION EXTRASINUSAL La afectación extrasinusal condiciona la resecabilidad del tumor, la planificación quirúrgica y la necesidad de radioterapia adyuvante. Página 37 de 80

38 Afectación ósea La RMN es más sensible para detectar afectación de la médula ósea, mientras el TC muestra sutiles erosiones. Erosión Es un hallazgo muy frecuente en los carcinomas (80%) y menos frecuente en los linfoma, sarcoma o metástasis. Tambien puede aparecer en algunos tumores benignos (papiloma invertido, pólipos, mucoceles) aunque no existe destrucción agresiva. Página 38 de 80

39 Fig. 30: Corte coronal TC. Masa de partes blandas en fosa nasal izquierda. destaca desaparición de la pared lateral ósea (elipse) asi como infiltración del septo nasal. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Remodelación Fig. 31: Corte axial T. Ocupación del seno esfenoidal derecho, por material que lo expande, adelgaza las paredes, remodelándolo (flecha). Mucocele Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Es tipica de procesos inflamatorios como mucoceles o tumores benignos. Esclerosis Página 39 de 80

40 Fig. 32: Corte axial TC. Ocupación del seno esfenoidal derecho con erosión de septos oseos y esclerosis de las paredes (flecha). Referencias: R. Maroldi et al. / European Journal of Radiology 66 (2008) La coexistencia de erosión con esclerosis podemos encontrarla en el tumor carcinoide adenoideo quistico aunque tambien en procesos inflamatorios como la granulomatosis de Wegener o la infección fúngica. La esclerosis por si sola es rara en las malignidades nasosinusales, suele indicar osteítis secundaria a inflamación crónica sinusal. Calcificación Página 40 de 80

41 Fig. 33: Carcinoma indiferenciado. Corte axial TC. Masa de partes blandas que destruye los senos etmoidales y engloba los fragmentos oseos en su interior (flecha) Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Puede verse en linfomas tratados parcialmente, enfermedad metastásica o tumores óseos primarios. Pueden ser secundarias a fragmentos óseos secundarios a invasión y destrucción. Es un hallazgo raro en los carcinomas. Página 41 de 80

42 Diseminación Perineural La proteina Molecula de Adhesion Celular Neural se encuentra en aproximadamente el 93% de los carcinomas escamosos y adenoideos quísticos, por lo que estos tiene predilección por la diseminación perineural. Este comportamiento también se observa en el carcinoma de células basales, linfoma, rabdomiosarcoma y melanoma desmoplastico. El 40% de los tumores diseminados perineuralmente son asintomaticos, si bien pueden cursar con neuralgia o paralisis nerviosa. Evaluación de la Fosa Pterigo Palatina (FPP) La afectación de la FPP permite la extensión del tumor a la órbita, compartimento intracraneal, base de cráneo y cavidad oral. Fig. 34: Fosa pterigo palatina (FPP). Representación esquemática de sus límites oseos. Referencias: Netter. Atlas de anatomía humana. Página 42 de 80

43 Fig. 35: Fosa Pterigo-Palatina. Representación esquemática de sus límites y contenido. Referencias: L. Rosique-López; M. Rosique-Aria (2010) Schwanoma de la fosa pterigopalatina. Abordaje endoscópico. Neurocirugía v.21 n.5 Hallazgos TC: Ampliación y erosión de los forámenes de la base de cráneo afectados Página 43 de 80

44 Fig. 36: Corte coronal TC. Asimetria del diametro de los canales vidianos (flechas) con ensanchamiento y esclerosis del lado izquierdo. Referencias: M. Aragonés García Importancia de la diseminación neural en tumores de cabeza y cuello: Patrones anatómicos y hallazgos radiológicos. Seram 2012 Perdida de la baja densidad normal de la grasa perineural. Fig. 37: Corte coronal TC. Masa de partes blandas ocupando la pocrión posterior de la fosa nasal derecha, que se extiende a la región anatómica de la FPP (flecha) Referencias: Heather Boo, (2010) Nasal Cavity Neoplasms: A Pictorial Review. Curr Probl Diagn Radiol.39(2):54-61 Atenuación de partes blandas en la FPP o el cavum de Meckel. Hallazgos RM Página 44 de 80

45 T1FS postcontraste para valorar la diseminación neurotrópica. T1 sin FS precontraste para valorar los planos grasos perineurales. Engrosamiento y mayor realce del nervio afectado. Fig. 38: RM T1 postcontraste. Corte axial. Realce lineal (flecha) que traduce diseminación perineural a través de nervio vidiano derecho. Página 45 de 80

46 Referencias: Resonancia Magnética, Osatek Resonancia Magnética, Hospital Santiago Apóstol - Basque Country/ES Fig. 39: RM T1 postcontraste. Corte axial. Engrosamiento y realce de la fosa pterigopalatina (flecha grande), nervios palatinos (punta de flecha) y nervio maxilar (flecha pequeña) Referencias: Resonancia Magnética, Osatek Resonancia Magnética, Hospital Santiago Apóstol - Basque Country/ES Perdida de señal T1 de la FPP. Página 46 de 80

47 Fig. 40: RM T1 sin contraste. Pérdida de señal de la FPP derecha(flecha). Referencias: L.A. Loevner, A.I. Sonners / Neuroimag Clin N Am 14 (2004) Pérdida de la señal LCR normal. Aumento del cavum de Meckel y del seno cavernoso. Afectación Orbitaria Página 47 de 80

48 La presencia de invasión orbitaria es un factor clave para determinar la planificación quirúrgica y empeora el pronóstico del paciente. La periorbita Periostio que recubre las paredes orbitales y se continua con la dura en la fisura orbitaria superior y el foramen óptico. Invasión de la periorbita puede implicar exanteración orbitaria. Invasión de la órbita pero preservación de la periorbita puede implicar resección sin sacrificar la órbita. Hallazgos TC y RM Trabeculación de la grasa orbitaria: gran predictor de invasión.(s 40% RM 60% TC). Desplazamiento o abultamiento de la periorbita. Página 48 de 80

49 Fig. 41: RM T2 con salturación grasa. Corte coronal. Masa heterogenea (m) que ocupa la fosa nasal izquierda, que oblitera el seno maxilar ipsilateral (*). Se aprecia asimetria en las láminas papiráceas con pérdida de visualización de la izquierda y tejido hiperintenso protruyendo a cavidad orbitaria (flechas). Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Cambios en la musculatura extraocular (engrosamiento, señal anormal, distorsión o desplazamiento). Página 49 de 80

50 Fig. 43: RM T2 con saturación grasa. Plano coronal. Masa en la linea media que destruye los senos etmoidales e infiltra ambas orbitas. En el lado derecho persiste plano se separación graso entre la masa y el músculo extrínseco recto interno. En el lado izquierdo (*) se aprecia infiltración de la musculatura ocular extrinseca (recto interno y oblícuo superior). Apreciese invasión intracraneal con edema en los lobulos frontales. Referencias: Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Bellvitge. Página 50 de 80

51 Integridad de las paredes orbitarias adyacentes al tumor. Fig. 42: Corte coronal TC. Masa que ocupa la fosa nasal izquierda, expansiva, desplaza y adelgaza la pared medial del seno maxilar izquierdo. Pérdida de la lámina papirácea y protrusión de la masa en la órbita. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu Sant Boi de Llobregat/ES Invasión de la base del cráneo Página 51 de 80

52 Las neoplasias sinusales que mas frecuentemente erosionan e invaden la base del craneo son los carcinomas indiferenciados, los estesioneuroblastoma y los sarcomas. Fig. 44: Carcinoma indiferenciado RM T1 post contraste.plano coronal. Gran masa en la linea media que destruye los senos etmoidales, infiltra ambas orbitas. Destaca invasión tumoral de la fosa anterior con infiltración tumoral de ambos lobulos frontales e hipointensidad de la sustancia blanca que traduce edema. Referencias: Departamento de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Bellvitge. Página 52 de 80

53 -La TC es sensible a la hora de detectar erosión. Fig. 45: Plano coronal TC. Ventana de hueso. Destrución osea del techo de la cavidad nasal (flechas)y de las paredes mediales de las órbitas. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES -La RM es mejor para la valoración de cambios sutiles en la médula ósea: Pérdida de hiperintensidad T1 normal de la MO. El aspecto normal de la médula ósea en la base del cráneo suele ser un buen indicador de la ausencia de invasión tumoral, sin embargo la fijación del periostio no se puede excluir. Página 53 de 80

54 Pérdida de hiperintensidad en T2: En presencia de pérdida de señal T1 en la MO es importante evaluar su comportamiento en T2 para descartar edema. Diseminación Linfatica El drenaje linfático de los tumores malignos nasosinusales depende de la histología, origen y estadio tumoral. Están presentes en el 15% en la presentación. Espacio retro faríngeo (inconsistente): Cavidad nasal posterior, seno etmoidal y esfenoidal. Cadena yugular alta: Extensión desde espacio retrofaringeo o masas en antro sinusal que invadan estructuras adyacentes. Submandibular: Senos maxilares. NEOPLASIAS NASOSINUSALES MALIGNAS: TIPOS CARCINOMA ESCAMOSO El carcinoma de células escamosas de 80 % de los tumores malignos de senos paranasales. La mayoria ocurren en el antro del seno maxilar (60%) seguidos de la cavidad nasal (30%), senos etmoidales (10%) siendo muy rara la afectación esfenoidal o frontal (2%), si bien la mayoria invaden el maxilar de forma secundaria. La presentación tipica es la de varon mayor de 50 años con factores de riesgo tales como la exposicion ocupacional, tabaquismo, exposicion a niquel y cromo. La tasa media de supervivencia a 5 años es del 25% al 30 %. Las recidivas locales en el % de los casos, y la mayoría el primer año. Existen metástasis a distancia en el 10% de los casos. Hallazgos TC/RM Página 54 de 80

55 La destrucción osea es frecuente en el SCC (80% al diagnostico). Es la causa más común de destrucción osea irregular o no visualización de el hueso adyacente. Fig. 46: Carcinoma escamoso del seno maxilar.rm T1 postcontraste. Plano axial. Masa en el seno maxilar izquierdo con captación periferico y centro necrotico-quístico, que destruye la pared lateral del seno e infiltra partes blandas adyacentes. Referencias: L.A. Loevner, A.I. Sonners / Neuroimag Clin N Am 14 (2004) Fig. 46 on page 76 Fig. 47 on page Página 55 de 80

56 NEOPLASIAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES MENORES Suponen 10 % de los tumores de senos paranasales. La mayoría de los tumores de las glándulas salivales menores surgen de la paladar y secundariamente se extienden dentro de la cavidad nasal y los senos paranasales. El espectro histológico es amplio: carcinoma adenoide quístico, adenocarcinoma, mucoepidermoide o indiferenciado. Carcinomas adenoides quísticos Subtipo más común (30%). 50% seno maxilar, 30% cavidad nasal, <5% esfenoides o frontal Diseminación perineural frecuente ( con secundaria extensión a la órbita y el compartimento intracraneal). Recurrencia local frecuente. Metástasis a distancia (pulmón, cerebro, hueso) en 50%. Adenocarcinoma Fig. 49 on page Fig. 50 on page 77 Senos etmoidales. Trabajadores de la madera y de cuero. Erosion de la lamina cribiforme hasta 50 % de los casos. Invasión dural no es infrecuente. Página 56 de 80

57 Fig. 48: Adenocarcinoma intestinal de la nariz.plano coronal TC postcontraste. Ocupación de la fosa nasal izquierda por masa con captación heterogenea que parece depender del cornete medio. Ensanchamiento del complejo ostiomeatal anterior. Ocupación hipodensa del seno maxilar. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Página 57 de 80

58 Fig. 51: Adenocarcinoma intestinal de la nariz. RM T2 con saturacion grasa. Plano coronal. Ocupacion de la fosa nasal izquierda por masa heterogenea. La mucosa del seno maxilar esta engrosada y es hiperitensa, y el seno maxilar esta ocupado por secreciones que presentan una señal menor. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Página 58 de 80

59 Fig. 52: Adenocarcinoma intestinal de fosa nasal izquierda. Imagen de escopia. Referencias: Dr. Vera R, Servicio de ORL. Parc Sanitari Sant Joan de Deu MELANOMA Su origen se da en los melanocitos que han emigrado durante el desarrollo embrionario de la cresta neural a la mucosa de la cavidad nasosinusal. Representa menos del 4% de melanomas. Localización: parte anterior del tabique pared lateral nasal cornetes inferiores antro maxilar Factores de riesgo: melanosis nasosinusal. Página 59 de 80

60 Pronóstico: Malo: supervivencia de 2 años. Metástasis ganglionares en 40%. 2/3 recurrencia o M1 en el primer año. Mejor pronostico los nasales que los sinusales. Metástasis hematogenas: pulmón, hígado, piel, cerebro. Fig. 53: Melanoma nasal. RM T1 sin contraste. Lesion ocupante de fosa nasal izquierda hiperintensa en T1 sin contraste por su contendio alto en melanina. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Página 60 de 80

61 Fig. 54: Melanoma nasal. RM T1 post contraste con saturación grasa. Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES Página 61 de 80

62 Fig. 55: Melanoma de la fosa nasal izquierda.imagen de endoscopia. Referencias: Dr. Vera R, Servicio de ORL. Parc Sanitari Sant Joan de Deu NEUROBLASTOMA OLFATORIO (ESTESIONEUROBLASTOMA) Origen: meato superior, en el epitelio olfactorio asentado en fóvea etmoidal Presentación: Bimodal: hombres jóvenes y adultos (50-60ª). presión nasal, descargas nasales, cefalea, incapacidad de respirar por la nariz o anosmia. Extensión a fosa craneal anterior via lamina cribiforme. Puede haber siembra subaracnoidea. Página 62 de 80

63 Fig. 56: Estesioneuroblastoma. La lesio ensancha la fosa nasal izquierda y asoma por el orificio nasal. Referencias: Dr. Vera R, Servicio de ORL. Parc Sanitari Sant Joan de Deu Página 63 de 80

64 Fig. 28: Estesioneuronlastoma. Corte axial RM potenciado en T1. Ocupación de la fosa nasal izquierda por masa de partes blandas de baja señal en T1 (*). El seno esfenoidal izquierdo(flecha)esta ocupado por secreciones hiperintensas en T1(flecha). Referencias: Diagnostico por la Imagen, Parc Sanitari Sant Joan de Deu - Sant Boi de Llobregat/ES LINFOMA Casi todos los linfomas nasofaríngeos son de tipo no Hodgkin. Página 64 de 80

65 Presentación: obstrucción nasal o masa indolora. Localización: puede predecir el subtipo histologico LNH de células B en el seno maxilar LNH de células T en la línea media / septo. El pronóstico es mucho peor que en los linfomas nasales. Fig. 27 on page Images for this section: Fig. 1: COMPLEJO OSTIO-MEATAL ANTERIOR: Cornete inferior (1) Cornete medio (2) seno maxilar (M) proceso uncinado (U) Bulla etmoidal (B) Seno frotal (F) Infundíbulo etmoidal (INF) Septo nasal (NS) y meato medio (*). Página 65 de 80

66 Fig. 3: Componentes de la Unidad Ostomeatal Anterior (UOA). Corte coronal TC Bulla etmoidal (BE), cornete medio (CNM), hiato semilunar (HS), infundíbulo etmoidal (IE), proceso uncinado (PU)y foramen orbitario inferior (FIO) Página 66 de 80

67 Fig. 4: Drenaje Fronto-etmoidal. Corte sagital TC: Seno frontal (F), drenado por el receso frontal (línea blanca). Anterior y inferior al receso frontal se encuentra la celda ager nasi (A), y a lo largo de su margen postero-superior esta la bulla etmoidal#). El seno esfenoidal (S) se localiza superior y posterior a las celdas etmoidales (E). Página 67 de 80

68 Fig. 9: Techo de la Cavidad Nasal. Corte coronal TC. Lámina horizontal (LH) Techo Etmoidal (TE) Lamela lateral (flecha) Cresta Galli (C) Fosa olfativa (o). Altura del techo etmoidal derecho vertical (ATEDV) Página 68 de 80

69 Fig. 21: Neumatización de la cresta galli (flecha). Corte coronal TC. Página 69 de 80

70 Fig. 23: Prominencia del canal del nervio óptico (flecha) sobre el seno esfenoidal. Corte coronal TC. Página 70 de 80

71 Fig. 26: Corte sagital TC. Masa que ocupa cavidad nasal y senos etmoidales. Se aprecia erosión osea en la base del cráneo (flecha). Página 71 de 80

72 Fig. 31: Corte axial T. Ocupación del seno esfenoidal derecho, por material que lo expande, adelgaza las paredes, remodelándolo (flecha). Mucocele Página 72 de 80

73 Fig. 34: Fosa pterigo palatina (FPP). Representación esquemática de sus límites oseos. Fig. 39: RM T1 postcontraste. Corte axial. Engrosamiento y realce de la fosa pterigopalatina (flecha grande), nervios palatinos (punta de flecha) y nervio maxilar (flecha pequeña) Página 73 de 80

74 Fig. 40: RM T1 sin contraste. Pérdida de señal de la FPP derecha(flecha). Página 74 de 80

75 Fig. 42: Corte coronal TC. Masa que ocupa la fosa nasal izquierda, expansiva, desplaza y adelgaza la pared medial del seno maxilar izquierdo. Pérdida de la lámina papirácea y protrusión de la masa en la órbita. Página 75 de 80

76 Fig. 43: RM T2 con saturación grasa. Plano coronal. Masa en la linea media que destruye los senos etmoidales e infiltra ambas orbitas. En el lado derecho persiste plano se separación graso entre la masa y el músculo extrínseco recto interno. En el lado izquierdo (*) se aprecia infiltración de la musculatura ocular extrinseca (recto interno y oblícuo superior). Apreciese invasión intracraneal con edema en los lobulos frontales. Página 76 de 80

77 Fig. 46: Carcinoma escamoso del seno maxilar.rm T1 postcontraste. Plano axial. Masa en el seno maxilar izquierdo con captación periferico y centro necrotico-quístico, que destruye la pared lateral del seno e infiltra partes blandas adyacentes. Página 77 de 80

78 Fig. 50: Adenocarcinoma intestinal de la nariz. RM T1 FS post contraste. Plano coronal. Ocupacion de la fosa nasal izquierda por masa hipercaptante (o).no existe invasión de la orbita (flecha) Página 78 de 80

79 Fig. 53: Melanoma nasal. RM T1 sin contraste. Lesion ocupante de fosa nasal izquierda hiperintensa en T1 sin contraste por su contendio alto en melanina. Página 79 de 80

80 Conclusiones Los senos paranasales y la cavidad nasal presentan una anatomia compleja. Su conocimiento asi como el de las variantes anatomicas mas frecuentes es importante a la hora de evaluar la patologia nasosinusal y ser utiles como guia prequirurgica para el cirujano. El TC y la RM son pruebas complementarias en el estudio de las neoplasias nasosinusales. Es necesario evaluar cuidadosamente la extensión extrasinusal tumoral ya que condiciona la actitud terapeutica. Bibliografía Mossa-Basha, Mahmud. "Imaging of the Paranasal Sinuses." Seminars in Roentgenology (2013): Loevner, Laurie A. "Imaging of neoplasms of the paranasal sinuses." Neuroimaging Clinics od northamerica. 14. (2004): Maroldi, Roberto. "MR of malignant nasosinusal neoplasms Frequently asked questions." European Journal of Radiology. 24. (1997): Boo, Heather. "Nasal Cavity Neoplasms: A Pictorial Review." Current Problems in Diagnostic Radiology. 39. (2010): Maroldi, Roberto. "Paranasal sinus imaging." European Journal of Radiology. 66. (2008): Sievers, K.W. "Paranasal sinuses and nasopharynx CT and MRI." European Journal of Radiology. 33. (2000): Rao, Vijay M. "Sinonasal Imaging. Anatomy and Pathology." Radiologic Clinics Of North America (1998): Borges, Alexandra. "Skull base tumours part I: Imaging technique, anatomy and anterior skull base tumours." European Journal of Radiology. 66. (2008): Página 80 de 80