Monitorización del paciente en shock séptico Objetivos de la resucitación. Qué variables debemos monitorizar? Xaime García Ana Ochagavía Hospital de Sabadell.
Monitorización hemodinámica Herramienta diagnóstica. Guía terapéutica. Evaluación de la respuesta al tratamiento. Implicación pronóstica. A fool with a tool is still a fool
Fisiopatología Shock séptico Vasodilatación Permeabilidad capilar Hiperdinamia relativa Resistencias vasculares Hipovolemia relativa Tercer espacio Hipovolemia relativa Gasto cardíaco
Variables a monitorizar Early goal-directed therapy
Variables a monitorizar Presión de perfusión tisular - PA y FC - Volemia /parámetros de respuesta al volumen Transporte de oxígeno DO 2 : GC x CaO 2 - Hemoglobina - SatO 2 Gasto cardíaco Goal - SvcO 2 /StvmO 2 - Signos clínicos - Aclaramiento de lactato
Evaluación de la volemia Recomendaciones SSC. Objetivo: PVC 12mmHg PAM > 65 mmhg Dependencia de precarga y respuesta al volumen Independencia de precarga Volumen sistólico Respondedor: ΔVS 15% Dependencia de precarga Precarga ventricular Curva de función ventricular. Relación Frank-Starling
Predictores aporte volumen Parámetros estáticos Presión venosa central (PVC) Limitaciones. No evalúa sólo precarga. Valores extremos pueden ser de utilidad.
Parámetros dinámicos Interacción variables hemodinámicas y fisiologicas Mayor precisión VVS y VPP Variación diametro venas cavas Variación pico velocidad flujo aórtico
Variación de volumen sistólico Porcentaje de cambio entre VS máximo y VS mínimo sobre la media de latidos en 30 seg. VVS > 10% discrimina pacientes respondedores al volumen. Varios sistemas proporcionan VVS automáticamente. Requiere: Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios y Vt 7-10 ml/kg. Paciente en ritmo sinusal.
Variación de la presión de pulso PPmax-PPmin / [(PPmax + PPmin)/2] x 100 PP: presión arterial sistólica presión arterial diastólica.
Variación de la presión de pulso VPP > 13 % discrimina pacientes respondedores al volumen. Requiere: Monitorización invasiva de la presión arterial. Paciente en VM sin esfuerzos respiratorios. Vt 7 10 ml/kg Paciente en ritmo sinusal.
Variación de la presión de pulso
Evidencia
Otros parámetros dinámicos Variación del diámetro de venas cavas Ecografía. Vena cava superior o inferior. Reducción de diámetro > 12% en inspiración discrimina pacientes respondedores al volumen. Variación pico de velocidad de flujo aórtico Cambios en volumen sistólico VI se reflejan en el pico de flujo aórtico. Ecocardiografía transesofágica, Doppler, USCOM.
ANALISIS PICO V FLUJO AÓRTICO Flujo aórtico Paw D Pico de velocidad 12% valor predictivo pos 91% valor predictivo neg 100% Feissel M, et al. Chest, 2001; 119:867-873
Variación diametro venas cavas VCId > 12 % Valor pred pos 94% Valor pred neg 92% Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL. The respiratory variation In inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy Intensive Care Med 2004; 30: 1834-1837
Maniobra PLR Válida para estimar repuesta al volumen cuando: Esfuerzos respiratorios. Ausencia ritmo sinusal. Equivale a una carga reversible de 300 ml. Requiere monitorización del gasto cardíaco. ΔVS 12% discrimina pacientes respondedores.
Objetivos finales de la resucitación Saturación venosa central de oxígeno StO 2 en aurícula derecha Refleja el equilibrio aporte-extracción de O 2 Objetivo StvcO 2 70% Causas desequilibrio aporte-extracción: Gasto cardíaco inadecuado Hemoglobina valores subóptimos Foco no controlado
Objetivos finales de la resucitación Lactato El lactato es un marcador de hipoxia tisular y metabolismo anaerobio. Concentración plasmática y aclaramiento están relacionados con mortalidad. El aclaramiento puede verse alterado por: Insuficiencia renal y/o hepática. Aporte externo Incluido en las últimas recomendaciones SSC.
Aclaramiento de lactato/stvco 2 Objetivo de la resucitación: SvcO2 > 70% y conc. lactato 2 mmol/l
Aclaramiento de lactato/stvco2
Y además Diferencia arterio-venosa de CO 2 Diferencia pco 2 vm/pco 2 vc con PCOa. Estima la capacidad del sistema cardiovascular de eliminar el CO 2 tisular indicador de flujo. pco2v-a > 6 mmhg puede ser indicativo de resucitación inadecuada en pacientes con SvcO 2 normal. Su papel en los algoritmos de resucitación está por determinar.
Diferencia arterio-venosa de CO 2 Low Gap pco 2 v-a < 6 mmhg High Gap pco 2 v-a > 6 mmhg