RM cardíaca para principiantes Poster no.: S-1088 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 1 S. Miralles Soria, G. Martín Benítez, J. vizuete del rio, M. J. 1 1 1 Cerveron Izquierdo, F. Delgado Cordón, G. Cabrera Orozco ; 1 2 Valencia/ES, Alcoi/ES Palabras clave: Cardio, RM DOI: 10.1594/seram2012/S-1088 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23
Objetivo docente Hasta no hace mucho tiempo el corazón era el gran desconocido para la radiología torácica. Con la aparición de la RM y los TC multidetector se consigue valorar el corazón tanto morfológica como funcionalmente. El objetivo de ésta presentación es intentar acercar la RM cardíaca a residentes y radiólogos que por desconocimiento o "temor" evitan la realización de éstos estudios. Revisión del tema Para la realización de RM cardíaca es conveniente que el radiólogo esté presente durante la programación y adquisición del estudio. Así mismo, en los de estrés cardiaco será también importante la presencia de un cardiólogo. Adquisición Disminución de artefacto de movimiento. Con el din de reducir el artefacto de movimiento cardíaco se realiza la sincronización con electrocardiograma (ECG), la cual suele ser complicada debido a las múltiples interferencias que se generan por los dispositivos. Otra manera de sincronizar el latido cardíaco es mediante un sensor periférico de pulso colocado en un dedo (realiza registro de la sístole y la diástole), aunque no es lo óptimo, puede permitir un estudio con calidad diagnóstica. La principal herramienta para contrarrestar el movimiento respiratorio es realizarlos con sincronización, adquiriendo habitualmene en apnea (siempre en la misma fase del ciclo respiratorio inspiración o espiración). Las secuencias que por su duración no se puedan realizar en apnea, se harán con sincronización y las imágenes solo se adquirirán en una determinada fase del ciclo respiratorio. Secuencias. Las habitualmente utilizadas son: -Espín eco: "sangre negra". Una serie con imágenes axiales Fig. 1 on page 13 Página 2 de 23
-Eco de gradiente: "sangre blanca". Eje largo (modo cine). Eje corto (modo cine) Fig. 2 on page 9 Cuatro cámaras (modo cine) Fig. 3 on page 10 Fig. 4 on page 11 Tracto de salida del ventrículo izquierdo (modo cine). -Secuencia de inversión del miocardio: Se adquieren imágenes en eje corto para calcular el tiempo de inversión (TI) del miocardio. Fig. 5 on page 16 -Secuencias T1 para valoración de realce tardío: En eje corto y ajustando al TI del miocardio. Se realiza para valorar la presencia y el patrón de realce tardío. Fig. 6 on page 15 Secuencias especiales. Según el tipo de patología se añaden secuencias. STIR: valoración de edema, útiles en sospechas de miocarditis o isquemias de carácter agudo. "Phase-contrast": cuantificación de flujos patológicos en casos de estenosis e insuficiencias valvulares Fig. 7 on page 19 Fig. 8 on page 12 ; permiten calcular el índice Qp/Qs importante para detectar y cuantificar shunts izquierda-derecha. Supresión de la grasa: util para la caracterización tisular de la lesiones. Dinámicas con contraste: comportamiento de lesiones con varias adquisiciones en el tiempo tras administración de contraste Fig. 9 on page 20 Fig. 10 on page 21 Secuencias en tiempo real: valorar la motilidad del septo interventricular durante los movimientos de respiración libre (útil en pericarditirs constrictiva...) Secuencias T2 para cálculo del depósito de hierro en miocardio en hemocromatosis. Planificación. El corazón se estudia empleando su posición y teniendo en cuenta su anatomía morfológica y funcional para programar los estudios. Los planos usados habitualmente son: eje corto, eje largo del ventrículo izquierdo (2 cámaras), cuatro cámaras y tracto de salida del ventrículo izquierdo (3 cámaras). Página 3 de 23
Eje largo del ventrículo izquierdo (2 cámaras) -Se obtiene trazando un eje paralelo al tabique interventricular que pase por el centro de la válvula mitral y el ápex cardíaco o mediante un plano paralelo a los puntos de unión interventricular anterior e inferior. -Utilidad: información sobre las relaciones anatómicas superoinferiores y anteroposteriores de las cavidades izquierdas. Se puede estudiar la apertura de la válvula mitral y la función del ápex y de las caras anterior e inferior del ventrículo izquierdo. Eje corto Fig. 11 on page 7 -Se obtiene trazando un plano perpendicular al tabique interventricular en un eje largo del ventrículo izquierdo y paralelo a la orientación del surco auriculoventricular. -Utilidad: contractilidad regional y cuantificación de la función cardíaca. Cuatro cámaras Fig. 12 on page 6 -Se planifica sobre el eje corto, trazando un plano perpendicular que pase a través de la pared libre del ventrículo derecho, por debajo del músculo papilar anterior del ventrículo izquierdo y por la mitad de la válvula mitral. El plano se debe angular en un eje largo para que incluya el ápex. -Utilidad: estudio de las caras septal y lateral del ventrículo izquierdo, la pared libre del ventrículo derecho, el ápex y las válvulas mitral y tricúspide. Tracto de salida del ventrículo izquierdo (3 cámaras) Fig. 13 on page 8 -Se obtiene al trazar un plano perpendicular al eje corto que pase a través del tracto de salida de la aorta y del ápex del ventrículo izquierdo. -Utilidad: valoración de la porción anterior del tabique interventricular, la pared posterolateral del ventrículo izquierdo y el ápex. Permite valorar estenosis propias del tracto de salida, estenosis valvulares y estenosis subvalvulares. Contraste. - Usamos Gadolinio para evaluar los patrones de realce tardío. 0,15-0,2 mm/kg a 4ml/seg. Página 4 de 23
Estudios de estrés miocárdico: - El fármaco que se utiliza habitualmente es la Adenosina. 140m/kg/min (durante un máximo de 6 minutos) - La secuencia se inicia a los 3 minutos del inicio de la administración de Adenosina. - Contraindicaciones: Bloqueo AV, alteraciones hemodinámicas, asma o broncopatía severa. - Durante la infusión es necesario monitorizar ritmo cardíaco, presión arterial y saturación de oxígeno. - Se realizan estudio de viabilidad tras provocar estrés miocárdico y en reposo. - La valoración se puede hacer cualitativamente o mediante análisis semicuantitativo (éste último estima el valor de la reserva de perfusión miocárdica). - La viabilidad miocárdica se puede valorar con el realce tardío del miocardio (el tejido que sustituye a los miocitos normofuncionantes retiene gadolinio). Patrones de realce tardío en enfermedad isquémica: Realce subendocárdico: Infartos no Q o SCASEST. Realce transmural: Afectación > 75% del grosor de la pared ventricular Fig. 6 on page 15 Patrón de no reflujo: Representa infarto transmural con reperfusión parcial (es el mejor predictor de la ausencia de recuperación de contractilidad cardíaca) Patrón de no reperfusión: Infarto no reperfundido u oclusión mantenida del vaso (áreas de realce periférico rodeando un centro hipointenso). Patrones de realce tardío en enfermedad no isquémica: Realce central: Miocardiopatía dilatada. Miocarditis. Fig. 14 on page 18 Fig. 15 on page 17 Miocardiopatía hipertrófica. Hipertensión de VD. Sarcoidosis. Enfermedad de Fabry. Página 5 de 23
Enfermedad de Chagas. Realce épicardico: Sarcoidosis. Miocarditis. Enfermedad de Fabry Enfermedad de Chagas Realce endocárdico completo: Amiloidosis. Esclerosis sistémica. Transplante cardíaco. El post-procesado de las imágenes: Con el post-procesado de los estudios se obtiene, de manera objetiva, la motilidad en los diferentes segmentos del miocardio así como, la fracción de eyección (obteniéndose buena correlación con la obtenida con los estudios de ecocardiografía). El informe: Desde nuestro hospital proponemos el informe estructurado usando para ello una plantilla Fig. 16 on page 14 En el informe incluimos los datos demográficos del paciente, la justificación clínica, la técnica realizada, los cambios morfológicos y alteraciones en las válvulas; la movilidad, función y el hiperrealce los informamos sobre un diagrama seccional del corazón mediante colores según la gradación (representada en el lateral de la plantilla). Por última realizamos una conclusión y dejamos un apartado para las incidencias. Images for this section: Página 6 de 23
Fig. 12: Sobre localizadores, programación de estudio cuatro cámaras. Página 7 de 23
Fig. 11: Sobre localizadores, programación de estudio eje corto. Página 8 de 23
Fig. 13: Sobre localizadores, programación de estudio de tracto de salida del ventrículo izquierdo. Página 9 de 23
Fig. 2: Eco Gradiente, Modo cine, Eje corto. Estudio normal Página 10 de 23
Fig. 3: Eco Gradiente, 4 cámaras. Estudio normal. Página 11 de 23
Fig. 4: Eco de gradiente, 4 cámaras, modo cine. Cardiopatía isquémica Fracción de eyección inferior al 40%. Página 12 de 23
Fig. 8: Regurgitación mitral (flecha azul). Página 13 de 23
Fig. 1: Secuencia Espín Eco Potenciada T1 Página 14 de 23
Fig. 16: Plantilla del informe que realizamos en nuestro hospital. Página 15 de 23
Fig. 6: Realce tardío casi transmural en territorio de arteria circunfleja. Página 16 de 23
Fig. 5: Imágenes para cálculo de tiempo de inversión del miocardio. Página 17 de 23
Fig. 15: Realce tardío parcheado.eje corto. Miocarditis. Página 18 de 23
Fig. 14: Realce tardío parcheado. 4 cámaras. Miocarditis. Página 19 de 23
Fig. 7: Postprocesado en contrate de fase (cuantificación de flujos). Página 20 de 23
Fig. 9: Imágenes potenciadas en T1, sin contraste. Seguimiento de fibroma miocárdico. Página 21 de 23
Fig. 10: Imágenes potenciadas en T1, con contraste. Seguimiento de fibroma miocárdico. Página 22 de 23
Conclusiones La RM cardíaca se ha convertido en una herramienta de elevada efectividad para el diagnóstico de la patología cardíaca. Es obligación de los radiólogos/as como profesionales de la imagen, asumir un papel protagonista en este nuevo campo que se abre en el diagnóstico por imagen. Así pues, la RM cardíaca debe extenderse como una prueba radiológica habitual en los servicios de radiología. Página 23 de 23