Álvaro Herrera E, MD Medicina Interna - Universidad Libre seccional Cali Fellow de Cardiología Universidad el Bosque Fundación Santafe de Bogotá
} Ninguno
Prevalencia de enfermedad coronaria USA 2007-2010 15,4 millones de personas mayores de 20 años Prevalencia de IM 2,9% Lancet. 1999;353:89 92. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):139 144
Circ Res. 2014;114:1929-1943
Prevención Secundaria Prevención primaria Enfermedad coronaria estable Asintomática o Sintomática Síndrome coronario agudo Angioplastia con balón STEMI NSTEMI/AI Intervencionismo coronario percutáneo (PCI) Stent BMS Stent DES DES 1ra generación DES 2ra generación DES 3-4 generación
Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:8E-28E
3 rd generation strut 3 rd generation polymer 3 rd generation drugs Platinum chromium alloy biodegradable polymers, polymer-free stents, and biodegradable stents on the basis of poly-l-lactide (PLLA) or magnesium Zotarolimus Everelimus
} Paradigma en terapia de reparación vascular
} Aspirina } Inhibidores de P2Y 12 } Tiempo de la terapia } Tiempo de la terapia asociada a los Stents
Reducción de las tasas de infarto temprano tras PCI 1,6 vs 6,9% p= 0,0113 La dosis de 81-162 mg reduce: incidencia de eventos vasculares serios 33% en EAC estable 53% en PCI Reducción relativa en mortalidad 34% En prevención secundaria Reducciòn de IM, en previene18 IM no fatal reinfartos 66% por 1000 pacientes En Muerte vascular, se previenen 14 eventos por 1000 pacientes Pilgrim T, et al. Heart 2014;100:1750 1756
PCI primaria Trombolisis Farmaco invasiva
Prevención primaria ICP (1 año) Prevención secundaria Aspirina (indefinida) I A I A I B I A J Am Coll Cardiol 2014;64:e139 228.
Clopidogrel Elinogrel Ticagrelor Cangrelor Prasugrel
La combinación de ASA + Ticlopidina redujo la trombosis subaguda vs anticoagulación. El efecto sinérgico después de la intervención coronaria es responsable del beneficio en los pacientes Inicio de acción lento Múltiples dosis Inhibición incompleta a los 8 días (60%) Toxicidad hematológica Circulation. 1998;97:1046-1052
} CLASSICS trial Seguridad de clopidogrel en PCI Reducción de 50% en neutropenia, trombocitopenia y sangrado 4,6 vs 9,1 % p= 0,05 Meta análisis (13,995 pacientes) Reducción en MACE en Ticlopidina vs Clopidogrel 2,1 vs 4,04% p= 0,02 Bertrand ME Circulation. 2000;102(6):624-629. Bhatt DL, J Am Coll Cardiol. 2002;39(1):9-14
CURE 12,562 pacientes (SCASEST) Carga 300 mg y 75 mg día al menos 1 año Desenlace primario (M CV, IM, ACV) reducción 20% Beneficio consistente en tratamiento médico, PCI y CABG Sangrado mayor y menor no significativo Atención con sangrado quirúrgico 5-7 días
} PCI CURE 2658 pacientes ASA + Clopidogrel vs ASA sola Reducción de muerte CV 30% El uso por al menos 8 meses Reducción de 31% de desenlace primario } CREDO 2116 pacientes SCASEST Clopidogrel 300 mg/75 mg x 1 año vs Clopidogrel 75 mg x 28 días Reducción de muerte CV/MI 26,9%
19% 16%
PRASUGREL 52% de reducción en trombosis del stent STEMI 34% de reducción en revascularización del vaso diana Ventajas DMT2 IM recurrente N. Engl. J. Med. 357,2001 2015 (2007). Circulation 118, 1626 1636 (2008).
PRASUGREL Mayor sangrado amenazante de la vida y CABG <60kg Incremento de sangrado TIMI Mayor Desventajas >75 años AIT-ACV N. Engl. J. Med. 357,2001 2015 (2007). Circulation 118, 1626 1636 (2008).
TICAGRELOR 21% de reducción de muerte cardiovascular DMT2 ERC Historia de AIT 16% de reducción en IM MACE recurrente Ticagrelor >75 años y < 60 kg N. Engl. J. Med. 357,2001 2015 (2007). Circulation 118, 1626 1636 (2008).
TICAGRELOR Mayor sangrado amenazante de la vida no CABG Bradicardia Fibras C vagales Pausas ventriculares Incremento de sangrado TIMI Mayor Mayor incidencia de HIC fatal Vasodilatación Desventajas Suspensión N. Engl. J. Med. 357,2001 2015 (2007). Circulation 118, 1626 1636 (2008).
} Datos puntuales: CHAMPION PCI y PLATFORM fueron terminados por falla en demostrar el beneficio en isquemia CHAMPION PHOENIX: Adición de Cangrelor + Clopidogrel/ASA en PCI ( IAM-UA) EPP: 4,7 vs 5,9 % OR: 0,78 p=0,005 Desenlace mayor por reducción en IM 3,8 vs 4,7 ( reducción 23%) Reducción de trombosis de stent 48h-30 días (40%) Bhatt, D. L. et al. N. Engl. J. Med. 368, 1303 1313 (2013)
NNT 171 NNH: (sangrado) 1106 Factor de seguridad de -6.5 Bhatt, D. L. et al. N. Engl. J. Med. 368, 1303 1313 (2013) s
Prevención primaria ICP (1 año) Prevención secundaria Aspirina (indefinida) I A I A I B I A ICP (1 año) Terapia extendida Inhibidor de P2Y 12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor I B Clopidogrel Ticagrelor J Am Coll Cardiol 2014;64:e139 228.
Cassese S et al.eur Heart J 2012;33(December (24)):3078 87
Cassese S et al.eur Heart J 2012;33(December (24)):3078 87
71% Reducción de trombosis de stent 29% Reducción de MACE Aumento de 36% de mortalidad por cualquier causa Tasas de sangrado severo 2,5 vs 1,6% p= 0,001 Aumento de IM y trombosis de stent hasta 3 meses del retiro de tienopiridina Reducción de tasa de infarto 53% de miocardio
} 32,135 pacientes. ( 10 RCT) } Terapia prolongada o corta de DAPT
} Estrategia corta tiene mas trombosis stent OR: 1,71 p= 0,001 } Reducción absoluta en trombosis de stent: DES 2G vs 11G OR:1,54 vs 3,94 } Menor tasa de sangrado clínicamente significativo de estrategia corta } Tendencia mayor a mortalidad con la estrategia a largo plazo
} Asdf } Comparación de 30 meses vs 12 meses con BMS o DES } Conclusión Reducción de trombosis NS Tasas de MACE NS Tendencia a sangrado BMS + DES los MACE se redujeron en 27%
} P= 2,265 pacientes monitoreados por 12 meses de DAPT } Evaluación de adherencia 3-6-12 meses } } Predictor principal de no adherencia = sangrado No adherencia < 6 meses (aumento de mortalidad 7,6 vs 3,0% p< 0.001) Aumento numérico de trombosis (2,0 vs 0,9) p=0,12 Entre 6 meses : mortalidad OR: 1,95 > 6 meses sin incremento en el riesgo
Administración de DAPT por 6 meses en EAC estable Administración de DAPT por 12 meses en SCA
MAS SANGRADO MAS COSTOS POLIFARMACIA MENOS INFARTOS MENOS TROMBOSIS MENOS MUERTES
Lo perfecto es enemigo de lo bueno Voltaire