Estudio comparativo de la eficacia de PET-TC FDG y técnicas de imagen morfológicas (TC y RM) para la detección de lesiones tumorales. Podemos mejorar el rendimiento de las técnicas morfológicas? Poster no.: S-1418 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica M. Alemany Ripoll, M. Bertomeu Vallecillos, C. Trampal Pulido; Barcelona/ES Neoplasia, Imagen molecular, Estudios comparativos, Análisis de resultados, TC, RM, PET-TC, Oncología 10.1594/seram2012/S-1418 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14
Objetivos El objetivo del estudio ha sido analizar las discrepancias entre estudios PET-TC FDG y estudios morfológicos (TC y RM) en pacientes oncológicos, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnóstica de las pruebas morfológicas. Las técnicas de imagen morfológicas como la TC o la RM difieren de las técnicas moleculares como la PET en sus fundamentos básicos. La TC y la RM detectan cambios morfológicos (Fig 1) mientras que la técnica PET está basada en la detección de los cambios moleculares o metabólicos que suceden en los tejidos tumorales y que normalmente preceden en el tiempo a los cambios morfológicos (Fig 2). Esta diferencia conlleva la superioridad intrínseca de la técnica PET para la detección de tumores y es la causa fundamental de las discrepancias entre estas técnicas. A pesar de esto, creemos que la rentabilidad diagnóstica de la TC o RM puede mejorarse, hecho importante en un sistema sanitario como el nuestro en el que las pruebas diagnósticas más caras no siempre gozan de la disponibilidad óptima para todos los enfermos oncológicos. Images for this section: Página 2 de 14
Fig. 1: Fig. 1- TC y RM detectan cambios morfológicos: aparición de una masa (A y B), aumento de una estructura (ganglio en C), alteración del patrón de captación del contraste (D)... etc. Página 3 de 14
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Fig. 2: Fig. 2- Imagen volumétrica de una PET-FDG. A diferencia de las técnicas de imagen morfológicas, esta técnica molecular o metabólica detecta el incremento de captación de glucosa de las lesiones tumorales (flechas). Página 5 de 14
Material y método Hemos realizado un estudio retrospectivo de 170 pacientes consecutivos examinados por TC o RM y con PET-TC FDG por los siguientes motivos: 1. Estadiaje. 2. Re-estadiaje. 3. Sospecha de recaída en pacientes con elevación de marcadores tumorales y pruebas de imagen morfológicas informadas como negativas o no concluyentes. 4. Evaluación de la respuesta al tratamiento. Los estudios se realizaron siguiendo los respectivos protocolos estándar. Se analizaron las lesiones detectadas por PET/CT que no fueron "vistas" o que no fueron informadas como patológicas por las técnicas morfológicas, y se estudiaron las causas. Las discrepancias fueron atribuídas a 5 causas que se clasificaron como sigue: 1. Lesiones invisibles por TC/RM. 2. Lesiones visibles pero no informadas como patológicas, bien por tener un aspecto benigno o bien, en el caso de ganglios linfáticos, por no alcanzar una medida considerada patológica. 3. Defectos de protocolo (lesiones no incluídas en el campo de visión o evaluadas con nivel de ventana inadecuado, o falta de contraste i.v. por alergia o insuficiencia renal). 4. Discrepancias dependientes del observador: lesiones no informadas y vistas retrospectivamente teniendo en cuenta los hallazgos PET-CT. 5. Incapacidad de TC/RM para diferenciar entre cambios morfológicos (aumento de tamaño, fibrosis/postradiación) y tumor viable. Resultados Los exámenes PET-TC FDG detectaron lesiones tumorales que no habían sido reportadas en estudios de TC o RM en 34/170 pacientes (20%) de los cuales: 1. En 4 pacientes (4/34: 11,76%) las lesiones detectadas por PET-TC FDG no eran visibles por técnicas morfológicas (Figs 3 y 4). Página 6 de 14
2. En 12 pacientes (12/34: 35,29%) las lesiones habían sido visualizadas pero no reportadas como malignas (Figs 5 y 6). 3. En 2 casos (2/34: 5,88%) no se visualizaron las lesiones por defectos de protocolo, ya sea por no estar incluidas en el campo de exploración, o por la utilización de un nivel de ventana inadecuado. 4. En 11 pacientes (11/34: 32,35%) las lesiones no fueron vistas pero se detectaron retrospectivamente considerando los hallazgos PET-TC (Fig 7). Se trataría de una discrepancia dependiente del observador. 5. En 5 casos (5/34: 14,70%) las técnicas morfológicas (TC y RM) no pudieron diferenciar entre fibrosis/cambios post-rt y recidiva tumoral (Figs 8 y 9). Teniendo en cuenta la superioridad intrínseca de la técnica PET, que detecta la aparición de los cambios metabólicos que ocurren en los tumores y que preceden en el tiempo a los cambios morfológicos, no podemos mejorar las discrepancias debidas a las causas 1 y 2, que suman un 47,05% de las mismas. La PET-TC es capaz de detectar viabilidad tumoral en el seno de cambios morfológicos confirmando o descartando la presencia de células con metabolismo glicolítico aumentado. Así, puede discriminar entre tumor viable y cambios post tratamiento (fibrosis/ radionecrosis) (causa 5). Tampoco podemos mejorar las discrepancias debidas a esta causa (14,7%). La técnica PET permite evaluar el cuerpo completo en una misma exploración, detectando lesiones adicionales o insospechadas que quedan fuera del campo de visión de las técnicas morfológicas, por ejemplo, cuando no se incluye región cervical o pélvica en el estudio de extensión de una masa pulmonar. Una lesión ósea puede pasar desapercibida por TC si no se utiliza la ventana adecuada, mientras que los hallazgos PET no dependen de este factor. No obstante, podríamos mejorar la rentabilidad de TC y RM cambiando ciertos protocolos de adquisición e interpretación de las imágenes (causas 3 y 4 que suman un 38,23% de las discrepancias). En resumen, cerca de un 40% de las discrepancias son debidas a causas susceptibles de solventarse y así aumentar la rentabilidad diagnóstica de las técnicas morfológicas. No podemos solucionar algo más de un 60% de discrepancias que dependen de las diferencias intrínsecas entre las técnicas, con superioridad de la técnica PET. Images for this section: Página 7 de 14
Fig. 3: Fig. 3- Ejemplo de lesiones invisibles por TC/RM. Paciente con adenopatías latero cervicales metastásicas de 1º desconocido (a-b). TC sin cambios morfológicos (c). Neoplasia de cavum detectada sólo per PET (d). e: imagen de fusión PET-TC. Página 8 de 14
Fig. 4: Fig. 4- Ejemplo de lesiones invisibles por TC/RM. Paciente con neoplasia de pulmón candidato a RT radical (estadío IIIA por TC). a- El PET demuestra diseminación ósea metastásica en cuello y diáfisis femoral izquierda y en escápula derecha (flechas) por lo que hay un cambio a estadío IV, y un cambio de estrategia terapéutica de intención curativa a paliativa. b-d Imágenes axiales a nivel de los cuellos femorales: el TC no es capaz de detectar la lesión ósea hipermetabòlica en el cuello femoral izquierdo que se ve en el PET (b), ni siquiera con ventana de hueso (c). d: imagen de fusión PET-TC. Página 9 de 14
Fig. 5: Fig. 5- Ejemplo de lesión visible pero informada como benigna en un paciente operado de cáncer de colon y elevación de marcadores tumorales. El TC detecta una lesión hepática que presenta baja atenuación en las imágenes sin contraste (a: redondel) y no realza en ninguna de las fases tras inyección de contraste i.v. (b: fase Página 10 de 14
arterial, c: fase portal, d: fase de equilibrio). e- El PET demuestra que se trata de una lesión hipermetabólica y la anatomía patológica confirma el diagnóstico de metástasis. f: Imagen de fusión PET-TC. Fig. 6: Fig. 6- Ejemplo de lesión visible pero no informada como patológica por su pequeña medida en un paciente en estudio de extensión por adenocarcinoma de pulmón. TC negativo por adenopatías aumentadas de tamaño. a: imagen volumétrica de PET donde se ve un ganglio hipermetabólico en fosa supraclavicular izquierda (flecha). b: imagen axial de PET, y c: imagen de fusión PET-TC, a nivel de fosa supraclavicular. d: en la imagen de TC al mismo nivel se identifica un ganglio de 5mm que no fue informado como patológico por su pequeño tamaño. Página 11 de 14
Fig. 7: Fig. 7- Ejemplo de discrepancia dependiente del observador. Paciente con antecedentes de mastectomía izquierda por neoplasia. El TC realizado por elevación de marcadores tumorales fue informado como negativo. Las imágenes volumétrica y axial de PET (a i b) demuestran hipermetabolismo en un ganglio axilar derecho que fue confirmado como metastásico por anatomía patológica. Revisado el TC retrospectivamente (d), se identifica fácilmente un ganglio aumentado de tamaño en axila derecha. c: imagen de fusión PET-TC. Página 12 de 14
Fig. 8: Fig. 8- Ejemplo de cambios morfológicos indiferenciables de lesión tumoral. a: adenopatía precarinal de tamaño significativo en el TC realizado para estudio de extensión de cáncer de pulmón. El paciente fue estadificado de IIIA. b: el PET descarta actividad metabólica de la lesión y la anatomía patológica confirma su naturaleza reactiva. El paciente pasó a ser estadio I y pudo ser operado. c: imagen de fusión PET- TC. Fig. 9: Fig. 9- Ejemplo de cambios morfológicos (post quirúrgicos) indiferenciables de recidiva tumoral. Control de paciente intervenido de cáncer colo-rectal. En el TC (a) se identifica una masa presacra (flecha) que plantea diagnóstico diferencial entre cambios postquirúrgicos o recidiva tumoral. El PET (b: imagen volumétrica sagital y c: imagen axial) demuestra que no hay hipermetabolismo en la región presacra (flechas) por lo que se informa de cambios postquirúrgicos. d: imagen de fusión PET-TC. Página 13 de 14
Conclusiones La PET-TC FDG es superior a las técnicas morfológicas de imagen (TC y RM) debido a que los cambios metabólicos preceden en el tiempo a los cambios morfológicos. Además la PET-TC es capaz de diagnosticar tumor viable en el seno de cambios morfológicos debidos a fibrosis o radiación. Sin embargo, nuestro estudio pone de manifiesto que los resultados de TC y RM podrían mejorar cambiando ciertos protocolos y la metodología de análisis de las imágenes. Página 14 de 14