Javier M. Saceda Gutiérrez Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico San Carlos.
Epidemiología! El TCE supone la principal causa de muerta e invalidez en niños y adultos desde 1-45 años.! Más frecuente en varones (2:1)! La mayor parte de las lesiones cerebrales postraumáticas tienen su origen en accidentes de tráfico, deporte o caidas al suelo.! Cada año fallecen aproximadamente 5000 personas tras TCE grave.! 1500/100.000 personas acuden a Urgencias.! 300/100.000 requieren hospitalización.! 10% necesitará actuación neuroquirúrgica
Clasificación!"#$%$&'(&)%$"*+,&-)./0& Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora 6. Obedece órdenes 5. Conversación orientada 4. Espontánea 4. Conversación desorientada 5. Localiza el dolor 4. Retirada 3. A la orden 3. Palabras inapropiadas 3. Flexión anormal 2. Al dolor 2. Sonidos incomprensibles 1. Nula 1. Nula 1. Nula 2. Extensión anormal
Clasificación TCE ( gravedad)! TCE leve...gcs 14-15! 80%! Riesgo de deterioro 3%! TCE moderado!gcs 9-13! 10%! Riesgo de deterioro 10%! TCE grave!!!gcs " 8! 10%! Riesgo de deterioro elevado
Clasificación TCE (TC) Categoría Definición Lesión encefálica difusa tipo I Ausencia de lesión intracraneal visible Lesión encefálica difusa tipo II Lesión encefálica difusa tipo III Lesión encefálica difusa tipo IV Lesión focal evacuada Cisternas presentes, desplazamiento de línea media 0-5 mm, ausencia lesión intracraneal focal >25cc Cisternas comprimidas o ausentes, desplazamiento de línea media 0-5 mm, ausencia de lesión focal >25 cc Desplazamiento línea media >5mm, ausencia de lesión focal >25 cc Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente Lesión focal no evacuada Lesión focal > 25 cc no evacuada Marshall L, Gautille T, Klauver M, et al: A new clasification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1991; 75: S28-S35
Indicación de TC en TCE leve! TCE leve?! GCS 14-15! Sin focalidad neurológica! Breve pérdida de conocimiento! Leve amnesia postraumática! Identificar pacientes con riesgo de tener una lesión intracraneal:! Bajo riesgo (1-8%)! Asintomático! Cefalea! Mareo! Scalp
! Riesgo moderado (8-46%)! Disminución del nivel de conciencia después del trauma! Cefalea progresiva! Intoxicación drogas! Crisis posttce! Vómitos repetidos! Signos de fractura de base cráneo! Trauma facial grave! Riesgo elevado:! Disminución marcada del nivel de conciencia rapidamente progresiva! Focalidad neurológica! Fractura hundimiento craneal
1101 pacientes 7,5%
Mortalidad : 4 pacientes (0.4%)
Indicaciones de TC! GCS <13 en cualquier momento desde el traumatismo (pérdida de conocimiento > 5 minutos)! GCS 13-14, 2 horas después del traumatismo! Sospecha de fractura hundimiento! Crisis post-traumática! Focalidad neurológica! Varios episodios de vómitos! Cefalea progresiva y persistente! Amnesia post-traumática persistente! >65 años! Coagulopatía! Mecanismo traumático de alta energía! Antecedente neuroquirúrgico
Diagnostic option % of surgical lesions lost (*) % of non surgical lesions lost (*) Examination 2.5 12.9 Cost in Spain (euros) X ray 1.0 8.8 14.30 Observation 0.6 9.7 165.80 CT scan 0.03 0 106.90 Admission > 0? 240.30 1.&(2&3+'+"&%+"&1.!& %(4("&("3$&56"378#$'+&
TCE INFANTIL FACTORES DE RIESGO! Edad < 1año! Caida > 1metro altura! Golpe contra objeto de gran cantidad de movimiento (acc. tráfico o atropello)! Mecanismo desconocido! Mordedura de animal! Herida penetrante! Antecedentes neuroquirúrgicos (DVP!)! Alteración en la coagulación! Macrocráneo! Trauma obstétrico FACTORES SOCIALES! Sospecha de maltrato! Problemas sociales! Hogar habitual alejado del hospital
TAC Valoración Neuroquirúrgica Ingreso: Planta, UCI o REA GCS 14-15 Sintomático Pérdida de conocimiento <5min Amnesia postraumática Factores de riesgo + - TAC, si empeora o persiste la clínica Observación durante 4-6 horas en urgencias Observación domiciliaria TCE LEVE
Crisis postraumáticas! Uso de medicación profiláctica preventiva es controvertida! Dos tipos:! Precoces (1-7 día)! 1% TCE leve y moderado! 30% TCE grave! Niños! Tardías (>7 día)! Mayor riesgo si TCE grave>moderado>leve
Crisis postraumáticas! Factores de riesgo:! Hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso (contusión cortical)! Fractura hundimiento/ trauma penetrante! Crisis en las <24 horas! GCS <10
Crisis postraumáticas Tratamiento profiláctico:! La medicación antiepiléptica puede ser útil en pacientes de riesgo para prevenir las crisis precoces, no para las tardías. (Fenitoina y Carbamacepina, Keppra)! Obligatorio en todo TCE grave! Reducir las crisis precoces no mejora el pronóstico! Si aparecen crisis repetidas, mantener la medicación previene la recurrencia! Retirada de la medicación después de 7 días, salvo:! Trauma penetrante, crisis tardía, historia previa de crisis o si se va a realizar craniotomía.
Fracturas craneales:! Bóveda craneal! Base de cráneo Lesiones primarias Lesiones vasculares:! Hematoma epidural agudo! Hematoma subdural agudo! Hematoma intracerebral (Contusión)! Fístula carotido-cavernosa! Isquemia cerebral! Aneurismas traumáticos Lesiones de pares craneales Fistula de LCR/meningitis Neumoencéfalo Hidrocefalia
GUIDELINES FOR THE SURGICAL MANAGEMENT OF TRAUMATIC BRAIN INJURY
HEMATOMAS EPIDURALES
HEMATOMAS EPIDURALES! Incidencia! 2,7-4 % de los TCE! Edad : 20 30 a, ( pediatrico 6-10 a )! Etiologia! Acc de tráfico! Caidas! Agresiones! Fuente hemorrágica:! FRACTURA:! Art meningea media ( adultos )! Origen venoso ( vena meningea media, vv diploicas, senos venosos ) ( niños )! Localización :! Temporoparietal, temporal! Fosa posterior
HEMATOMAS EPIDURALES! Clínica! Comatosos al ingreso ( 22 56 % )! Intervalo lúcido clásico ( 47 % )! Conscientes ( 12 42 % )! Anomalias pupilares ( 18 44 % )! Otros ( focalidad neurológica, crisis niños sb- )! Mortalidad! 10 % ( entre los que necesitan de Cx)! Factores pronósticos! GCS prequirúrgico (el mejor)! Edad! Pupilas ( midriasis ipsilat, contralat, bilateral )! Lesiones asociadas ( 30 50 %)! Sb fracturas,les intraparenq, HSD, edema! Extracraneales ( 20 % )! Tiempo entre deterioro neurológico y cirugía! PIC
HEMATOMAS EPIDURALES! RECOMENDACIONES! INDICACIONES QUIRÚRGICAS! HED > 30 cc debe ser evacuado, independ de GCS??! HED < 30 cc Y :! < 15 mm grosor! < 5 mm desv línea media! TIMING! Pac con HED ag en coma + anisocoria Qx lo antes posible! MÉTODO QUIRURGICO! CRANIOTOMIA
HEMATOMAS SUBDURALES
HEMATOMAS SUBDURALES! Incidencia! 11 % de los TCE! Mayor energía que en Epidural! Edad : 31-47a! Etiologia! Acc de trafico (jóvenes)! Caidas ( > 65 años)! Clinica! Comatoso ( 37 80 %)! Intervalo lúcido ( 12 38 %)! Alteraciones pupilares ( 30 50 % )! Mortalidad! 40-60 % ( entre los que fueron intervenidos), más número de lesiones intracraneales asociadas.
HEMATOMAS SUBDURALES! RECOMENDACIONES! INDICACIONES QUIRÚRGICAS! HSD ag! Grosor > 10 mm! DLM > 5 mm Qx independiente del GCS??! HSD ag en coma ( GCS < 9 ) Monitorización PIC! HSD ag ( DLM < 5mm, G < 10 mm ) + GCS < 9 debe ser evacuado si :! GCS decrece 2 ó + ptos desde ingreso! Anisocoria! PIC > 20 mm Hg! TIMING! Lo más precoz posible! MÉTODO QUIRÚRGICO! Craniotomia + /- craniectomia descompresiva y duraplastia
Factores pronósticos! TCE grave +ASDH: Alta mortalidad.! Mortalidad entre el 50 y el 80% según series.! Peor con mayor edad.! Pupilas! GCS! PIC:! " de los que murieron tenían PIC >20! Timing quirúrgico
CONTUSION CEREBRAL! Incidencia! 8% de todos los TCE! Dinámicas! Tienden a evolucionar ( a veces no se ven en TC inicial)! Localización: Frontales>temporales! INDICACIONES! Quirúrgico si :! Deterioro neurológico progresivo ( en relación con la lesión )! HTIC refractaria a tto médico! TAC craneal (temporal)! Signos de efecto de masa! Lesiones > 50 cc
Fisiopatología TCE
Fisiopatología! Lesiones Primarias! Se producen de forma inmediata al impacto.! Contusiones, laceraciones cerebrales y lesión axonal difusa.! Lesiones Secundarias! Se manifiestan tras un intervalo de tiempo.! Potencial intervención terapéutica.! Swelling" cerebral postraumático e isquemia.! Se generan y amplifican cascadas bioquímicas que se activan en el momento del impacto (liberación de aminoácidos excitotóxicos, radicales libres, etc.): alteración de la autorregulacion y la BHE. El manejo global de los TCE debe fundamentarse en la prevención y en el tratamiento precoz de estas lesiones secundarias
Autorregulación cerebral
LEY MONRO-KELLIE
Presión arterial y oxigenación
Valores PPC
Profilaxis anticomicial
Terapia osmótica
Esteroides
Monitorización P. intracraneal
Monitorización de la PIC! La monitorización de la PIC está indicada en los pacientes con TCE Grave y con una TC craneal anormal (hematoma, contusion, edema o compresión de cisternas basales)! Si la TC es normal, esta indicada la monitorización si el paciente presenta 2 o más de las siguientes características:! >40 años.! Postura motora descerebración uni o bilateral.! PAS <90mmHg.! El objetivo es reducir la PIC y mantener una presión arterial media (PAM) suficiente para mantener un presión de perfusión (PPC) adecuada.
Valores de PIC
Hiperventilación
! Prevención de la HIC: sedo- analgesia, normovolemia, buena nutrición, buen drenaje venoso yugular, normotermia, vigilar hipoxemia, hipercapnia y crisis comiciales + monitorizar PIC (si cumple criterios)! Primer nivel:! Si PIC>20 repetir TC, si no lesión evacuable! Bloqueo neuromuscular?! DVE (drenaje de LCR)! Manitol (bolo) y SSH! Hiperventilación! Segundo nivel:! Hipotermia?! Mayor hiperventilación (CO2<30)! Barbitúricos! Craniectomía descompresiva
Craniectomía descompresiva
Introducción! Traumatismo raquimedular: lesiones traumáticas que afectan a cualquier estructura de la columna vertebral: osteoligamentarias, cartilaginosas, vasculares, meníngeas o neurales.! Incidencia: 12-51 casos/año/1000000 hab.! Etiología: 40% accidentes tráfico.! Localización: C5-C6, C7-D1, D11-L2.
Primum non nocere! Previamente a la evaluación clínica: medidas para evitar lesiones secundarias: collarín cervical rígido, traslados en bloque, evitar manipulaciones violentas, etc...! Cualquier paciente traumatizado puede esconder un traumatismo raquimedular.! La valoración del traumatismo raquimedular, debe ser incluida, tras la estabilización del paciente y el descarte de lesiones prioritarias.
primum non nocere
Exploraciones Radiológicas No acuerdo sobre exploraciones radiológicas mínimas requeridas en caso de politraumatismo. Factores asociados a no reconocer lesiones medulares: Alteración del nivel de conciencia. Politraumastismo. Radiografías técnicamente inadecuadas. Ninguna lesión medular oculta en paciente alerta, asintomático, sobrio y con completa amplitud de movimiento cervical.
A.- COLUMNA CERVICAL RX Cervical lateral Importante ver hasta C7-D1 (a ese nivel 9% de lesiones) Pasa por alto 15% de las lesiones. Si RX cervical lateral normal y no dolor ni hiperestesia ni déficit neurológico: retirar collarín y completar resto de exploraciones (AP y transoral de odontoides) En conjunto las 3 proyecciones detectan prácticamente todas las fracturas inestables en buen estado neurológico. Si RX cervical lateral normal y déficit neurológico, dolor, hiperestesia en cuello, o no posible evaluar estado neurológico: necesario ampliar el estudio:! RX en proyección oblicua (forámenes y carillas articulares)! RX en flexo extensión (no: en inconscientes, déficit neurológico, subluxación mayor de 3,5 mm)! TAC: no visualiza partes blandas.! RM
Indicaciones de TC cervical RM
B.- COLUMNA DORSAL Y LUMBOSACRA RX AP y lateral a todas las víctimas de traumatismos que: Dorsalgia o lumbalgia. Inconscientes. TC/TC body RM
CONCEPTO DE INESTABILIDAD " Cuando aparece daño medular y/o radicular o se desarrolla deformidad y/o dolor diferidos (White y Panjabi). Han de cumplirse 2 o más de las siguientes condiciones: Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral. Pérdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior. Pérdida de alineación (angulación o traslocación). " Cervical: desplazamiento lineal (antero-posterior) de un segmento sobre otro mayor de 3,5 mm. o rotatorio (ángulo intervertebral o interespinoso) mayor de 11º. " Lumbar: mayor de 4,5 mm. o de 15º.
Holdsworth (1963) Denis (1983)
BIOMECÁNICA Columna cervical " Parte más móvil de la columna. " Los traumatismos más frecuentes y los más graves neurológicamente. " Mecanismos de producción:! Flexión! Compresión axial! Flexión-compresión! Extensión! Flexión-rotación
BIOMECÁNICA Columna dorso-lumbar " Columna dorsal alta (T1-T10): Protegida y fija por la caja torácica. Segmento más rígido y estable. Movilidad mínima. Lesiones traumáticas estables. Fuerzas muy importantes que causarán lesión medular. Canal raquídeo estrecho. Médula ocupa casi la totalidad del mismo. Médula dorsal (T4-T8) pobremente irrigada.
BIOMECÁNICA Columna dorso-lumbar " Región o unión toraco-lumbar (charnela: T11- L2): Transición: vértebras pequeñas-fijas a grandesmóviles. 90% de las fracturas de la columna dorso-lumbar. Con frecuencia inestables. " Columna lumbar baja (L3-L5): Segmento móvil al igual que la columna cervical. Lesiones traumáticas menos frecuentes que las cervicales. Canal raquídeo amplio y cauda equina móvil. Raras las lesiones neurológicas salvo las del cono.
GRACIAS!