ESTUDIO DEL PACIENTE NEFROLÓGICO INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA Y ANAMNESIS Antecedentes personales y familiares. Historia actual Determinar duración clínica de la enfermedad renal. Hallazgos al examen EXAMEN FÍSICO Dr. Miguel Orriols Winter Servicio de Nefrología, Hospital Militar Julio 2011 Evaluar la función renal Determinar si hay o no deterioro Determinar su grado Estudiar las posibles causas Examen de orina Bioquímica Imágenes LABORATORIO Histología Síndrome específico MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NEFROLOGÍA OBJETIVOS Conocer las características: Físicas y químicas del examen de orina Microscópicas del sedimento urinario Interpretar los principales tipos de hallazgos urinarios y su correlación con la clínica. Conocer las pruebas de evaluación de la función renal. Conocer los métodos para estimar la tasa de filtración glomerular. 1
ESTUDIO EXAMEN DE ORINA INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA TIRA REACTIVA ESTUDIO EXAMEN DE ORINA MEDICINA VETERINARIA Parámetros = 10 2
ESTUDIO EXAMEN DE ORINA ESTUDIO EXAMEN DE ORINA EXAMEN DE ORINA Proteinuria Cuantificación Proteinuria Dipstick Proteínas mg/dl 0 0 Trazas 15-30 + 30-100 ++ 100-300 +++ 300-1000 ++++ >1000 Schel P, Choi M. En Proteinuria. Oxford American Handbook of Nephrology andhypertension. 1 st ed.oxforduniversitary press; 2008p.18-19 ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO 3
Células ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO Lípidos ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO GR no dismórficos y crenocitos GR dismórficos y acantocitos Neutrófilos Macrófago Epitelio tubular renal Capa profunda del urotelio Capa superficial del urotelio Escamosas Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50. Gotas de grasa aisladas Cruces de Malta (Contraste de fase) (Luz polarizada) Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50. Cilindros ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO Cristales ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO Hialino Granuloso grueso Granuloso fino Céreo Hemoglobina Eritrocitario Leucocitario Células epiteliales Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50. Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50. 4
INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA Theanemiclady, Samuel van Hoogstraten(1660 1670) 5
Homeostasis en Enfermedad Renal Crónica Bricker: Al perder función el riñón adaptación de las nefronas intactas para mantener homeostasis. con función renal normal. con pérdida de un 30% de a función renal. Homeostasis en Enfermedad Renal Crónica con pérdida de un 60% de la función renal. con pérdida de un 80% de la función renal. Para continuar eliminando la misma cantidad: Para mantener el equilibrio deben egresar 1. Orificios restantes se agrandan (hipertrofia Los N nutrientes a la misma velocidad a la anatómica y funcional). que ingresan día. 2. Se retiene nitrógeno aumentando el nivel del tanque. Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1 ra ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1992 p.226-230. Para continuar eliminando la misma cantidad: Para continuar eliminando la misma cantidad: 1. Orificios restantes se agrandan con menor 1. Orificios restantes compensan menos capacidad. mediante hipertrofia. 2. Se retiene aún más nitrógeno aumentando 2. Se retiene más nitrógeno aumentando el el nivel del tanque. nivel del tanque, con aparición de síntomas de uremia. Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1 ra ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1992 p.226-230. Homeostasis en Enfermedad Renal Crónica con pérdida de un 90% de la función renal. Gráfico que integra los esquemas anteriores y muestra la elevación progresiva de N Tasa de filtración glomerular: Es el volumen de plasma que se filtra a través de los glomérulos por unidad de tiempo. Aclaramiento de una substancia: (estimador de filtración glomerular) Es la cantidad de plasma depurada de una substancia por efecto del trabajo renal por unidad de tiempo. Para continuar eliminando la misma cantidad: 1. Orificios restantes no pueden hipertrofiarse más. 2. Importante retención de nitrógeno con síntomas y signos de uremia. 1. Niveles no se elevan significativamente hasta que el filtrado cae bajo 50 ml/min. 2. En estados avanzados mínimos deterioros de la función se acompañan de elevaciones importantes de N. Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1 ra ed. Buenos Aires: El Ateneo; 1992 p.226-230. Para estimar la TFG de la substancia: Debe filtrarse libremente por el glomérulo. Encontrarse en concentración plasmática estable. No debe reabsorberse, secretarse, sintetizarse ni metabolizarse por el riñón. En clínica se utiliza fundamentalmente la creatininemia. 6
Tasa de filtración glomerular y la clínica La tasa de filtración glomerular es importante en clínica para: Valorar y tratar a los pacientes con nefropatía (buen indicador de la masa renal funcionante). Vigilar la evolución de la enfermedad renal. Determinar dosis apropiadas de fármacos de excreción renal. Valores normales en adultos: 115 a 125 ml/min 90 a 100 ml/min Estimación de la tasa de filtración glomerular en clínica: Innecesario determinar un valor exacto, lo importante es saber si se encuentra estable o o. Nitrógeno ureico: marcador inexacto, influido por el estado de hidratación, estados catabólicos, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia hepática e ingesta de proteínas. Creatininemia: metabolito endógena apropiado para estudios de estimación de la tasa de filtración glomerular. BUN (nitrógeno ureico): desecho de productos nitrogenados Libremente filtrado, pero sufre frente a déficit de VEC reabsorción tubular, asociado al sodio y agua. VN: 5 a 20 mg/dl Se utiliza la: Relación BUN/Creatininemia> 20 para déficit prerrenal. Creatininemia: producto de la degradación no enzimática de la creatina y fosfocreatina en el músculo esquelético masa muscular, relativamente constante Libremente filtrado, sufre una mínima secreción tubular (significativa en ERC avanzada) VN : 0,8 a 1,3 mg/dl VN : 0,6 a 1,0 mg/dl Creatininuria: valora la correcta recogida de orina o desnutrición Adultos < 50 años: 20 25 mg y 15 a 20 mg por kg/peso magro Adultos 50 a 90 años: Hay progresiva del 50% excreción de creatininahasta 10 mg/kg en (baja masa muscular) Exactitud Clearancede inulina Estimación de TFG con isótopos radioactivos etfg por Cockcrot Gault: 1973 - n = 249 pacientes - Con Clearance de creatinina entre 30 y 130 ml/min etfg por MDRD: 1999 - n = 1628 pacientes - MDRD 4 ((Pcreat, edad, sexo, raza) - Reexpresada el 2005 (creatininemia estandarizada - Con etfg > a 60 ml/min se informa de esa manera. CistatinaC plasmática Promedio de aclaramientode creatininay urea (Guías europeas con ERC 4-5 o con cifras de creatininemia> 2,5 mg/dl) Ecuaciones para estimar la TFG (basadas creatininemia) Aclaramientode creatinina Inverso de la creatininemia Creatininemia Aclaramientode urea Nitrógeno ureico (no confiable) Costo, seguridad y conveniencia 7
etfg por Cockcroft Gault o clearance de creatinina corregir por 1,73 m 2 de superficie corporal Fórmula de Mosteller: SC (m 2 ) = ([Altura (cm) Peso (kg)]/3600) 0,5 Fórmula de DuBois: SC (m 2 ) = 0,20247 Altura (m) 0,725 Peso (kg) 0,425 8
Importante recordar Interpretación del examen de orina Al analizar una muestra de orina debe tenerse siempre en cuenta la historia clínica y la existencia de limitaciones en el estudio mediante tiras reactivas. La microalbuminuria es un marcador temprano de enfermedad renal. La estimación de la proteinuria mediante la relación Proteinuria/Creatininuria en una muestra aislada de orina es un método validado y aceptado. La hematuria y/o proteinuria en la tira reactiva se asocian generalmente a anormalidad de la función renal. Lesley A, Shastri S, Levey A. Assessment of Renal Function. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3 rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2010 p.31-38. La coexistencia de proteinuria y hematuria, y la presencia de cilindros eritrocitarios confirma el diagnóstico de glomerulonefritis. Importante recordar Evaluación de la función renal La estimación de la tasa de filtración glomerular mediante ecuaciones en la práctica ambulatoria requiere de niveles estables de función renal. Las estimaciones de la tasa de filtración glomerular mediante ecuaciones que utilizan a la creatininemia como base para el cálculo, son los métodos más utilizados. En general se prefiere la etfg mediante ecuaciones al clearance de creatinina de 24 horas, salvo en edades y pesos extremos. La TFG es importante en clínica para: valorar y tratar a los pacientes con nefropatía, vigilar la evolución de la enfermedad y determinar la dosificación de los fármacos de excreción renal. Las ecuaciones y clearance deben corregirse por 1,73 m 2 de superficie corporal. Berner Totentanz. Death breaks the physician's urine glass with a bone. 9