Reformas necesarias para alcanzar CUS Enseñanzas a partir del caso argentino Oscar Cetrángolo (EUROsociAL - UBA)

Reformas necesarias para alcanzar CUS Enseñanzas a partir del caso argentino Oscar Cetrángolo (EUROsociAL - UBA) Foro de Cobertura Universal en Salud La Antigua Guatemala, 18 y 19 de septiembre de 2014

Qué entendemos por Cobertura Universal en Salud? Argentina en el contexto regional Visión estilizada de la fragmentación de los sistemas de salud Información básica del caso argentino El problema de la fragmentación regional y la descentralización Principales enseñanzas

- en porcentaje del PIB - - coeficiente de GINI - 50 0.55 40 39.2 0.45 35.2 11.3 30 9.2 26.1 0.35 20 10 11.7 10.9 6.5 4.6 15.0 0.8 7.2 20.1 1.7 12.1 18.3 3.0 9.7 0.25 0.15 16.2 15.0 15.0 7.0 6.3 5.6 0 UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático (6) África (12) América Latina (19) 0.05 Carga tribuitaria directa Carga tribuitaria indirecta Carga seguridad social GINI (eje derecho)

25,0 6.4 20,0 19,2 15,0 12,9 10,0 2.0 1.2 3.6 8,1 5,0 5,3 3,3 2,7 3,9 4,5-0.9 1,3 0,5 0,0 Total social spending Spending on education Spending on health Spending on social security and welfare Spending on housing and other items 1991-1992 1995-1996 1999-2000 2005-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012 Fuente: CEPAL

PBI pc 100 80 60 40 20 TMI 0 GPSalud América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa PBI pc 100 80 60 40 TMI 20 0 GPSalud América Latina Europa Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 40 20 Ecuador El Salvador Paraguay TMI 0 GPSalud Mexico Venezuela Colombia América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 40 20 Argentina TMI 0 GPSalud Brazil América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 40 20 Uruguay Costa Rica TMI 0 GPSalud Cuba Chile América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

PBI pc 100 80 60 TMI 40 20 0 GPSalud Bolivia Peru Guatemala América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS

Brazil Argentina Uruguay Costa Rica Bolivia Chile Nicaragua Panama Peru Honduras 2008-2011 1990-1992 Ecuador Colombia El Salvador Dominican Rep. Venezuela Paraguay Mexico Guatemala Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS 0 5 10 15 20 25 30 35

Países con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil). Diferentes vinculaciones públicoprivado Países con integración en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad Países sin integración de financiamiento de rentas generales y contribuciones

S E C T O R P U B L I C O Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

S E G U R I D A D S O C I A L S E C T O R P U B L I C O Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados

Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector Caída del empleo formal Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector S A L U D P U B L I C A Población sin Población sin seguridad social Población con cobertura de la seguridad social seguridad social de ingresos altos de ingresos bajos

Prehistoria del sistema de salud moderno: Hasta 1920: Predominio del higienismo 1920-1945: Desarrollo inicial del sanitarismo Cinco etapas en la evolución del sistema de salud argentino desde mediados del siglo XX: 1945-1955: Los años de la planificación estatal centralizada; 1955-1970: Modelo pluralista de planificación descentralizada; 1970-1990: Consolidación y crisis del modelo fragmentado; 1990-2001: La desregulación de los mercados de la salud; Desde 2001: Intentos de coordinación federal de la salud pública y reposicionamiento de la seguridad social.

Indicadores demográficos seleccionados Años E (V) Fecundidad Hijos/Mujer 1869 33 6,8 1895 40 7,0 TMI s/d s/d % mayores 65 años 2,2 2,5 1914 49 5,3 s/d 2,3 1947 61 3,2 66 3,9 1960 66 3,1 57 5,6 1970 66 3,1 49 7,0 1980 68 3,3 41 8,2 1991 72 2,9 32 8,9 2001 74 2,1 22 9,9 2005 75 2,2 20 10,0 2010 76 2,1 13 10,4 Fuente: INDEC. 1869 a 2001 en base a datos censales, 2005 y 2010 en base a proyecciones.

Tasas de Mortalidad Materna (cada 10.000 nacidos vivos) y tasa de mortalidad Infantil (cada 1.000 nacidos vivos), 1980-2009 Fuente: DEIS-Ministerio de Salud de la Nación.

Tasa Bruta de Mortalidad (TBM) y Ajustada por Edad (TBAE) según región. Año 2008 Fuente: Indicadores Básicos 2010

Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2009 Presupuesto Nacional Presupuestos Provinciales Presupuestos Municipales Cargas s/ salario Gastos de bolsillo Transferencias Transferencias 5% del salario de activos + 3/6% de pasivos 9% del salario 8/10% del salario Salud pública nacional 0,47% PIB Salud pública provinciales 1,75% PIB Salud pública municipales 0,35% PIB INSSJyP 0,90% PIB OSN 1,87% PIB OSP 0,90% PIB Seguros privados 0,95% Pagos directos 2,25% Gasto Público 2,57% PIB Seguridad social 3,64% PIB Gasto privado 3,20% PIB Gasto público y seguridad social 6,21% PIB Total sector salud 9,40% PIB Fuente: Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, del Ministerio de Economía, y la OMS. La información de gastos privado es estimada por la OMS.

Porcentaje de población cubierta por tipo de institución y gasto promedio mensual, 2008

Nivel de cobertura e ingresos (en $) 259 PAMI OSP: 151 OSP: 96 43 PMO 61 SALUD PÚBLICA Población sin seguridad social de ingresos altos Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos

Tierra del Fuego Neuquén CABA Río Negro Chubut Mendoza Santa Cruz Córdoba San Juan Santa Fe Jujuy Entre Ríos Total país Sgo del Estero Buenos Aires San Luis Misiones Tucumán La Pampa Salta Catamarca La Rioja Corrientes Chaco Formosa En porcentaje de la población total Cada mil nacidos vivos 70.0 25.0 60.0 20.0 50.0 40.0 15.0 30.0 10.0 20.0 10.0 5.0 0.0 0.0 Población sin seguro (eje izq.) TMI (eje der.) Fuente: Cetrángolo y Goldschmit (2013).

Máximo Mínimo Provincia % hogares sin baño Departamento % hogares sin baño Departamento % hogares sin baño Brecha CABA 0.9% Comuna 1 (Retiro, S. Nicolás, Pto Madero, S. Telmo, Montserrat y Const.) Fuente: Cetrángolo y Goldschmit (2013). 2.5% Comuna 14 (Palermo) 0.3% 8.7 Buenos Aires 1.7% Villarino 3.7% Salliqueló 0.3% 10.7 Catamarca 4.9% Ancasti 19.7% Catamarca 2.5% 7.8 Córdoba 1.7% Pocho 19.8% Tercero arriba 0.9% 23.0 Corrientes 4.7% Lavalle 14.7% Corrientes 2.8% 5.3 Chaco 8.1% General Güemes 19.6% San Fernando 4.0% 4.9 Chubut 2.4% Languiñeo 8.4% Biedma 1.4% 5.8 Entre Ríos 2.0% Feliciano 4.8% Gualeguaychú 1.1% 4.3 Formosa 8.4% Ramón Lista 43.5% Formosa 4.2% 10.4 Jujuy 5.3% Valle Grande 18.1% Palpalá 3.0% 6.1 La Pampa 0.9% Chical Co 8.6% Atreucó 0.4% 20.7 La Rioja 4.1% Gral Juan F Quiroga 14.1% Castro Barros 2.0% 6.9 Mendoza 2.8% Lavalle 11.1% Godoy Cruz 0.8% 13.1 Misiones 5.9% San Pedro 10.6% Posadas 3.2% 3.3 Neuquén 3.0% Ñorquín 11.5% Confluencia 2.0% 5.7 Río Negro 2.9% 9 de Julio 10.1% San Antonio 1.2% 8.7 Salta 6.5% Rosario de la Frontera 30.4% Salta 3.1% 9.9 San Juan 3.7% Sarmiento 9.3% San Juan 1.2% 8.0 San Luis 2.5% Ldor Gral San Martín 28.6% Gral Pedernera 1.5% 19.1 Santa Cruz 1.9% Lago Buenos Aires 3.0% Güer Aike 1.4% 2.1 Santa Fe 1.7% 9 de Julio 6.8% Caseros 0.9% 8.0 Santiago del Estero 9.4% Figueroa 26.1% Santiago del Estero 3.5% 7.5 Tucumán 4.5% Trancas 10.1% Yerba Buena 2.6% 3.9 Tierra del Fuego 1.4% Río Grande 1.4% Ushuaia 1.3% 1.0

Indicadores por grupos de provincias Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

GRUPO I: Provincias de mayor IDH Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

GRUPO II: Provincias cercanas a la media de IDH (1) Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

GRUPO III: Provincias de menor IDH Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011.

Recursos Gastos 1961 6.0 24.7 69.3 72.1 21.0 6.8 1961 1970 4.5 28.0 67.4 66.6 27.5 5.8 1970 1984 4.3 27.6 68.1 64.5 30.9 4.5 1984 1993 5.3 19.0 75.7 52.0 37.2 10.8 1993 2000 5.5 18.5 76.0 52.6 37.9 9.5 2000 2002 5.9 19.7 74.4 51.4 38.6 10.0 2002 2006 4,2 17,5 78,3 50,9 39,3 9,8 2006 2009 4,0 18,0 78,0 52,0 40,1 7,9 2009 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Gobierno Nacional Provincias Municipios Gobierno Nacional Provincias Municipios

Colombia Argentina Perú Brasil Guatemala México Chile Uruguay Nicaragua Honduras Alemania Reino Unido Grecia Italia Francia España Bélgica Finlandia Suecia Austria Eslovaquia Rep. Checa 2,5 2,3 2,2 2,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,8 1,7 1,6 1,6 1,3 1,1 3,0 5,4 5,0 6,4 6,9 7,9 7,7 8,8 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0

Es imprescindible aumentar la recaudación tributaria, en especial de impuestos directos Dar prioridad al gasto en salud en los presupuestos Prestar atención a la equidad y eficiencia en el sistema de seguro social Trabajar en la articulación entre la provisión pública y seguro social Atender diferencias regionales y cuidar eventuales efectos indeseados de los procesos de descentralización. Imposibilidad de correspondencia fiscal Las reformas no son únicas ni definitivas. Se trata de un sendero que debe ser consensuado

ocetran@econ.uba.ar