Neumonía en el paciente inmunodeprimido

Neumonía en el paciente inmunodeprimido Poster no.: S-1405 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 2 E. Elías Cabot, M. Blanco Negredo, R. Ysamat Marfá ; 1 2 CóRdoba/ES, Cordoba/ES Palabras clave: Tórax, Pulmón, TC-Alta resolución, Procedimiento diagnóstico, Infección DOI: 10.1594/seram2012/S-1405 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

Objetivo docente Conocer las infecciones pulmonares más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, así como los patrones radiológicos pulmonares asociados a las mismas en el TCAR, que nos orienten hacia las posibles causas etiológicas. Revisión del tema La infección pulmonar es causa principal de morbimortalidad en inmunodeprimidos: Leucemias y linfomas Neoplasias sólidas en tto con QT Trasplantados Tto con Inmunosupresores ó Corticoides. SIDA DM, alcoholismo, EPOC Patrones radiológicos básicos en la radiografía de tórax del paciente inmunodeprimido: PATRÓN RADIOLÓGICO AGENTE ETIOLÓGICO Lesión alveolar lobular Estafilococo Aureus o segmentaria Gramnegativos Legionella Tuberculosis (Linfoma, Embolia, Hemorragia) Nódulos de rápido Aspergillus crecimiento/cavitación Cándida Mucor (Infartos sépticos, metástasis, linfomas) Página 2 de 29

Enfermedad pulmonar difusa Pneumocystis jiroveci Citomegalovirus (Linfangitis carcinomatosa, toxicidad) Pedrosa, «Diagnóstico por imagen: Tórax» Tabla 21.6 Pág 524 1. NEUMONÍAS BACTERIANAS: Las neumonías bacterianas son las más fr en pacientes en tratamiento con quimioterapia: -P.aeruginosa -S.pneumoniae -E.Coli Receptores de órganos sólidos: -Fase preoperatoria: S.aures y Gram-Fase postx (Primer Mes) : S.pneumoniae H.Influenzae Legionella -Postx 1-6 meses: Virus y fúngicas Receptores trasplante médula ósea -Primeros 100 días postx: Gram-Periodos más tardíos: Gram+ (S.pneumoniae) Hallazgos radiológicos: -RX tórax: condensaciones bilaterales y difusas. Puede ser normal en neutropenias muy marcadas. -TCAR es la prueba diagnóstica de elección: (Fig 1) Página 3 de 29

Áreas en vidrio deslustrado Consolidaciones lobulares Engrosamiento paredes bronquiales Nódulos centrolobulillares (árbol en brotes) Hallazgos que pueden sugerir un diagnóstico etiológico específico: GramNECROSIS S.aureus (Fig 2 y 3) TBC (Fig 4 y 5) NEUMATOCELE S.aureus klebsiella ABOMBAMIENTO CISURAS S.pneumoniae H.Influenza Sospechar micobacteria atípica ante una TBC que no responde a tratamiento. (Fig 6 y 7) 2. NEUMONÍAS FÚNGICAS: Aspergilosis: -Angioinvasiva -Invasiva de la vía aérea. -Necrotizante crónica P.jiroveci Cándida Mucormicosis ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA: Página 4 de 29

Infección fúngica más frecuente en el paciente neutropénico. Agente etiológico más frecuente: Aspergilus fumigatus. Es una neumonía necrotizante con invasión de vasos pulmonares que produce infarto pulmonar Ocurre en el 5% trasplantados órganos sólidos: desde 1º- 6ºM Afecta también a trasplantados con células precursoras hematopoyéticas tanto en la fase preinjerto como en las tardías. La prueba de imagen de elección es el TCAR: -Una o múltiples áreas redondeadas de consolidación (nódulos o masas) adyacentes a la pleura. -Son característicos el signo del halo y el signo del aire creciete: SIGNO DEL HALO: (Fig 8) nódulo rodeado de opacidad en vidrio deslustrado en relación con infarto hemorrágico. SIGNO DEL AIRE CRECIENTE: (Fig 9) imagen de cavitación en forma de semiluna. Es indicador de buen pronóstico. -El signo del halo y del aire creciente no son específicos de la aspergilosis angioinvasiva: SIGNO DEL HALO -Aspergilosis angioinvasiva (Fig 10) -Hongos: Múcor, Candida -Herpes Simplex, CMV -G.Wegener -Sarcoma Kaposi -Mtx hemorrágicas SIGNO DEL AIRE CRECIENTE - Aspergilosis angioinvasiva Página 5 de 29

-Micetoma (aspergiloma): la bola fúngica se mueve con los cambios de posición del paciente. (Fig 11 y 12) Diagnóstico y tratamiento de la aspergilosis angioinvasiva: -Diagnóstico: Ag Galactomanano positivo (x 2) Cultivo o microscopía positiva para hongos. -Tratamiento: ANFOTERICINA B Aspergilosis invasiva de la vía aérea Infiltración de la pared bronquial, sobrepasando la membrana basal. TCAR: Nódulos centrolobulillares (árbol en brotes) Condensación peribronquiolar. (Fig 13) PNEUMOCISTIS JIROVECI: Aunque es típica su aparición en pacientes con SIDA, también afecta a pacientes trasplantados con menor frecuencia. RX: patrón reticular perihiliar bilateral que progresa a infiltrado alveolar difuso bilateral. con menor frecuencia infiltrados focales o nodulares Puede ser NORMAL TCAR: ( De elección) Patrón en vidrio deslustrado perihiliares bilaterales. (Fig 14) CANDIDA ALBICANS Se adquiere por inhalación Afecta a enfermos hematológicos y ADVP Hallazgos en el TCAR (De elección): -Nódulos de contornos mal definidos, desde 3-30mm, principalmente en campos inferiores del pulmón. (Miliar) -Condensaciones, vidrio deslustrado Página 6 de 29

-Signo del halo. MUCORMICOSIS Por inhalación de esporas Pacientes hematológicos, diabetes, insuficiencia renal y trasplantados. FIEBRE Y HEMOPTISIS (masiva) Hallazgos en el TCAR: (de elección) -Nódulos o masas múltiples, pueden cavitar -Consolidaciones lobar o segmentaria única ó múltiple -Signo del halo -Adenopatías hiliares/mediastínicas, derrame p. 3. NEUMONIAS VIRALES Neumonías por CMV Otras: influenza, parainfluenza, adenovirus y VRS CITOMEGALOVIRUS (Fig 15 y 16) Infección vírica más fr en inmunodeprimidos Paciente trasplantados: Día 30-100 posttx* *Con profilaxis más tardía. TCAR: Áreas parcheadas en vidrio deslustrado Consolidaciones parenquimatosas Nódulos <10mm aleatoria, subpleural o centrolobulillar. NEUMONIAS POR VIRUS COMUNITARIOS Influenza, parainfluenza, adenovirus y VRS (Fig 17) Mayor capacidad de diseminación y mortalidad. Más capacidad afectar vías aéreas inferiores y pulmón Página 7 de 29

TACAR: -Áreas en vidrio deslustrado o condensaciones parenquimatosas. - Engrosamiento paredes bronquiales - Nódulos centrolobulillares NEUMONIA EN EL PACIENTE VIH >70% pacientes SIDA tendrán neumonía 5-10% Rx tórax puede ser normal: TCAR Agentes etiológicos en función de la cifra de CD4+: -MAI/CMV: CD4+ <50 -HONGOS: CD4+<100 -P.JIROVECI: CD4+<200 -BACTERIANAS Y TBC: cualquier cifra de CD4+ TBC EN VIH: Del total de VIH+ un 25% tienen TBC activa CD4+ >200: similar a TBC postprimaria -Consolidaciones y nódulos en segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores (20%cavitan) -10% adenopatías mediastínicas CD4+ <200: similar a TBC primaria -Adenopatías mediastínicas/hliliares hipercaptantes en la perifería con centro hipodenso -Condensaciones del espacio aéreo TBC diseminada: Hallazgos en TCAR Página 8 de 29

1 Diseminación endobronquial: Nódulos centrolobulillares, árbol en brotes Condensación focal Engrosamiento de paredes bronquiales 2 Diseminación miliar: (Fig 18 y 19) Nódulos milimétricos DE IGUALTAMAÑO!! distribuídos al azar. Habitualmente es difusa Pneumocystis jiroveci en VIH+ (Fig 20) CD4+<200 Infección pulmonar oportunista +fr en VIH TOS no productiva+disnea. TCAR: - Vidrio deslustrado bilateral y simétrico perihiliar - Nódulos múltiples - Forma quística - Poco fr derrame pleural y adenopatías. Aspergilosis en el paciente VIH+ Poco frecuentes En incremento por mayor supervivencia y tratamiento con CC prolongado. a) Aspergillosis angioinvasiva b) Necrotizante traqueobronquial c) Bronquial obstructiva: aumento de Aspergillus en las luces bronquiales.(hipoxemia). Similar a ABPA. Página 9 de 29

Otras infecciones fúngicas en VIH Mucho menos ifrecuentes Cryptoccocus neoformans: patrón nodular ó multinodular. CD4+<100 y zonas endémicas: Histoplasmosis, Blastomicosis,Coccidioidomicosis: patrón miliar, cavitaciones. -Neumonía bacteriana en VIH+ S.pneumiae, H.influenzae, P.aeruginosa y Staphyloccocus. Tos productiva con esputo purulento Condensaciones parenquimatosas, raro bilaterales. Neumonías cavitadas por Pseudomona y embolismos séptico por S.aures: ADVP (Fig 21) Images for this section: Fig. 1: Neumonía por S.aureus y Enterobacter cloacae 4 meses postrasplante pulmonar: -Nódulos centrlobulillares -Condensaciones múltiples nodulares con broncograma Página 10 de 29

Fig. 2: Neumonía necrotizante por S.Aureus. Varón 41años en tto con CC y consumidor de drogas. Discreto patrón intersticial bilateral con tenues opacidades en ambas bases. Página 11 de 29

Fig. 3: Neumonía necrotizante por S.Aureus. Varón 41años en tto con corticoides y consumidor de drogas. Múltiples nódulos centrolobulillares bilaterales.condensaciones parcheadas basales con imágenes de cavitación.(flechas). Página 12 de 29

Fig. 4: TBC en un varón de 35años adicto a drogas. Afectación del vértice derecho con imagen de condensación mal definida. Adenopatías hiliares y paratraqueales derechas aumentadas de tamaño y en ventana aortopulmonar. Página 13 de 29

Fig. 5: TBC en mujer de 17 años inmigrante adicta a drogas. Extensa condensación con broncograma aéreo en LSI con imágenes aéreas sugestivas de cavitación.pequeño foco de consolidación en pulmón contralateral. Página 14 de 29

Fig. 6: 46 años, EPOC, fumador y bebedor: Micobacteria Atípica + Aspergiloma Página 15 de 29

Fig. 7: 46 años, EPOC, fumador y bebedor: Micobacteria Atípica+aspergiloma Patrón destructivo en ambos lóbulos superiores Masa intracavitaria en vértice izquierdo en relación con Aspergiloma Fig. 8: Signo del halo Página 16 de 29

Fig. 9: Signo del aire creciente. Página 17 de 29

Fig. 10: Aspergilosis angioinvasiva en mujer de 40 años con LAM. En segmento anterior de LSD se observa un nódulo con halo en vidrio deslustrado (signo del halo) Página 18 de 29

Fig. 11: Aspergiloma en varón de 78 años con metástasis pulmonares.gran masa cavitada con pared gruesa e irregular con contenido en su interior que se moviliza compatible con aspergiloma (flecha).paciente en decúbito supino. Página 19 de 29

Fig. 12: El mismo paciente en decúbito prono. Se observa como se ha movilizado el contenido de la cavidad. Página 20 de 29

Fig. 13: Aspergilosis invasiva de la viá aérea en mujer de 37años con LMA y neutropenia febril.nódulos centrolobulillares mal definidos, algunos confluentes y consolidación peribronquial Página 21 de 29

Fig. 14: Patrón en vidrio deslustrado perihiliar bilateral compatible con P.jiroveci. Página 22 de 29

Fig. 15: Mujer de 49 años en tratamiento con corticoides por miastenia gravis. Opacidades en vidrio deslustrado bilaterales y simétricas en relación con infección por CMV. Página 23 de 29

Fig. 16: CMV a los 3meses de un Trasplante bipulmonar. Nodulos centrolobulillares en vidrio deslustrado. Página 24 de 29

Fig. 17: Niña de 15 meses inmunodeprimida.infiltrados perihiliares bilaterales por VRS. Página 25 de 29

Fig. 18: TBC miliar en paciente VIH. Patrón micronodular difuso y bilateral. Página 26 de 29

Fig. 19: El mismo paciente. Corte axial de TC tórax ventana pulmón. Se observan con mayor claridad lo múltiples nodulillos de pequeño tamaño bilaterales. Página 27 de 29

Fig. 20: P.jiroveci en paciente VIH. Opacidades en vidrio deslustrado bilateral y simétrico con presencia de formaciones quísticas. Fig. 21: Embolismos sépticos. Nódulos pulmonares múltiples bilaterales cavitados algunos con nivel hidroaéreos. Página 28 de 29

Conclusiones La TCAR es la prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de infección respiratoria en el paciente inmunodeprimido ya que es mucho más sensible que la radiografía de tórax. Los patrones de afectación parenquimatosa visualizados enla TCARnos orienta hacia la posible causa etiológica. Página 29 de 29