Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Hospital de Clínicas Dr. Julio Spiess Setiembre 2016
Repaso breve de la importancia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Exponer los principales fenotipos y formas de clasificación Aportar información sobre el uso de corticoides inhalados en ciertos fenotipos
Enfermedad sistémica, prevenible, tratable Exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad individual Dentro de las 4 primeras causas de muerte a nivel mundial Elevada morbimortalidad Carga económica: 6% del presupuesto en salud en patología respiratoria. EPOC 56% del mismo (Unión Europea) Carga Social: 1990: 20 causa de Disability-Adjusted Life Year perdidos. 2030: 7
Son clasificaciones multidimensionales Caracterizan el perfil clínico (fenotipo) y su gravedad Subgrupos con valor pronóstico Permiten individualizar diagnóstico y tratamiento
Múltiples clasificaciones y fenotipos Fenotipos de la EPOC: Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Síndrome Asma-EPOC (ACOS)/ Fenotipo Mixto Asma-EPOC Fenotipo Inflamatorio de la EPOC (Inflamoma) Valoración Clínica Combinada: Guía de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Fenotipos No agudizador Agudizador: 2 o más agudizaciones al año Con Enfisema: criterios clínicos/radiológicos/funcionales de enfisema. Disnea e intolerancia al ejercicio Con Bronquítis crónica: BC es el síndrome predominante Mixto Asma-EPOC (ACOS)
Fenotipo mixto (overlap) Proporción significativa: 20-40% de pacientes con EPOC Elementos de asma y EPOC, con limitación crónica del flujo aéreo. No representa una enfermedad única Más sintomáticos con peor calidad de vida, menor actividad física Agudizaciones frecuentes EPOC eosinofílico
Jamieson DB, Matsui EC, Belli A, McCormack MC, Peng E, Pierre-Louis S, et al. Effects of Allergic Phenotype on Respiratory Symptoms and Exacerbations in Patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:187-92.
Aproximación diagnóstica a ACOS Enfermedad respiratoria crónica Historia clínica y Examen físico Radiología Cuestionarios Determinar Asma/EPOC/ACOS Espirometría Tratamiento inicial Estudios más especializados
2 o más agudizaciones al año Separadas al menos 4 semanas desde el final del tratamiento (6 semanas si no hubo tratamiento) Suceptibilidad individual a frecuentes exacerbaciones Mayor morbimortalidad Efecto acumulativo Deterioro calidad de vida Deterioro acelerado de función pulmonar: 8ml/año Empeoramiento del Índice BODE
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Patrón de inflamación sistémica presente en algunos, pero no todos los pacientes con EPOC Asocia peor evolución Mayor frecuencia de exacerbaciones Mayor mortalidad
Agustí A, Edwards L, Rennard S, MacNee W, Tal-Singer R, Miller B, et al. Persistent Systemic Inflammation is Associated whit Poor Clinical Outcomes in COPD: A Novel Phenotype. Open Access. 2012; 7(5): 1-10 Estudio descriptivo. 1755 pacientes con EPOC, controles 297 fumadores y 202 no fumadores Sin exacerbaciones en las ultimas 4 semanas VEF1 <80% Inflamoma sería estable en los pacientes EPOC con sus caracterísitcas Hay diferencias significativas en mortalidad (13% vs 2% p<0,001) y tasa de exacerbación anual (1,5 vs 0,9 p<0,001) en pacientes con inflamación persistente
Ciertos marcadores séricos podrían servir para evaluar e individualizar pacientes con EPOC Podrían ser utilizados para correlacionarse con la severidad y otras características clínicas Permitirían desarrollo de nuevos campos en investigación diagnóstica y terapéutica
Año 2001: primera publicación Clasificación por severidad: 4 estadios Unidimensional: VEF1 post broncodilatador No hay relación precisa entre limitación al flujo aéreo y los síntomas Año 2006: cambio de estadio a grado
Estadio 0: En riesgo. Tos y expectoración crónica. Espirometría normal Estadio I: EPOC leve. VEF1/CVF < 70%, VEF1 > a 80% del predictivo, y usualmente (no siempre) tos y expectoración crónica Estadío II: EPOC moderada. IIA 50% < VEF1< 80%, IIB 30% < VEF1 < 50%. Usualmente progresión de los síntomas, disnea de esfuerzo Estadío III: EPOC severa. VEF1 < 30% o insuficiencia respiratoria o falla cardíaca derecha
Año 2011: Valoración Clínica Combinada Unidimensional a multidimensional Aplicable en cualquier contexto clínico Incluye: Síntomas y estado de salud Escala modificada del Medical Research Council (mmrc) COPD Assessment Test (CAT) Riesgo de exacerbaciones y mortalidad Clasificación espirométrica (GOLD) Frecuencia de exacerbaciones
Consideraciones Evidencia basada mayormente en VEF1 Evidencia escasa para VEF1 > 70% Sin resultados reportados basados en estratificación sintomática Historia de exacerbaciones: predictor fuerte de futuras agudizaciones
Glucocorticoides Inhalados (IGCC) Indicaciones específicas Tratamiento regular: mejoría de sintomas, función pulmonar, calidad de vida, frecuencia de exacerbaciones (en VEF1 < 60%) No modifica declinación de VEF1, ni mejora mortalidad Terapia combinada: BD + IGCC Más efectiva que monoterapia en EPOC moderado a muy severo Puede reducir mortalidad Riesgo de Neumonía
Disminuyen frecuencia de exacerbaciones Mejora funciónalidad pulmonar Mejora calidad de vida En terapia combinada con LABA pueden reducir mortalidad
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89. Ensayo clínico randomizado doble ciego 4 grupos terapéuticos Período de 3 años n: 6184 pacientes, EPOC VEF1<60%
Pueden beneficiarse de tratamiento similar a asma: en EPOC con respuesta parcial a broncodilatadores se observa buena respuesta a IGCC Utilizar IGCC de forma precoz Ajustar la dosis según el control clínico Asociarse siempre con broncodilatadores de acción prolongada Poca evidencia hasta el momento
Siva R, Green RH, Brightling CE, et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Resp J. 2007; 29: 906-913. Ensayo clínico controlado n=82 pacientes 2 grupos: tratamiento tradicional vs minimizar la inflamación eosinofílica de vía aérea Reducción significativa de exacerbaciones graves (68% p=0,037), sobre todo en el subgrupo de >3% eosinofilos en esputo
Existe evidencia del riesgo de aumento de incidencia de neumonia con el uso de IGCC No se demostró aumento de la mortalidad por la misma
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89. Diferencia significativa comparando la población combinación y el grupo fluticasona vs grupo placebo
Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar10;3:CD010115. Revisión sistemática 43 ensayos clínicos controlados (31397 pacientes) Uso de fluticasona y budesonida
Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 2009;169:219-29. Metaanálisis 18 esnsayos clínicos (16.996 pacientes) Duración 24 semanas a 3 años IGCC vs control (LABA, placebo) Meta-analysis of randomized controlled trials of inhaled corticosteroid (ICS) use vs control treatment for any pneumonia. CI indicates confidence interval; LABA, long-acting β-agonist.
Meta-analysis of randomized controlled trials of inhaled corticosteroid (ICS) vs control for pneumonia-related mortality. CI indicates confidence interval; LABA, long-acting β-agonist.
Los fenotipos permiten individualizar las estrategias diagnósticas y terapéuticas en vistas a conseguir los mejores resultados para el paciente Fenotipos Exacerbador, Mixto e Inflamatorio representan formas a tener en cuenta en el contexto clínico del paciente Ciertos marcadores séricos pueden correlacionarse con características fenotípicas en la EPOC IGCC tienen un papel importante en el manejo de la enfermedad, pero siempre en el contexto de cada paciente Riesgo de neumonia con uso de IGCC, pero no así de aumento de mortalidad
Jamieson DB, Matsui EC, Belli A, McCormack MC, Peng E, Pierre-Louis S, et al. Effects of Allergic Phenotype on Respiratory Symptoms and Exacerbations in Patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:187-92. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38. Soler-Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López-Campos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48(9): 331-337. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol. 2012; 48(3): 86-98. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014; 50(supl 1): 1-16. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Ovelap Syndrome (ACOS). Update 2015 A joint project of GINA and GOLD. Agustí A, Edwards L, Rennard S, MacNee W, Tal-Singer R, Miller B, et al. Persistent Systemic Inflammation is Associated whit Poor Clinical Outcomes in COPD: A Novel Phenotype. Open Access. 2012; 7(5): 1-10
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